Выпуск 71 (80) Тематический"

Содержание:

1. Вступление
2. Возбудитель инфекции
3. Брюшной тиф
4. Профилактика
5. Вакцины
6. Вакцины будущего

1. Вступление

"Это что-то экзотическое, в наших краях этого нет" - именно так можно в двух словах охарактеризовать усредненное отношение к брюшному тифу, опасному и немного таинственному заболеванию. Конечно, для европейской части территории бывшего СССР брюшной тиф не является заболеванием первоочередной актуальности. Но все чаще и чаще в самых нетипичных дотоле регионах и областях России регистрируются вспышки - в Сибири, Центральном регионе России. Самой нашумевшей и все еще продолжающейся вспышкой последнего времени стали более 30 случаев заболеваний в районе Грозного, в Чечне.

Интенсивная миграция населения на территории СНГ вносит самый мощный вклад в расширение ареала этого заболевания, которое становится все менее "экзотическим" или даже "забытым и побежденным". Уже в этом году к нам обратились несколько человек с вопросами о вакцинации против брюшного тифа. Мы всегда по мере сил старались опережать потребность в информации и поступаем так и на сей раз. Итак, этот выпуск посвящен вакцинации против брюшного тифа.

Рустам Бекзентеев, Вадим Мельник

Вернуться к содержанию

2. Возбудитель инфекции

Собственно брюшной тиф вызывают бактерии вида Salmonella typhi. Существует несколько родственных видов сальмонелл, вызывающих паратифы А, В и заболевание у мышей.

Сальмонеллы тифа - это способные к активным движениям бактерии, некоторые виды которых "оснащены" жгутиками. Помимо жгутиков, у сальмонелл есть полисахаридная капсула, являющаяся стандартным средством защиты многих бактерий (гемофильная палочка, пневмококки, менингококки) от иммунной и других защитных систем организма человека. Эта капсула является неполноценным антигеном и поэтому дети до двух лет, в силу возрастных особенностей развития иммунной системы, неспособны вырабатывать антитела к ней, а значит к микробу в целом. Доказано, что наличие капсулы увеличивает тяжесть заболевания (то есть вирулентность) и поэтому она была названа Ви-антигеном. Именно этот антиген лежит в основе большинства современных вакцин.

Вернуться к содержанию

3. Брюшной тиф

Название болезни происходит от греческого typhos (дымка, туман). Ранее этим термином обозначали любое лихорадочное состояние (typhoid, typhe), по этой причине возникла известная путаница между сыпным (который вызывают риккетсии, передающиеся от человека к человеку с "помощью" вшей и клещей) тифом и брюшным тифом. Последний, как это следует из названия, передается фекально-оральным путем, с загрязненной водой, продуктами. Первичная локализация инфекции - кишечник (в отличие от сыпного тифа, при котором инфекция поражает ЦНС).

Источником инфекции служат больные и хронические бактерионосители - возбудитель выделяется во внешнюю среду с мочой, калом, слюной. Носители бактерий с эпидемиологической точки зрения наиболее опасны, поскольку не всегда известно как долго длится выделение бактерий, не говоря уже о самом факте носительства. Период заразности больного начинается с 7-го дня заболевания и длится до 3 месяцев (без учета периода хронического носительства, которое развивается у 5% переболевших). Поскольку возбудитель заболевания выделается со слюной, помимо классического фекально-орального, возможны аэрозольный и прямой путь передачи инфекции.

Вполне логичной, исходя из особенностей распространения инфекции, является ее распространенность в странах и регионах с плохими санитарными условиями и проблемами с водоснабжением и канализацией. Войны также играют не последнюю роль в распространении брюшного тифа и наглядным примером этого являются военные операции последнего времени. Брюшной тиф является серьезной проблемой здравоохранения стран Азии (например Индия, Пакистан), большинства африканских стран и южноафриканского континента. По данным ВОЗ, от этой инфекции в мире ежегодно погибают до полумиллиона человек, всего в мире ежегодно заболевает около 12,5 миллионов человек.

Возбудитель тифа, попадает в кишечник, затем проникает в лимфоидную ткань и кишечные лимфоузлы, где происходит его интенсивное размножение. Благодаря способности к активным движениям, сальмонеллы тифа способны проникать через слизистую оболочку. Другое защитное приспособление - полисахаридная капсула (Ви-антиген), делает микроб неуязвимым для клеток иммунной системы.

В настоящее время доказано, что сальмонеллы способны размножаться (!) в макрофагах, которые по своему предназначению должны "переваривать" инородные тела и вещества. Кстати, именно способность возбудителя "отсиживаться" в макрофагах является причиной "повторных" заболеваний и возникновения носительства уже после исчезновения симптомов брюшного тифа. Находясь в клетках-макрофагах, сальмонеллы способны достигать костного мозга и там они обнаруживаются практически у 100% больных, несмотря даже на лечение антибиотиками. Другим "убежищем" для сальмонелл является желчный пузырь (желчь часто используется как компонент питательных сред для выращивания возбудителя брюшного тифа).

К концу инкубационного периода, который длится в среднем 1-2 недели, бактерии проникают в кровь. Одновременно с этим, в лимфатической ткани происходит их разрушение, сопровождающееся выделением сильных токсинов, что в свою очередь ведет к омертвению особых лимфоидных бляшек в толстой кишке и перфорации стенки кишечника, сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелым поражениям нервной системы.

Во время заболевания язык приобретает насыщенный красный, малиновый цвет, обложен серым налетом, увеличен в размерах, с отпечатками зубов. В разгар заболевания отмечаются тяжелые психические нарушения - т.н. "тифозный статус" (состояние оглушенности, апатии, вплоть до коматозного состояния). Весьма характерно ступенчатое нарастающее повышение температуры до 39-40оС, причиной которого является проникновение сальмонелл в кровь и интоксикация. На 8-10 день на коже груди и живота появляется специфическая для брюшного тифа сыпь, которая является признаком размножения бактерий в кожных покровах.

Размножение бактерий в лимфоидных бляшках слизистой толстой кишки приводит к разрушению стенок кишечника, что может послужить причиной грозных осложнений брюшного тифа - перфорации кишечника с последующим перитонитом (гнойным воспалением брюшины, внутренне оболочки брюшной полости); кровотечению из изъязвленного кишечника. Осложнения затрагивают не только кишечник. Полный перечень возможных осложнений включает сердечно-сосудистую недостаточность, миокардит, токсический шок (вследствие отравления организма токсинами при массовой гибели бактерий), энцефалопатию (различные неврологические нарушения), энцефалит (воспаление головного мозга), артриты (воспаления суставов), флебиты (воспаление вен), пневмонию (воспаление легких) и другие.

Следует отметить, что в регионах с высокой заболеваемостью в эпидемический процесс вовлекаются в основном дети и подростки. Средний возраст заболевших колеблется в пределах 5-19 лет. Однако болеют и маленькие дети в возрасте до 2 лет, при этом картина заболевания имеет стертый, нетипичный характер и по этой причине заболевание не всегда распознается. По всей видимости, истинные цифры заболеваемости брюшным тифом следует корректировать с учетом указанных возрастных особенностей течения заболевания.

До изобретения антибиотиков летальность при брюшном тифе достигала 30%, этот же уровень сохраняется и по сей день в странах с низким качеством медицинского обслуживания. Даже при наличии современных медикаментов, брюшной тиф остается опасным заболеванием из-за постоянно эволюционирующей устойчивостью к антибиотикам - 100% выделяемых образцов устойчивы к левомицетину, который на момент его изобретения (1939 г.) был единственным средством лечения брюшного тифа. К ампициллину устойчивы 85% современных образцов.

Вернуться к содержанию

4. Профилактика

Прежде всего стоит сказать, что помимо вакцинации существует еще два способа профилактики брюшного тифа - бактериофаги и химиопрофилактика.

Бактериофаги - это еще одна, в дополнение к микробам и вирусам, разновидность микроорганизмов, нечто промежуточное двумя названными классами. Как следует из названия, эти микроорганизмы поражают бактерии, причем только определенные их виды. Бактериофаги применяются в виде жидкой суспензии, перорально. В сравнении с вакцинацией, этот метод имеет несколько недостатков - длительный прием, в связи с коротким сроком действия препарата, ограниченного сроком жизни самих фагов. Как следствие, прием и дозировку препарата контролирует сам пациент.

Химиопрофилактика - это профилактика с помощью химических противобактериальных препаратов. Такой вид профилактики применяется при нескольких видах инфекций. До середины 80-х годов XX века, когда была выявлена довольно значительная устойчивость возбудителя брюшного тифа к антибиотикам, в целях химиопрофилактики применялся левомицетин. Ввиду появления современных эффективных вакцин этот метод потерял свою актуальность.

В вакцинации против брюшного тифа нуждаются:

• все проживающие в регионах с повышенной заболеваемостью дети дошкольного возраста и школьники, в связи с тем, что максимальная заболеваемость регистрируется среди детей от 5 до 19 лет;
• военные и туристы, направляющиеся в такие регионы;
• работники водоснабжения и канализационных служб,
• работники объектов питания,
• работники бактериологических лабораторий и медработники, контактирующие с больными и носителями инфекции,

Для лиц, направляющихся в эндемичные регионы, помимо вакцинации, может оказаться полезным соблюдение общих гигиенических правил:

• не пить некипяченую воду, предпочтительно пить бутилированную воду, желательно газированную (сальмонеллы плохо переносят щелочную среду). Сырую воду достаточно прокипятить в течение 1 минуты, для того, чтобы она стала безопасной к употреблению.
• опасность может представлять лед, приготовленный из сырой воды,
• подозрительные неконсервированные продукты необходимо подвергать термической обработке.
• продукты, подвергшиеся термической обработке, лучше употреблять пока они горячие, что называется "с пылу, с жару", поскольку для инфицирования и роста бактерий в обработанной, но остывшей пище, достаточно всего 20-30 минут.
• избегайте таких овощей, которые нельзя обработать термически, например свежего салата.
• избегайте разливных напитков, купленных у уличных торговцев

Помимо брюшного тифа, соблюдение этих правил может уберечь вас и от других инфекций, передающихся с водой и пищей, например вирусного гепатита А.

Вернуться к содержанию

5. Вакцины

Вакцина и вакцинация против бешенства, разработанные Пастером, известны повсеместно. Менее известным фактом является то, что первая вакцина против брюшного тифа была изобретена лишь немногим позже, в 1896 г. английским ученым Райтом (Wright) для применения в английской армии, в то время участвовавшая в военных кампаниях на территории Индии и Пакистана. Принципиально она представляла собой препарат из инактивированных нагреванием и формалином сальмонелл. Вакцину Райта постигла та же судьба, что и вакцину Пастера - несмотря на высокий уровень побочных реакций она прочно вошла в практику и активно применялась вплоть до Первой мировой войны.

В настоящее время используются несколько видов вакцин:

• инактивированные фенолом, ацетоном, нагреванием цельноклеточные вакцины; Такие вакцины имеют ограниченное хождение, в связи с более высоким числом побочных реакций. Экономичны в плане производства, могут нарабатываться в больших количествах в короткие сроки. На территории СНГ такие вакцины не распространены, однако в России выпускается сходная вакцина на основе инактивированных этиловым спиртом бактерий. Курс вакцинации обычно состоит из 2 доз с интервалом в 1 месяц. Типичным представителем этого класса является инъекционная вакцина производства Wyeth-Ayerst, США.
• спиртовая (инактивированные этиловым спиртом бактерии) лиофилизированная вакцина российского производства. Схема применения - 2 дозы (первая 0,5 мл, вторая - 1,0 мл) с интервалом 25-35 дней. Ревакцинация при необходимости может быть сделана не раньше, чем через 2 года. число побочных реакций (повышение температуры тела) не превышает 7% от числа привитых.
• "Вианвак" Ви-полисахаридная вакцина производства "АТВ-Д", Россия. Может применяться у детей с 3-летнего возраста и взрослых, иммунитет развивается через 1-2 недели и сохраняется около 3 лет.
• "Тифим Ви" (Ви-полисахаридная вакцина) производства "Авентис Пастер" (Франция). Зарегистрирована практически во всех странах СНГ. Курс вакцинации состоит из всего одной дозы. Повторная вакцинация проводится не ранее, чем через 5 лет. Применяется с 2-летнего возраста. Единственная из перечисленных, выпускается в виде индивидуальных шприц-доз. Существует рекомендация по одновременному (в одном шприце) с вакциной Аваксим для профилактики вирусного гепатита А, причем последняя служит растворителем для Тифим Ви. Подробнее о вакцине Тифим Ви можно прочитать здесь: http://www.privivka.ru/typhim.htm

  Побочные реакции в целом на Ви-вакцины ограничиваются в основном местными реакциями (покраснение, болезненность, уплотнение) и регистрируются не более, чем у 5% привитых. У 1% привитых может повышаться температура тела, в пределах до 37,5оС. Иммунитет в ответ на введение таких вакцин развивается в течение 1-2 недель у 70-80% привитых.

• "Вивотиф" (живая пероральная вакцина, штамм Ty21a), производства "Берна" (Швейцарский институт вакцин и сывороток). Эта вакцина не имеет хождения на территории СНГ, однако теоретически может быть поставлена в качестве гуманитарной помощи. Выпускается в виде капсул, содержащих суспензию ослабленных бактерий. Для полного курса вакцинации требуются 4 дозы с интервалом 2 дня каждая. Минимальный возраст для вакцинации - 6 лет. Длительность иммунитета - 5 лет. Недостатком этой вакцины следует признать отсутствие у вакцинных бактерий Ви-антигена, который играет значительную роль в защите от брюшного тифа.

Следует отметить отличную устойчивость отдельных вакцин к термическим перегрузкам. Инактивированные цельноклеточные вакцины способны выдерживать температуру в 37оС в среднем в течение 12 недель, Ви-вакцины - до 6 месяцев. Живая вакцина способна выдерживать комнатную температуру в течение 1 недели.

Все вакцины против брюшного тифа могут одновременно (в разные места) вводиться с любыми другими вакцинами.

Вернуться к содержанию

6. Вакцины будущего

Будущее вакцин для профилактики брюшного тифа лежит в области создания препаратов, которые могли бы применяться у детей, начиная с годовалого возраста, создания комбинированных и усовершенствованных препаратов.

• конъюгированная вакцина на основе Ви-антигена. Как уже было сказано, Ви-антиген - это полисахарид, который как и другие представители этого класса веществ, является неимуногенным у детей до возраста 18 месяцев и, помимо этого, неспособен вызывать формирование клеточной памяти (ревакцинация невозможна, проводится лишь повторная вакцинация). Именно эти недостатки призван преодолеть уже отработанный подход, когда полисахариды соединяют с белками, превращая первые в полноценный антиген. Такой подход уже используется в вакцинах для профилактики гемофильной (вакцина "Акт-ХИБ") и пневмококковой (вакцина "Prevenar") инфекций, создается подобная вакцина против менингококковой инфекции. Промышленных образцов брюшнотифозных конъюгированных вакцин пока не существует, однако лабораторные образцы (конъюгат с одним из белков кишечной палочки) уже показывают отличные результаты в плане формирования интенсивного и длительного иммунитета у маленьких детей и взрослых.
• комбинированные вакцины. Несколько производителей уже разработали комбинированные препараты для одновременной профилактики вирусного гепатита А и брюшного тифа. Видимо, в самое ближайшее время следует ожидать регистрации таких вакцин в ЕЭС и на американском континенте.
• усовершенствованные вакцины. В частности, разрабатываются новые живые вакцины для перорального применения. Цель этих разработок состоит в создании вакцинных бактерий, которые бы вызывали минимум побочных реакций (как и существующий штамм Ty21a), однако были бы более иммуногенными и требовали бы для вакцинации всего одно введение. В разработках применяются генноинженерные технологии.