Внимание! В отличие от других выпусков рассылки Сводки с эпидемического фронта , тематические выпуски являются собственным материалом авторов рассылки и защищены авторским правом. Мы приветствуем любое, самое широкое распространение тематических выпусков за исключением такового в коммерческих целях. Коммерческое использование материалов тематических выпусков Вакцинопрофилактика возможно только после получения отдельного письменного разрешения от авторов рассылки.

1. Вступление

2. Определение

3. Местные реакции

4. Общие реакции

5. Поствакцинальные осложнения

8. Правовые аспекты

******

Страх перед вакцинацией базируется на трех столпах - укол, состав вакцины, побочные реакции. Цель данного выпуска разобраться в сути и природе побочных реакций с тем, чтобы избавиться от необоснованных страхов перед неизвестным.

Согласие на прививку или отказ от нее должны базироваться на знании, а не на слухах. Именно поэтому мы хотим подробно ознакомить наших читателей с возможными нежелательными последствиями вакцинации, их частотой и причинами. Мы не имеем целью напугать наших читателей или оттолкнуть их от вакцинации, тем более что самое тяжелое осложнение, самая тяжелая побочная реакция на прививки не идет ни в какое сравнение с последствиями тех болезней, от которых они защищают.

Еще одним важным моментом, который мы намерены осветить, является система госконтроля за поствакцинальными реакциями и осложнениями. Многочисленные противники вакцинации (как правило не имеющие специального образования или просто знаний в этой области) в пылу ораторского порыва любят произносить страшные слова о том, что на русских (украинских, эстонских или любых других - глупость не имеет границ) детях испытывают малоизученные вакцины или еще хлеще - дети погибают от некачественных вакцин и это тщательно скрывается . Подобные истерики и теории заговора являются лишь плодами воспаленной фантазии дилетантов, не имеют ничего общего с действительностью и привлекают к себе внимание и доверия только тогда, когда имеется недостаток информации о системе контроля за вакцинацией. Восполняя этот пробел, мы кратко расскажем о всех ступенях производственного контроля за качеством вакцин и системе госконтроля за побочными реакциями и осложнениями.

(с) 2000 Рустам Бекзентеев, Вадим Мельник

Все побочные реакции на введение вакцин можно разделить на поствакцинальные реакции и поствакцинальные осложнения. Свойство вакцин вызывать побочные реакции называется реактогенностью. Показатель числа побочных реакций на прививку называют переносимостью вакцины.

Поствакцинальные осложнения - клинические расстройства, возникающие вследствие проведения прививки, которые не свойственны обычному течению вакцинального процесса (по отношению к конкретному виду прививок), и имеющие с последней очевидную или доказанную причинную связь. Осложнения трудно предсказать, они встречаются с гораздо меньшей частотой, нежели поствакцинальные реакции и регистрируются не в процентах, а в 1 случае на несколько десятков тысяч, несколько сотен тысяч и миллион введенных доз. Примерами поствакцинальных осложнений можно назвать анафилактический шок и энцефалит. В общем смысле это нетипичная для данного вида прививки и непредусмотренная производителем реакция. Осложнения на прививку могут быть следствием особенностей вакцин, следствием индивидуальной реакции организма привитого (если осложнение зарегистрировано только в единичных случаях) и следствием нарушения инструкций по применению вакцин и правил техники вакцинации. Появление осложнения на прививку конкретной вакциной, служит абсолютным противопоказанием для введения последующих доз этой вакцины (исключение составляет вакцина против бешенства по причине абсолютной летальности заболевания).

В период после прививки, помимо поствакцинальных реакций, могут наблюдаться различные патологические процессы: обострение хронических болезней и оживление дремавшей дотоле в организме инфекции, а также присоединение различных заболеваний, которые в значительной мере утяжеляют реакцию организма на прививку. С другой стороны, заболевание, присоединившееся на фоне поствакцинальной иммунологической перестройки организма, может, в свою очередь, протекать тяжелее.

Поствакцинальные реакции однотипны для каждого вида прививок и специфичны для соответствующей вакцины, однако, как правило, не вызывают серьезных нарушений в организме. Побочные реакции легко предсказать еще на стадии клинических испытаний, они повторяются в совершенно определенном проценте случаев. Строго говоря, поствакцинальные реакции являются нормальным и ожидаемым явлением. Примерами поствакцинальных реакций являются покраснение в месте прививки, повышение температуры. Поствакцинальные реакции не являются противопоказанием для проведения последующих прививок данной вакциной.

Поствакцинальные реакции делятся на местные, то есть возникающие в месте инъекции, и общие - не привязанные к локализации укола и затрагивающие весь организм.

Ключевым моментом в установлении причинной связи между прививкой и реакцией является время появления побочной реакции и их длительность. При иммунизации инактивированными (неживыми) вакцинами нормальным временем появления побочных реакций являются 1-2 сутки после прививки, причем такие реакции самостоятельно проходят в течение тех же 1-2 суток - реакции, появляющиеся спустя неделю и больше, не являются следствием прививки. Нормальным временем появления реакций на живые вакцины является более продолжительный интервал - до 1 недели. Это объясняется тем, что размножение вакцинных вирусов происходит в течение нескольких дней и кроме того, проявление реакции организма также требует 1-2 дней. Помимо этого, важно само качество возникших реакций - вряд ли инактивированная вакцина вызовет острое инфекционное заболевание, вряд ли вакцины вообще могут вызвать боли в животе и потемнение мочи...

Таким образом, сопоставив дату прививки, время появление реакций и их качественные свойства, можно достаточно уверенно отделить прививочные реакции от сопутствующих инфекций и патологических процессов в организме.

К местным побочным реакциям относятся покраснение, уплотнение, болезненность, отек, имеющие значительный и существенный характер. Также к местным реакциям относят крапивницу (аллергическая сыпь, напоминающая таковую при ожоге крапивы), увеличение лимфоузлов неподалеку от места укола.

Следующим важным моментом является то, что иногда вакцины устроены так, чтобы намеренно вызывать местные реакции. Речь идет о включении в состав вакцин специальных веществ (обычно это гидроокись алюминия и его соли) или адъювантов, которые призваны вызывать воспаление с тем, чтобы больше клеток иммунной системы знакомилось с вакцинным антигеном, с тем, чтобы сила иммунного ответа была выше. Примером таких вакцин являются вакцины АКДС, АДС, против гепатита А и В. Обычно адъюванты используют в инактивированных вакцинах, поскольку иммунный ответ на живые вакцины и так достаточно силен.

Третий момент - способ введения вакцин, который также влияет на число местных реакций. На самом деле все без исключения вакцины лучше вводить внутримышечно, причем не в ягодицу (можно попасть в седалищный нерв или в подкожную жировую клетчатку). Мышцы гораздо лучше снабжаются кровью, вакцина лучше всасывается, сила иммунного ответа больше. У детей до 2 лет наилучшим местом для прививки является передне-боковая поверхность бедра в средней ее трети. Детей старше двух лет и взрослых лучше всего прививать в дельтовидную мышцу плеча, то самое мышечное утолщение на плече - укол делается сбоку, под углом 90 градусов к поверхности кожи. При подкожном введении вакцин частота местных реакций (покраснение, уплотнение) будет заведомо выше, а всасывание вакцин и, как следствие, иммунный ответ могут быть ниже, чем при внутримышечном введении.

К общим поствакцинальным реакциям относят генерализованную сыпь, повышение температуры тела, беспокойство, нарушения сна и аппетита, головная боль, головокружение, кратковременная потеря сознания, цианоз, похолодание конечностей. У детей встречается такая реакция как длительный необычный плач.

В общем случае повышение температуры тела до относительно незначительных цифр (до 38оС) можно расценивать как нормальную реакцию организма и, что возможно прозвучит крамольно, как благоприятный признак. Доказательством тому может служить наблюдение, согласно которому шансы на полное (без перехода в хроническое носительство) выздоровление при вирусном гепатите В гораздо выше при выраженной клинической картине, точнее значительном повышении температуры и интенсивной желтухе (признак сильной иммунной реакции при гепатите). Это всего лишь один пример того, показывающий, что наличие повышенной температуры тела есть косвенный признак хорошего иммунного ответа на попавший в организм антиген.

Естественно, что повышение температуры тела свыше 38оС не является желательной реакцией на прививку и подлежит лечению. Справедливости ради следует заметить, что такие выраженные температурные реакции встречаются значительно реже.

Почему появляется сыпь после прививки? Возможных причин три - размножение вакцинного вируса в коже, аллергическая реакция, повышенная кровоточивость, возникшая после прививки. Легкая, быстро проходящая сыпь (причиной является размножение вакцинного вируса в коже) является нормальным следствием вакцинации живыми вирусными вакцинами, такими как против кори, паротита, краснухи. Точечная сыпь, возникающая вследствие повышения кровоточивости (например, в редких случаях после прививки против краснухи отмечается временное снижение количества тромбоцитов) может отражать как легкое, временное поражение системы свертывание крови, так и быть отражение более серьезной патологии - например геморрагического васкулита (аутоиммунное поражение стенок сосудов) и являться поствакцинальным осложнением.

- нарушение условий хранения вакцины (перегревание в течение длительного времени, переохлаждение и замораживание тех вакцин, которые не подлежат замораживанию);

- нарушение техники введения вакцины (особенно актуально для вакцины БЦЖ);

- нарушение инструкции по введению вакцины (от несоблюдения противопоказаний вплоть до введения пероральной вакцины внутримышечно);

- индивидуальные особенности организма (внезапно сильная аллергическая реакция на повторное введение вакцины)

- присоединение инфекции - гнойные воспаления в месте инъекции и инфекции, в инкубационном периоде которых проводилась прививка.

Следует отметить, что изменение реактивности организма ребенка и наличие аллергических заболеваний играет важнейшую роль в формировании поствакцинальных осложнений. Непосредственной причиной изменения реактивности детского организма может стать хроническая инфекция, перенесенная незадолго до вакцинации, ОРВИ, переохлаждение, перегревание и др. факторы.

Местные осложнения делят на а) уплотнение (свыше 3 см в диаметре или выходящее за пределы сустава); б) абсцесс (флегмона) - гнойное и стерильное воспаление в месте укола.

Общие осложнения включают:

1. Чрезмерно сильные общие реакции с высоким повышением температуры (более 40оС), интоксикацией.

2. Осложнения с поражением ЦНС: а) упорный пронзительный крик; б) энцефалитическая реакция:

- судорожный синдром без повышения температуры тела;

- судорожный синдром на фоне гипертермии;

в) энцефалопатия (более длительные судорожные состояния, иногда с очаговой симптоматикой);

г) поствакцинальный энцефалит (кратковременное, как правило не оставляющее последствий воспаление мозга, вызванное размножением вакцинного вируса).

3. Осложнения с поражением различных органов (почек, суставов, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.).

4. Осложнения аллергического характера: а) местные реакции аллергического типа (отек и покраснение мягких тканей); б) аллергические сыпи; в) аллергические отеки; г) астматический синдром, синдром крупа (удушье); д) геморрагический (кровоточивый) синдром; е) токсико-аллергическое состояние; ж) коллаптоидное (обморочное) состояние; з) анафилактический шок.

5. Внезапная смерть. Чрезвычайно редкое осложнение, возникающее при грубых нарушениях правил обращения с вакциной и положений ее инструкции.

6. Сочетанное течение вакцинального процесса и присоединившейся острой инфекции, с осложнениями и без них.

7. Обострения (или первые проявления) хронических болезней и оживление латентной ( дремавшей ) инфекции (провоцирующая роль прививки).

Связь вероятна: острая энцефалопатия, шокоподобное состояние,

Связь доказана: анафилактическая реакция (аллергический шок); длительный, необычный плач (в течение 1-3 часов, более похож на визг, не оставляет последствий).

Связь вероятна: Синдром Гийена-Барре, т.е. множественное воспаление корешков спинномозговых нервов (в настоящее время активно оспаривается даже вероятная связь этого состояния с вакцинацией столбнячным анатоксином)

Связь доказана: Анафилактическая реакция

Связь вероятна: хронический артрит

Связь доказана: острый артрит (легкая, проходящая без последствий форма)

Связь вероятна: анафилактическая реакция

Связь доказана: тромбоцитопения (временное снижение числа тромбоцитов в крови), анафилактическая реакция, смерть от инфекции вакцинным вирусом (только у пациентов с доказанным иммунодефицитом)

Связь вероятна: (нет)

Связь доказана: (нет)

Связь вероятна: Синдром Гийена-Барре (как и в случае столбнячного анатоксина, даже вероятность причинной связи оспаривается в связи с тем, что истинные причины синдрома неизвестны, он встречается у привитых и другими вакцинами и то, что после выздоровления больного можно прививать любыми вакцинами)

Связь доказана: Паралитический полиомиелит у привитых и контактных лиц (для живой вакцины), смерть от инфекции вакцинным вирусом (только у больных с доказанным наличием тяжелого иммунодефицита).

Связь вероятна: нет (ранее поднимался вопрос о связи рассеянного склероза с гепатитной вакцин, но после исследований, доказавших отсутствие такой связи, ВОЗ официально опровергла ее наличие).

Связь доказана: анафилактическая реакция

Связь вероятна: (нет)

Связь доказана: (нет)

Распространенная туберкулезная инфекция, вызванная или неправильным введением вакцины, или несоблюдением правил ухода за местом укола, или наличием тяжелого иммунодефицита у привитого.

Далее, при промышленном производстве вакцин, также осуществляется контроль качества, причем на каждой стадии производства. Судите сами, для того, чтобы производить вакцину с повторяющимися и очень строго регламентированными свойствами, недостаточно поводить контроль на входе производственной цепочки и на ее выходе . Такой подход неизбежно сведет качество вакцин к игре в орел или решка . По этой причине контроль производится на каждом этапе производственного процесса. Разные производители используют разное, удобное для них количество точек контроля.

В каждой стране существует своя, национальная система регистрации вакцин и эти системы разнятся от простой выдачи сертификатов на основе регистрации в Евросоюзе и США (Эстония) до полномасштабной развернутой регистрации с лабораторными, клиническими, испытаниями и инспекцией производства. К последним относится российская система регистрации.

В плане контроля качества вакцин не стоит сбрасывать со счетов и многочисленные клинические исследования вакцин уже после их регистрации - инициируемые фирмой-производителем или независимыми исследователями. В которых оцениваются все характеристики вакцины, начиная от химического состава до профилактической эффективности.

В случае регистрации большого числа (при оценке этих чисел используют интенсивные, а не абсолютные показатели) поствакцинальных осложнений на конкретную серию вакцины или на все производственные серии, может быть отозвана вся серия вакцины или отозвана регистрация этой вакцины вообще. Но это возможно только при установлении однозначной и доказанной причинно-следственной связи вакцины с возникшими осложнениями.

Ниже приводятся цитаты из Федерального Закона Об иммунопрофилактике инфекционных болезней от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ:

Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики

1. Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на:

получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях; бесплатное лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений; социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений;

Статья 17. Государственное статистическое наблюдение в области иммунопрофилактики

1. Сведения о профилактических прививках, поствакцинальных осложнениях, случаях отказа от профилактических прививок подлежат государственному статистическому учету.

2. Сведения о профилактических прививках, поствакцинальных осложнениях, случаях отказа от профилактических прививок подлежат регистрации в медицинских документах и сертификатах профилактических прививок.

Глава V. СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ГРАЖДАН ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Статья 18. Право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений

1. При возникновении поствакцинальных осложнений граждане имеют право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности.

2. Выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций производятся за счет средств федерального бюджета органами социальной защиты населения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Выплаты пособий по временной нетрудоспособности производятся из средств государственного социального страхования.

Статья 19. Государственные единовременные пособия

1. При возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 100 минимальных размеров оплаты труда, установленных законодательством Российской Федерации на день осуществления выплаты указанного пособия.

Перечень поствакцинальных осложнений, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий, утверждается Правительством Российской Федерации по представлению федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения.

2. В случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, право на получение государственного единовременного пособия в размере 300 минимальных размеров оплаты труда, установленных законодательством Российской Федерации на день осуществления выплаты указанного пособия, имеют члены его семьи. Круг членов семьи, имеющих право на получение указанного пособия, определяется в соответствии со статьями 50 и 51 Закона Российской Федерации "О государственных пенсиях в Российской Федерации".

Статья 20. Ежемесячные денежные компенсации

Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 10 минимальных размеров оплаты труда, установленных законодательством Российской Федерации на день осуществления выплаты указанной компенсации.

Статья 21. Пособия по временной нетрудоспособности

Гражданин, у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы.

Один из родителей либо иной законный представитель несовершеннолетнего имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности за все время болезни несовершеннолетнего, связанной с поствакцинальным осложнением, в размере 100 процентов от среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы.

По определению ВОЗ Мониторинг побочных реакций после иммунизации в расширенной программе иммунизации , (1991) побочная реакция, возникающая после иммунизации (adverse event following imminization), является нежелательным явлением, которое вызвано вакциной, процессом иммунизации или по времени связано с иммунизацией .

Побочные реакции после иммунизации могут быть классифицированы на 4 типа:

1) побочные реакции, вызванные вакциной;

2) побочные реакции, спровоцированные вакцинацией;

3) побочные реакции, связанные с ошибками при вакцинации;

4) побочные реакции, возникающие при случайном совпадении с вакцинацией.

Можно дать следующие дефиниции терминов, часто применяемых при оценке неблагоприятных последствий вакцинации.

Побочное действие вакцин - способность вакцин вызывать функциональные и морфологические изменения в организме, выходящие за пределы физиологических колебаний и не связанные с формированием иммунитета.

Поствакцинальные реакции - клинические и лабораторные признаки нестойких патологических изменений в организме, связанные с вакцинацией. Различают слабые, средние и сильные поствакцинальные реакции.

Поствакцинальные осложнения - клинические проявления стойких патологических изменений в организме, связанные с вакцинацией.

Понятие "побочное действие" вакцин терминологически имеет сходство с понятием реактогенности вакцины. Любая вакцина, вводимая человеку, обладает определенной степенью реактогенности. Уровень реактогенности меняется при изменении дозы препарата, схемы или способа его введения.

Любая новая вакцина перед внедрением в практику здравоохранения проходит сложный путь испытаний, в которых выясняется не только ее эффективность, но и возможность появления побочных реакций от ее введения. Побочное действие вакцин определяется в доклинических (лабораторных) и клинических (полевых) исследованиях. Изучение и совершенствование вакцин продолжается при их использовании в широкой прививочной практике. Соотношение пользы и вреда от применения вакцины в конечном счете решает судьбу ее использования.

Частота и интенсивность прививочных реакций регламентированы наставлением по применению вакцины. Если реактогенность отдельных серий вакцин превышает показатели, определенные наставлением, вопрос о дальнейшем использовании этих серий должен решаться Национальным органом контроля.

Различают местные и общие прививочные реакции. Местные реакции развиваются в участках введения препарата, при этом могут появляться местная болезненность, гиперемия, отек, инфильтрат. Могут наблюдаться отдельные признаки воспаления или их сочетания. При аэрозольной и интраназальной иммунизации к местным реакциям относятся катаральные явления верхних дыхательных путей, конъюнктивит, при энтеральной вакцинации патологические признаки со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть интерпретированы как местные, так и общие реакции.

К общим поствакцинальным реакциям относятся: повышение температуры, недомогание, головная боль, расстройства сна, боли в су ставах, животе, тошнота, рвота, кратковременное обморочное состояние и пр. Общими реакциями являются также изменения со стороны систем и органов, которые можно выявить с помощью лабораторных методов.

При введении убитых бактериальных вакцин реактогенность во многих случаях зависит от присутствия в вакцинах липополисахаридов, при введении живых вакцин, например коревой вакцины, могут появляться симптомы, связанные со специфическими свойствами самих штаммов и возникновением вакцинального инфекционного процесса (конъюнктивит, катаральные явления в носоглотке, кореподобная сыпь и пр.).

Местные и общие реакции, зависящие от токсического действия вакцин, наиболее выражены после первого введения вакцин, в то время как аллергические свойства вакцин проявляются при повторной вакцинации.

Аллергические реакции появляются преимущественно при введении химических (растворимых) вакцин. Они характеризуются появлением в участках введения вакцин гиперемии и отека, общие реакции сопровождаются лихорадкой, снижением артериального давления, появлением сыпи, артралгии и пр.

Побочное действие вакцин складывается из целого комплекса биологических эффектов, вызванных разными причинами. Степень побочного действия вакцины зависит от свойств самого препарата и от реактивности вакцинируемого. Особенности реагирования человека на вакцину во многом определяются генетическими факторами, влияющими на интенсивность иммунного ответа и на характер возникающих поствакцинальных осложнений.

В вакцинах могут присутствовать различные примеси и добавки, их концентрация в конечном продукте должна быть строго регламентирована нормативной документацией на препарат. В документах должны быть описаны методы контроля содержания примесей и добавок.

Среди примесей особую опасность представляют гетерологичные белки. При культивировании некоторых вирусов, например вирусов гриппа и желтой лихорадки, на куриных эмбрионах вакцина может содержать яичный белок. Бычий сывороточный альбумин и другие белки сыворотки крови крупного скота могут присутствовать в конечном продукте при их добавлении в культуральную среду в качестве ростовых факторов для получения таких вакцин, как герпетическая, антирабическая, коревая и паротитная.

********

*******