[Будь-здоров! 2] Асцит скопление жидкости в брюшной полости.
[Будь-здоров! 2] Асцит скопление жидкости в брюшной полости.
приветствует Вас!
Асцит
Асцит -- скопление жидкости в брюшной полости. Возникает чаще всего
вследствие портальной гипертензии при циррозе печени, застойной
сердечной недостаточности, тромбозе ветвей воротной вены или сдавлении
ее ствола; реже вследствие поражения брюшины (раковое, туберкулезное
обсеменение и др.), грудного лимфатического протока, а также как
проявление общего отечного синдрома при болезнях почек, алиментарной
дистрофии.
У новорожденных асцит может быть проявлением гемолитической болезни
плода и новорожденного или скрытой кровопотери плода. У детей первых 3-х
лет жизни асцит чаще всего связан с болезнями печени, но он может быть
также следствием хронических расстройств питания, экссудативной
энтеропатии, проявлением врожденного нефротического синдрома.
Возникновению и нарастанию асцита способствуют нарушения регуляции
водно-солевого обмена.
Накопление жидкости в брюшной полости (иногда более 20 л) ведет к
повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную
полость. В результате значительно ограничиваются дыхательные движения
легких (вплоть до развития дыхательной недостаточности), нарушается
деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах
брюшной полости, функции которых также нарушаются. Концентрация белка в
серозной асцитической жидкости относительно невелика, но общие его
потери при массивном асците могут быть значительными, особенно при
частых повторных удалениях жидкости путем пункции брюшной полости (при
этом потеря белка сочетается с потерей солей), что приводит к развитию
белковой недостаточности.
Клинически асцит можно обнаружить при наличии в брюшной полости не менее
1 л жидкости. Во время осмотра обнаруживается увеличение живота, который
при вертикальном положении больного выглядит отвисшим, нередко
отмечается выпячивание пупка; у больного, находящегося в горизонтальном
положении, живот распластан, боковые его отделы выбухают (так называемый
лягушачий живот).
При выраженной портальной гипертензии на коже живота видна расширенная
венозная сеть вследствие развития анастомозов между системами воротной и
полых вен. Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали
располагаются вокруг пупка и отходят от него в виде лучей, образуя
характерную фигуру (<<голова Медузы>>). При перкуссии живота
обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой его частью, граница
тупости перемещается при изменении положения тела. Ладонью, приложенной
к боковой стенке живота с одной стороны, можно ощутить толчки,
вызываемые постукиванием пальцами другой руки по стенке противоположной
стороны живота (симптом флюктуации). Перкуторно и рентгенологически
определяются высокое стояние диафрагмы и ограничение ее дыхательной
подвижности. При асците у больных с застойной сердечной недостаточностью
нередко выявляется жидкость в плевральной полости -- гидроторакс.
При наличии асцита важной диагностической задачей становится определение
основного заболевания (если оно не было распознано ранее), чему помогает
анализ сопутствующих асциту признаков. При выраженной портальной
гипертензии у больных циррозом печени асцит нередко сочетается с
кровотечениями из варикозных вен пищевода и обычно сопровождается
развитием коллатералей под кожей живота. При сердечной недостаточности
кроме асцита наблюдаются отеки на голенях и стопах, акроцианоз, а при
почечной недостаточности -- распространенный отек кожи и подкожной
клетчатки. Большое значение имеет диагностическая пункция брюшной
полости с лабораторным исследованием асцитической жидкости.
У больных циррозом печени и застойной сердечной недостаточностью
асцитическая жидкость обычно прозрачная, ее удельный вес не более 1,015,
концентрация белка не выше 2,5%; жидкость содержит главным образом
клетки эндотелия, однако раздражение брюшины в результате повторных
пункций способствует появлению лейкоцитов. При раковом поражении брюшины
в асцитической жидкости могут быть обнаружены опухолевые клетки. При
туберкулезном поражении брюшины развивается так называемый
асцит-перитонит, при котором асцитическая жидкость может иметь
геморрагический характер, обычно содержит лимфоциты, в ней могут быть
обнаружены микобактерии туберкулеза. У детей первых трех лет жизни асцит
нередко приходится дифференцировать с псевдоасцитом (атония кишечника с
его вздутием), наблюдаемым при глютеновой болезни, муковисцидозе.
Лечение асцита
Лечение направлено на основное заболевание. Для уменьшения асцита
применяют мочегонные средства, антагонисты альдостерона, проводят
мероприятия по коррекции нарушений водно-солевого обмена и уменьшению
портальной гипертензии. В случае неэффективности медикаментозной терапии
жидкость может быть удалена путем пункции брюшной полости --
лапароцентеза (парацентез абдоминальный), который проводят после
предварительного опорожнения мочевого пузыря в сидячем положении
больного (тяжелобольных укладывают на бок) с соблюдением правил асептики
и антисептики, что лучше всего достигается при проведении лапароцентеза
в стационаре.
Прокол троакаром после местной анестезии проводят по средней линии
живота между лобком и пупком либо по линии, соединяющей пупок с гребнем
подвздошной кости. Жидкость нужно выпускать медленно (из-за опасности
коллапса) и обычно не более 5--6 л за одну пункцию. Повторные пункции
могут привести к воспалению брюшины и сращению кишок или сальника с
передней стенкой живота, что создает угрозу тяжелых осложнений при
последующих пункциях.
Хирургическое лечение асцита применяют, в основном, при значительной
портальной гипертензии с целью ее уменьшения (наложение различных
портокавальных органоанастомозов) и создания условий всасывания
асцитической жидкости прилежащими тканями. Одна из эффективных
хирургических операций -- оментогепатофренопексия -- заключается в
подшивании сальника к предварительно скарифицированным участкам
поверхности печени и диафрагмы.
Прогноз основного заболевания при асците ухудшается. Он особенно
неблагоприятен при быстром нарастании асцита после повторных пункций.
