ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Friday, November 29, 2013
Здравствуйте, science.
Good morning, afternoon, evening, science.

http://www.evrika.ru/show/6982

Апологетам доказательной медицины посвящается....

Кого не спросишь нынче из коллег - все страстные приверженцы ее Величества Доказательной
Медицины. А если есть Доказательная медицина, то, согласно словарю антонимов,
где-то должна пылиться и медицина бездоказательная, ОПРОВЕРЖИТЕЛЬНАЯ.

Медицина неэффективных лекарств, непроверенных методов лечения, ненужных операций
и бессмысленной физиотерапии. Медицина, которой ежечасно занимаются 80% медиков
страны. Только вот в интернетах они не сидят и о своих заблуждениях даже не догадываются.

Клинические алгоритмы можно использовать для постановки обычных диагнозов и лечения,
например, чтобы отчить острый вирусный фарингит от его бактериальной разновидности.
Однако эти алгоритмы никуда не годятся, когда доктору требуется размышлять вне
границ этих квадратиков на схемах, когда симптомы неопределенны или противоречат
друг другу, сбивая с толку диагноста, или же когда результаты тестов неточны.
В таких случаях, когда от врача в первую очередь требуется проницательность,
готовые алгоритмы не дают терапевту возможности думать независимо и творчески.
Вместо того, чтобы стимулировать самостоятельное мышление врача, они сдерживают
его. Подобным образом принято основывать все решения, связанные с лечением, только
на статистически подтвержденных данных. Так называемая медицина, основанная на
доказательствах, быстро становится непререкаемым законом во многих больницах.
Лечение "не по схеме" запрещается до тех пор, пока в ходе клинических обследований
не выявляются некие нестандартные данные. Разумеется, при выборе лечения врач
должен учитывать результаты исследований. Однако свойственная нашему времени
непоколебимая уверенность в "медицине, основанной на доказательствах", чревата
тем, что врачи сплошь и рядом принимают решения о выборе лечения механически,
исключительно в соответствии с цифрами. Статистика не может описать реального
живого человека; она воплощает некую среднюю величину, но не отдельного индивидуума.
Цифры могут лишь дополнить личный опыт терапевта по применению лекарства или
процедуры, а также понимание того, отвечает ли терапия, "лучшая" по результатам
клинических обследований, потребностям и характеристикам конкретного пациента.
Джером Групмэн, "Как думают доктора".

Начнем с классного "альтернативно-исторического" гротеска, опубликованного на
rusmedserv: 1857 год. С-Петербург. Доктор Максимович - отец русской доказательной
медицины проводит первое в истории двойное слепое плацебо контролируемое исследование,
которое публикуется в Ученых Записках Императорской Академии Медицинских Наук
и представлено на международном конгрессе врачей и хирургов в Зальцбурге. Суть
исследования - выявить, наконец, какой же из методов лечения малокровия является
наиболее эффективным. На тот момент в медицинском мире существовало несколько
подходов к лечению анемии (будем называть вещи своими именами). Эмпирически было
замечено, что использование сульфата железа приводило к исчезновению симптомов
анемии у большого количества пациентов. Тем не менее, доктор Шварц описал опыт
своего применения сульфата железа у пациентов с паразитарными заболеваниями и
анемией, а также у представителей общества вегетарианцев, и доказал, что сульфат
железа не улучшает симптомы, а наоборот, приводит к ухудшению и вызывает "катар
желудка". Напротив, паштет из свиной печени приводил к значительному улучшению
у большинства его больных. Для разрешения этой клинической проблемы и было построено
это первое и самое большое в истории клиническое исследование. В качестве пациентов
выступали крепостные крестьяне Оренбургской губернии. Для включения в исследование
достаточно было показать, что количество гемоглобина в крови испытуемого было
меньше 10 мг/дл (конвертировано со старорусских единиц автором). Пациентов лечили
сульфатом железа (5000), свиной печенью (5000), свежими листьями салата (5000).
Было отмечено, что гемоглобин и клинические симптомы улучшились в группе сульфата
железа у 80% пациентов, в группе печени у 10, а в группе салата только у 5%.
Был сделан вывод, что малокровие следует лечить сульфатом железа. Все другие
методики были объявлены шарлатанством и запрещены к применению на территории
Российской Империи вплоть до 1960 года, когда, наконец, в подпольной лаборатории
не были открыты различные виды анемии, и доказано, почему некоторые пациенты
не отвечали на лечение сульфатом железа (тем не менее некоторые врачи в тайне
советовали своим пациентам есть больше печени и свежих листьев салата).

Надеюсь, помнят все. Хотя... Чаще приходится сталкиваться с тем, что доктор не
прочитал ни одной книги по ДМ, но определенно "имеет представление". На деле
это означает ознакомление с несколькими статьями на любом из врачебных сайтов
(в лучшем случае) и мельком услышанное на очередных курсах повышения квалификации.
Реальность такова, что при назначении лечения, врачи часто руководствуются неавторитетными
источниками: литературой тридцатилетней давности, потерявшей свою актуальность,
информацией фармпредставителей, основная задача которых состоит в продвижении
определенного препарата любыми способами, опытом старших коллег и ... СТАНДАРТАМИ.
Ведь именно в Стандартах сейчас махровым цветом процветают препараты с недоказанной,
по мнению апологетов ДМ, эффективностью*. Но есть еще 3 "кита", 3 основных источника,
основные части марксизма, незыблемые в веках:

1. Самый главный - личный опыт доктора. А мой личный опыт говорит мне, что всем
пациентам при энцефалопатиях любого генеза льют рекой кавинтон, актовегин, пирацетам,
мексидол, цитофлавин и т.д., причем, как сказал один замечательный доктор, "попробуй
еще скажи, что это неэффективно и не назначь - а вдруг помрет? Придется долго
доказывать, почему ты не назначил рекомендованную нашим НИИ неврологии терапию.
Тут же встает вопрос - почему им выгодно рекомендовать неэффективные препараты?
Ответ где-то на поверхности". Личный опыт говорит, что вреда от назначаемых плацебообразных
не будет. Пациент проходит символичные стадии "приготовиться к капельнице", "поработаем
кулачком", ""не больно, не щипет?", "позовете, когда закончится" и "ваточку -
в процедурный кабинет, пожалуйста". Пациент переполняется ЧСВ и значимостью процесса
лечения. А это очень полезно для выработки общей тактики "горизонтального взаимодействия"
с пациентом. Особенно, если в стационаре ничего более эффективного-то и нет.

2. Самый важный - личный опыт пациента. Двоюрдному дяде свекрови моей соседки
это помогло. ДМ может идти за харрасментом в другое место. 30 лет назад нашей
бабушке при инсульте "достали" церебролизин по 1 мл 10 ампул, и ей сразу полегчало
- она встала и пошла. Доктор, что вы сможете противопоставить чудесному исцелению
бабушки? Двойное слепое плацебо-контролируемое? Короче, кто попробовал водкой
что-нибудь поайболитить - тому гайдлайны по эффективности алкоголизации при данной
нозологии не нужны. Если кто помнит, Лайнус Полинг тоже начал с того, что "полечил
простуду" по рекомендации своего врача, Ирвинга Стоуна, аскорбинкой...Научный
мир отплевывается до сих пор, а народ продолжает скупать "витаминки". Но мы же
не о мнении народа речь ведем, правда? Просто времени у врача объяснять каждому
про недоказанную терапевтическую эффективность нет. Короче, попробуйте, больной,
может оно поможет именно вам... . Не так уж и часто из наших палат вывозят вперед
ногами, чтобы люди заподозрили, что их лечат чем-то не тем.... Пусть их...

3. Самый верный - мнение провизора аптеки. И я сейчас не о том, что именно провизор
решает, лекарство какой фирмы вы предпочитаете в это время суток. Я о том, что
пациент всегда имеет "второе мнение" не в виде "одна соседка сказала", а профессионально
высказанное лицом в белом халате, кровно заинтересованном в процентах с продаж.
Итог? Общая доля лидеров рейтинга торговых наименований увеличилась до 7,8%.
Это ЭССЕНЦИАЛЕ Н, ЛИНЕКС, КАГОЦЕЛ, АРБИДОЛ, АМИКСИН, ДЕТРАЛЕКС, ВИАГРА, СИАЛИС,
АКТОВЕГИН, ГЕПТРАЛ (информация с профессионального сайта рынка лекарств). Ничего
на слух не напоминает? Ах, да, рекламную заставку в телевизоре. Надеюсь, слоган
к каждому наименованию помнят все доктора? Пациенты помнят хорошо.. А назначение
какой-то неведомой зверюшки может серьезно напугать их. Вместо назначенных препаратов,
пациент примет тот же фуфломицин, но доктору скажет, что принимал все, согласно
рецепта. Доктор сделает вид, что поверил. Пациент сделает вид, что не помогает.
В эту игру мы будем играть бесконечно....

Недавно ко мне обратился медпредставитель с просьбой увеличить объемы выписки
его препарата. Он утверждал, что неведомый мне доктор из ЦРБ (ФИО прилагается)
в день выписывает до 30 упаковок данного лекарства! Учитывая, что на курс за
глаза хватит 3 упаковок, а препарат недешев и имеет массу побочных эффектов,
я рискнула предположить, что кто-то из них врет. Медпред оскорбился... А мне
стало жаль пациентов доктора, который, наверно, получит бонус от фармфирмы в
виде телевизора или телефона, но уже никогда не разучится врать...

Удивительно, правда? Все доктора, задрав штаны, готовы голосовать руками и ногами
за доказательную медицину, а на деле назначают то, что перечислено в приказах
минздрава, наскоро принятых св ноябре-декабре 2012 года в разделе "Стандарты".
И пациенты - покупают! И аптеки - богатеют! А все шишки достаются врачу. Почему
врачи - назначают? В феврале 2013 года исполнительный директор Ассоциации медицинских
обществ по качеству Гузель Улумбекова, заявила, что при отклонении от стандартов,
лечащий врач обязан будет предоставить объяснение на комиссии. Так только ли
мотания нервов на врачебной комиссии боится доктор? Почему мы назначаем ЭТО?

*Неэффективные лекарства - препараты с недоказанной терапевтической эффективностью
в результате достоверных клинических испытаний, проведенных в полном соответствии
с требованиями доказательной медицины. - В таком случае Вы должны включить в
этот список такие препараты как преднизолон (и многие другие системные глюкокортикоиды),
инсулин, Л-тироксин, пенициллин, и целый ряд других - и, соответственно, отказаться
от их использования - для которых "достоверных клинических испытаний, проведенных
в полном соответствии с требованиями доказательной медицины" не было, и, что
интересно, не будет. (из диалогов врачей)

Читайте также:
Штрафуют всех!
Полиомиелит в Сирийской Арабской Республике - обновленная информация
1 декабря 2013 года - Всемирный день борьбы со СПИДом
По следам конференции
Категория: Дискуссии
Автор: Evrika.ru Источник: Саратовская В.К. Рейтинг: 5645
26.11.2013
Комментарии:
Микуев Е. Б. 25.11.2013, 18:51

Что-то как-то не совсем то в последнем абзаце. Вообще-то заместительная терапия
предполагает предварительное исследование уровня замещаемого вещества. А пенициллин
в этом ряду - из серии "укажите, какой из предложеных ответов неверный"! Голосов:
0 Ответить
Анестезиолог Врач скорой помощи Авиационная и космическая медицина
Владимир 27.11.2013, 11:27

, Как я понял, последний абзац - цитата, автор, как раз, придерживается противоположного
мнения. Голосов: 0 Ответить
Анна 26.11.2013, 11:41

Вроде положительный эффект на венозную стенку микронизированной флавоноидной
фракции (Детралекс) имеет уровень доказательности А, разве нет? Голосов: 0
Ответить
Араханский 28.11.2013, 02:19

Анна, такая невнятная конечная точка как "положительный эффект на венозную стенку"
(что это такое вообще??) в принципе не может иметь уровня А в доказательной медицине
)) Голосов: 0 Ответить
Базарсадаев Б. Б. 26.11.2013, 14:50

Доказательная медицина, взрощенная на коммерческой основе, мне кажется полной
туфтой. Пока здоровье будет предметом выгоды и обогащения, как и во всякой сфере,
где пахнет наживой, медицина была и будет прибежищем "жуликов и шарлатанов".
От того, что лекарство имеет красивую упаковку, оно ведь лучше лечить не станет.
Вот интересно, если провести двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное
исследование для сравнения эффективности в лечении жадности и скупости водой
из Байкала и воздухом из Альп, что же будет эффективнее? Хотя непоказательный
пример.
Все зависит от того, сколько вы готовы заплатить, чтобы доказать эффективность
вашего препарата или несостоятельность средств конкурирующей компании. А то,
что лечит он или калечит, второй вопрос? Голосов: 0 Ответить
Терапевт
26.11.2013, 15:12

Золотце, те примеры, которые Вы приводите - это уровень сельского фельдшера.

И еще мне кажется, что врачам и минздраву заодно надо требовать полного закрытия
Инета, потому что их страшная деятельность проверяется и перепроверяется, и Вы
удивитесь, но находятся компетентные специалисты. Голосов: 2 Ответить
Ходоренко П. В. 26.11.2013, 16:02

В разработке стандартов лечения принимает участие гендиректор издательского
дома!? Ох! Голосов: 0 Ответить
Анестезиолог Ультразвуковая диагностика
Ходоренко П. В. 26.11.2013, 16:03

В разработке стандартов лечения принимает участие гендиректор издательского
дома!? Ох! Голосов: 0 Ответить
Анестезиолог Ультразвуковая диагностика
Медицинский представитель 26.11.2013, 18:07

Покажите мне компанию, которая телевизоры дарит, пойду туда работать. Все такие
сказочники, такие сказочники... Лучше бы рассказали, как у нас в льготу попадают
лекарства за три копейки, себестоимость которых на нормальном заводе в несколько
раз выше. Голосов: 0 Ответить
Дмитриева М. Ю. 27.11.2013, 10:04

Не сочиняйте, пожалуйста. Цена на льготные препараты гораздо выше розничной.
Пытались задавать вопросы представителям Комитете здравоохранеия (когда в очередной
раз ругали за перерасход средств), но вызвали этим только раздражение. Голосов:
0 Ответить
Фтизиатр
Пердмед 27.11.2013, 11:51

Извините, уважаемая Дмитриева М.Ю., но в льготу препараты с ценой выше розничной
могут попасть только в результате сговора с чиновниками.
На сегодняшний день чаще возникает ситуация когда в льготе препараты российского
производства в виде фасованного мела за 3 рубля 66 копеек.
Про то что они прошли необходимую сертификацию и исследование по биоэквивалентности
оригинальному можно не рассказывать - прекрасно знаю как это "происходит".