[Будь-здоров! 2] Панкреатит, диагностика и лечение. О лечении
[Будь-здоров! 2] Панкреатит, диагностика и лечение. О лечении
приветствует Вас!
Хронический панкреатит является социально значимым заболеванием,
поражающим людей активного возраста (средний возраст составляет 37-39
лет). Он нарушает трудовую и социальную жизнедеятельность, требует
пожизненного лечения.
В последние годы наблюдается рост заболеваемости хроническим
панкреатитом (ХП). Его частота увеличивается вместе с ростом потребления
алкоголя в цивилизованном мире. Диагностика и лечение ХП является важной
медицинской и социальной проблемой.
Панкреатит, диагностика и лечение
панкреатит диагноз лечение
Определение и классификация
ХП определяется как прогрессирующий необратимый фиброз поджелудочной
железы (ПЖ) в сочетании с разрушением и потерей экзокринной и
эндокринной ткани и развитием функциональной недостаточности ПЖ.
Классифицируется по гистоморфологическим критериям. Существуют две
основные формы:
* Хронический кальцификационный панкреатит. У 80-90% пациентов с ХП есть
эта форма. В основном он наблюдается у пациентов с хроническим
алкоголизмом и считается первичным паренхиматозным заболеванием ПЖ. В
его эволюционном течении наблюдаются две фазы: переходный период и
кальцификация.
* Хронический обструктивный панкреатит. Он развивается в результате
обструкции -- неполного или полного стеноза канала ПЖ, чаще всего в
папиллярной области. Характеризуется равномерной дилатацией системы
каналов, перианальным и межзубным фиброзом, который развивается до
панкреатической функциональной недостаточности. Как правило,
кальцификации в ПЖ не развиваются.
Диагноз
Диагностика ХП состоит из нижеследующих аспектов.
2.1. Анамнестическое данные:
-- болевые симптомы (80% пациентов): рецидивирующий болевой синдром и
постоянные боли;
-- часто бывают проявления мальабсорбции и / или сахарного диабета.
2.2. Физикальное обследование:
-- снижение веса;
-- признаки хронической этиологии;
-- пальпируемая болезненность в эпигастрии, где прощупывается опухоль
(киста);
-- иногда желтуха, гепато-спленомегалия.
2.3. Функциональные тесты на экзокринную секрецию ПЖ:
Прямые тесты: секретин и холецистокинин -- тест секретина (CCS-S). Самый
информативный тест, чтобы доказать экзокринную недостаточность ПЖ.
Применяется в негативной и / или неинформативной эхографии и ERPP.
Косвенные тесты: фекальные тесты (90% потери экзокринной паренхимы):
химический анализ жирового стула; определение химотрипсина.
2.4. Функциональное исследование эндокринной секреции ПЖ:
-- уровень сахара в крови; ПТТГ; гормональный статус (инсулин, С-пептид,
глюкагон).
2.5. Другие биохимические показатели:
-- сывороточная альфа-амилаза -- усиливается при обострении;
-- AF, GTT, непрямой билирубин: повышение является показателем
внепеченочного холестаза из-за воспаления и / или фиброза ПЖ.
2.6. Другие методы:
-- Эхография брюшной полости;
-- Рентгенография брюшной полости;
-- КТ с контрастированием;
-- МРТ;
-- ИМФА;
-- Эндоскопическая эхография.
Диагностика ХП является сложной и обычно требует использования сразу
нескольких методик. Наличие проявлений функциональной недостаточности ПЖ
-- выраженная стеаторея и нарушение толерантности к глюкозе в сочетании с
явной кальцификацией, выявленной благодаря методам визуализации.
2.7. Основные принципы диагностики заболеваний:
-- диагностика ХП и исключение диагноза рака ПЖ;
-- выяснение этиологии (алкоголь, гиперпаратиреоз, гиперлипидемия,
вирусная, идиопатическая);
-- диагностика осложнений -- абсцесс ПЖ; асцит ПЖ; плевральный выпот;
стриктура ПЖ, дистальный сегмент холедоха; рак ПЖ;
-- диагностика желудочно-кишечных кровотечений из-за язвенной болезни,
варикозного расширения вен, тромбоза вен, желудочно-кишечных
кровотечений из-за разрыва псевдокисты ПЖ в ДПК.
-- определение степени функционального нарушения для уточнения лечения.
2.8. Алгоритм диагностики ХП в зависимости от ведущего клинического
симптома.
При клиническом подозрении на ХП:
-- вначале проводится эхография и сканирование брюшной полости; когда
кальцификации доказаны, диагноз подтверждается. Нормальные или
неубедительные результаты УЗИ не исключают наличия ХП.
-- КТ, функциональные тесты, МРТ, КТ, эндоэхография.
Кстати, при лечении болезней органов пищеварения можно оказать
самостоятельную помощь самому себе. Это не значит, что нужно отказаться
от основного лечения.
О лечении
Основные принципы лечения ХП:
* этиопатогенетическое лечение;
* симптоматическое лечение;
* лечение осложнений.
3.1. Этиопатогенетическое лечение направлено на устранение
этиологического фактора с целью нарушения сложной патогенетической цепи
фиброза ПЖ. Важно полностью прекратить употребление алкоголя, продолжать
лечение гиперпаратиреоза, гиперлипидемии, стенотических изменений вдоль
канала ПЖ и т. д. Устранение этиологического фактора замедляет фиброзный
процесс и обеспечивает условия для восстановления жизненной силы,
сохраняемой фиброзной паренхимой.
Симптоматическое лечение направлено на адекватный контроль основных
клинических синдромов, соответственно, болевого синдрома, экзокринной и
эндокринной недостаточности ПЖ и возникающих осложнений.
3.2.1. Лечение болевого синдрома.
Болевой синдром является распространенным спутником фиброза ПЖ. Лечение
болевого синдрома проводится после уточнения морфологического субстрата
в ПД. Рекомендуется выполнять УЗИ, КТ и в конечном итоге МРТ. При
отсутствии локально значимых осложнений пациенты направляются на
консервативное лечение.
Терапевтическая стратегия устранения болевого синдрома:
-- устранение этиологического фактора - уход от приема алкоголя;
-- ингибирование секреции ПЖ;
-- применение ферментных препаратов -- с высоким содержанием трипсина;
-- ингибирующие гормоны -- соматостатин, сандостатин;
-- диетический режим;
-- прием анальгетиков;
-- прием растительных агентов;
-- опиоидные препараты;
-- эндоскопическое лечение: сфинктеротомия, протезирование, ликвидация
опухолей и
другие.
-- хирургическое лечение.
В случае неудачи медикаментозной терапии и по соответствующим показаниям
пациент направляется на эндоскопическое лечение: сфинктротомия, протез
ПЖ, удаление конкреции, литотрипсия с последующей экстракцией и т. д.
Хирургическое лечение применяется у всех пациентов с выраженным болевым
синдромом и подтвержденными прогрессирующими морфофункциональными
изменениями в ПЖ (увеличенный размер головы с компрессией на соседних
органах и структурах, холедохозный стеноз, дуоденальный стеноз, крупные
кисты с компрессионным синдромом, вторичная инфекция и т. д.).
Хирургическая техника определяется характеристикой морфологического
субстрата. Используются дренажные операции или резекция ПЖ.
3.2.2. Лечение экзокринной недостаточности ПЖ.
Клинически обостренная экзокринная недостаточность ПЖ является надежным
показателем прогрессирующих морфологических изменений в ПЖ, стадией, при
которой 90-95% секреторной паренхимы заменяется фиброзной, функционально
инертной тканью.
Лечение экзокринной недостаточности ПЖ направлено на адекватную
коррекцию дефицита панкреатических ферментов и соответствующих
клинических проявлений. При ХП ухудшение потребления пищи и белка
компенсируется ферментативной секрецией слюнных желез, желудка и тонкой
кишки. Практически основной проблемой лечения остается адекватная
коррекция дефицита липазы ПЖ и ее клинических проявлений. Заместительная
терапия включает:
-- режим диеты;
-- препараты ферментов ПЖ -- с высоким содержанием липазы;
-- витамины жирорастворимые (витамин А -- от 25 000 до 50000 Е в день 3
раза в неделю, D3 -- от 500 до 5000 Е / день или 100 000 Е в месяц,
витамин Е -- 100-400 мг / ежемесячно в / м или 10-20 мг / сут, витамин
К-10 мг в месяц в / м). Заместительная кальциевая терапия -- 1000-1500 мг
/ сут; кальцитонин (миакальцин) -- от 50 до 100 ед. ежедневно.
-- ингибиторы желудочной секреции: антагонисты Н2-рецепторов; диетический
режим и ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Употребление алкоголя запрещено. До недавнего времени применялись диеты
с низким содержанием жиров. В настоящее время рекомендуется принимать
оптимальное количество жира до 100 г / сутки и белков более 120 г при
приеме ферментных препаратов с высоким содержанием липазы. При
отсутствии эффекта жир ограничен до 50-70 г / день, и могут быть
включены триглицериды (портаген 50-100 г / день). При тяжелых
заболеваниях -- парентеральное или энтеральное питание.
Ферментные препараты обязательны для стеатотерапии более 12 г в течение
24 часов, в случае снижения веса, диарейного синдрома и выраженных
диспепсических жалоб.
Обычные ферментные препараты содержат панкреатин свиньи. Они находятся в
форме таблеток, гранул, капсул, не имеющих кислотостойкого покрытия
(котазим, нутризим). При нормальной желудочной секреции до 90%
содержания их ферментов
инактивируется в кислой среде желудка. Для достижения
лечебного эффекта требуется большое количество этих препаратов -- 30
таблеток или более в день, обязательно в сочетании с кислотопонижающими
лекарственными средствами (щелочь, блокаторы H2, ИПП). Комбинированные
схемы лечения являются дорогостоящими и отягощающими для пациента.
По этим причинам обычные ферментные препараты рекомендуются пациентам с
установленным желудочным гипоацидитом.
Ферментные препараты с кислотостойким энтеросолюбильным покрытием.
Новое поколение ферментных препаратов с высоким содержанием липазы
хорошо смешиваются с пищей, а ферменты попадают в ДПК и тонкую кишку.
Дозировка. Для 5-дневного режима питания рекомендуется принимать от
20000 до 40000 МЕ липазы во время трех основных приемов пищи (утром,
днем и вечером) и от 5000 до 10000 МЕ во время перекусов. Дозировка
препаратов строго индивидуальная, но не менее 100 000 МЕ липазы в день.
Цель состоит в том, чтобы отрегулировать стеаторею до приемлемых
пределов (менее 12 г в течение 24 часов), когда клинические симптомы
значительно контролируются.
Результаты лечения оцениваются комплексно: улучшение клинических
симптомов, увеличение веса, адекватный объем стула и 24-часовая экскреция.
При ХП со стеатореей более 12 г / сутки заместительная терапия
ферментными препаратами (Kreon, Panzytrat) является обязательной в дозе
от 25000 до 40000 МЕ липазы для каждого основного приема пищи. В течение
этого периода прием пищевых жиров не ограничен. Только людям с
патологией желудка можно использовать обычные ферментные препараты в
дозе от 30000 до 60000 МЕ липазы за один прием пищи.
Лечение продолжается всю жизнь.
По данной теме: воспаление поджелудочной железы.
При отсутствии эффекта:
-- первый шаг: увеличение дозы препарата в два раза, но не более чем от
200 000 до 250 000 МЕ липазы в общей сложности за один день. Если
лечебный эффект не достигается
-- исключают другую причину развития стеатореи -- кишечный бактериальный
рост, другой кишечный синдром и т.д.;
-- допускается наличие дуоденального гиперацидита, при котором
высвобождение ферментов происходит в тонкой кишке, опадают соли желчных
кислот, что нарушает процесс липолиза. Антисекреторные агенты
(антагонисты Н2-рецепторов и ИПП) исправляют этот дефект. Следовательно,
при отсутствии эффекта одних только высокодозированных ферментных
препаратов добавляют антисекреторные агенты. Их вводят за 30 минут до
еды для подавления желудочно-кишечной секреции.
3.2.3. Лечение эндокринной недостаточности ПЖ.
Диабет при ХП характеризуется пониженной секрецией инсулина и глюкагона.
Диетическое питание и инсулин рекомендуются для лечения. Первоначально
могут вводиться пероральные противодиабетические средства, такие как
сульфонилмочевины. Когда используется инсулинотерапия, существует риск
возникновения эпизодов гипогликемии (дефицит глюкагона). Препараты
инсулина вводят частями в 2-3 приема в день. Ввиду риска развития
гипогликемии уровень глюкозы в крови поддерживается выше нормы --
соответственно от 120 до 150 мг.
А далее -- как лечить холецистит, к которому часто приводит панкреатит.
https://sferadoma.ru/lechbnaya/kak-lechit-holetsistit
осторожно
ВНИМАНИЕ:
Рецепты народной медицины чаще всего применяются в комплексе с обычным
лечением или как дополнение к традиционному лечению. Любой рецепт хорош
после консультации со специалистом.
Не занимайтесь самолечением!
