[Будь-здоров! 2] Асцит - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.
[Будь-здоров! 2] Асцит - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.
приветствует Вас!
Асцит - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.
Краткое описание
Асцит -- скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом
состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит
наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца,
нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом
синдроме и злокачественных новообразованиях.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
* R18 Асцит
Причины
Этиология и патогенез * Повышение гидростатического давления ** Цирроз
печени ** Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда-Киари) ** Обструкция
нижней полой вены ** Констриктивный перикардит ** Застойная сердечная
недостаточность ** Пороки сердца (стеноз или недостаточность
трёхстворчатого клапана) * Снижение коллоидно - осмотического давления
(содержание альбуминов <20 г/л) ** Терминальная стадия заболевания
печени со снижением белоксинтетической функции ** Нефротический синдром
с потерей белка ** Нарушения питания ** Энтеропатии с потерей белка **
Белковое голодания * Повышение проницаемости капилляров брюшины **
Туберкулёзный перитонит ** Бактериальный перитонит ** Злокачественные
заболевания брюшины ** Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки,
поджелудочной железы и т.п.) ** Непроходимость лимфатических путей
(лейкоз, лимфома) * Истечение жидкости в брюшную полость ** Хилёзный
асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы
или травмы) ** Мочевой асцит * Прочие причины ** Микседема ** Синдром
Мейга ** Хронический гемодиализ.
Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости * Транссудат (при застойной
сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени,
нефротическом синдроме, гипоальбуминемии) ** Показатели, характерные для
транссудата: *** Белок <2,5 г% * Относительная плотность 1,005-1,015 ***
Соотношение альбумины/глобулины: 2,5-4,0 *** Лейкоциты до 15 в поле
зрения *** Проба Ривальта отрицательна * Экссудат (при опухоли,
туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме
Бадда-Киари) ** Показатели, характерные для экссудата: *** Белок >2,5 г%
*** Относительная плотность >1,015 *** Соотношение альбумины/глобулины:
0,5-2,0 *** Лейкоциты свыше 15 в поле зрения *** Проба Ривальта
положительна.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина * Дискомфорт или боли в животе * Увеличение объёма
живота * Увеличение массы тела * Анорексия, тошнота, изжога * Быстрое
удовлетворение чувства голода во время еды * Увеличение массы тела *
Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные
анастомозы) * Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота,
перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической
жидкости не менее 2 л) * Отёк полового члена, мошонки, нижних
конечностей * Образование пупочной, паховой, бедренной грыж * При
напряжённом асците -- положительный симптом флюктуации * Одышка, иногда
ортопноэ * Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов
в лёгких * Набухание шейных вен.
Диагностика
Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом
флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами.
При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с
последующим анализом асцитической жидкости * Диагностический признак
экссудативного асцита -- увеличение содержания общего белка в сыворотке
более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме.
Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в
асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность
злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии
портальной гипертензии * При панкреатическом асците повышено содержание
амилазы в экссудате * При хилёзном асците повышена концентрация жира (в
виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или
лимфоме * Злокачественные опухоли выявляют цитологическими
исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита
характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% *
Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл,
предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет
заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее
вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции * Число эритроцитов,
превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно
обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой.
Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени
могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость * Наличие
бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием
экссудата * рН асцитической жидкости <7 предполагает наличие
бактериальной инфекции.
Лабораторные исследования * Асцитическая жидкость ** Показатели,
определяемые в обязательном порядке: *** Общее количество клеток ***
Количество нейтрофилов *** Общий белок *** Посев для культивирования (не
менее 10 мл) ** Показатели, облегчающие диагностику: *** Содержание ЛДГ
*** Содержание амилазы *** Культивирование кислотоустойчивой и грибковой
флоры *** Цитология *** Содержание триглицеридов ** Дополнительные
исследования асцитической жидкости *** Гельминты, гранулы талька ***
Наличие мочи, крови *** Эмбриональные онкологические Аг >10 нг/мл (10
мкг/л) * Кровь -- креатинин (<1,4 мг%), электролиты * Моча ** содержание
натрия в одной пробе: *** <10 мЭкв/л (диуретики неэффективны) *** 10-70
мЭкв/л (назначают диуретики) *** >70 мЭкв/л (диуретики не показаны).
Специальные исследования * Лапароскопия * УЗИ или КТ * Диагностический
парацентез.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита.
Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением
количества жидкости до 1 л/сут * Все блюда готовят без соли * Исключают
** Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные,
торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.) ** Соленья, маринады, консервы,
ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое ** Конфеты,
пастилу, молочный шоколад ** Все крупы, кроме манной и рисовой *
Разрешают ** Бессолевые хлеб и масло ** Говядину, мясо кролика, курицы,
рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут ** Сметану, молоко (1 стакан/сут) **
Овощи и фрукты свежие или в виде компота.
Лекарственная терапия
* При суточной экскреции натрия 5-25 ммоль назначают калийсберегающие
диуретики: спиронолактон 100-200 мг/сут * Через 4 дня лечения необходимо
рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.
* При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие
и петлевые диуретики -- фуросемид 40-160 мг/сут через день в сочетании с
хлоридом калия -- 50 ммоль калия в сутки.
* Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является
безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут) * После
исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800-900 мл
(оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).
* При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному
парацентезу ** Напряжённый асцит ** Асцит с отёками * Противопоказания к
лечебному парацентезу ** Цирроз печени группы С по Чайлду ** Билирубин
крови выше 170 мкмоль/л ** Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% **
Количество тромбоцитов менее 40'109/л ** Креатинин крови выше 3 мг% **
Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.
* Лечебный парацентез ** Объём удаляемой жидкости 5-10 л ** Одновременно
с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин -- по 6 г
на 1 л удаляемой жидкости.
Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению,
возможно брюшно - яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок
риск инфицирования и ДВС.
Осложнения и их лечение * Спонтанный бактериальный перитонит **
Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом ** У 70% больных
появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации,
резкое ухудшение состояния ** Концентрация белка в асцитической жидкости
обычно менее 1 г% ** Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из
кишечной группы ** Немедленное назначение антибактериальной терапии
необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл
** Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения,
пероральных фторхинолонов * Развитие гепаторенального синдрома (см.
Синдром гепаторенальный).
Профилактика * Не форсировать терапию диуретиками!
Течение и прогноз * Прогноз зависит от причины асцита * При циррозе
печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость -- 40%) * Наличие
печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз *
Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%,
развившемся гепаторенальном синдроме -- 95%.
МКБ-10 * R18 Асцит
Лекарственные средства и Медицинские препараты применяемы для лечения
и/или профилактики "Асцит".
