МЕДИЦИНА МЕДИЦИНА, А Я МАЛЕНЬКИЙ ТАКОЙ
Sunday, June 10, 2012
Здравствуйте, science.
Good morning, afternoon, evening, science.
http://slon.ru/economics/vorobev-797561.xhtml
ИМХО автор прав процентов на 80...
Медицинская экономика: от <<мадам арбидол>> до нацпроектов
Сижу на конгрессе Международного общества фармакоэкономических исследований
и оценки результатов ISPOR в Вашингтоне, слушаю пространные выступления ораторов
о том, как тут организовано лекарственное обеспечение (а оно не лучшее в мире),
и думаю - зачем все это нам? Как говорится, нам бы их заботы.
А ведь начиналось все так хорошо каких-то лет десять назад - на рубеже веков.
Такие виделись радужные перспективы: вот примерим на себя этот наряд, и все пойдет
как по маслу. Я возил сюда делегацию за делегацией, был даже специальный тур
по грантам нескольких правительств, где нашим специалистам рассказывали, как
рационально организовать систему здравоохранения на примере английской, канадской,
американской и голландской. Ничего не навязывали, рассказывали о своих проблемах
- нам выбирать и строить. Оказалось - все прахом. Сейчас уже никаких иллюзий
нет: ни по маслу, ни по шерсти ничего не пойдет. Буксы будут забиты песком, а
если погладят - то против ворса, и только пыль полетит.
Когда в 1997-98 годах стала понятна неотвратимость стандартизации в медицине,
основным нерешенным вопросом была для меня экономика. Все наши экономисты от
здравоохранения разговаривали на каком-то своем языке, явно отдававшим замшелым
запахом совка. И то, что они представляли весьма уважаемые высшие школы, ничего
не меняло: мне как врачу было не понятно, что они имеют в виду, а они никак не
хотели услышать потребности врача и больного. Все эти лимиты-себестоимости-балансы-статьи-расходов
никакого отношения к сути вопроса не имели и не имеют. В мире никто так деньги
не считает. Это от плановой экономики нам досталось. Вопрос ведь простой - вот
есть несколько технологий медицинских, есть некие средства (а они всегда лимитированы)
в бюджете и надо как-то выбрать, на что деньги потратить? В домашних условиях
этот выбор делается всегда, но чаще всего - не осмысленно. Но тут не частная
лавка, тут цена экономической ошибки может стоить многих жизней и выброшенных
безвозвратно средств.
Стандартизация тут вот при чем. Она - механизм продвижения технологий. Включая
ту или иную технологию в стандарт, надо понять - а не будут ли просто пущены
деньги на ветер. Например, делая всем подряд анализ крови и мочи, да еще перед
госпитализацией, а потом сразу после нее - не отправляем ли мы огромные деньги
в ведро рутины? Аналогично - ЭКГ, рентгенография грудной клетки, всякая там биохимия:
если нет показаний, то зачем мы всем это делаем? Деньги-то расходуются, и немалые.
Вообще-то в мире обсуждаемый подход именуется <<Оценкой медицинских технологий>>
и <<Правилами принятия решений>>. Это такие процедуры, проводимые по особым схемам,
когда делается тщательная экспертиза клинических доказательств эффективности
той или иной диагностической процедуры, операции, способа профилактики, а затем
оценивается ее экономическая эффективность. Если просто - сколько стоит эффект.
По формуле можно посчитать, сколько рублей придется, к примеру, на каждый миллиметр
сниженного артериального давления. Можно сравнить по этому показателю два-три
препарата и оценить, какой из них наиболее выгоден. Тот и принять в стандарт
- принять решение.
Процесс принятия решения идет с учетом нескольких составляющих: сначала выбирается
вся релевантная - имеющая отношение к обсуждаемому решению - информация, затем
она обрабатывается с помощью математических и логических (хотя логика - тоже
математика) построений. Сюда как раз и относится сочетанный клинико-экономический
анализ (термин, кстати, предложен в России), на основе которого строятся 2 основные
модели - линейная, носящая названия <<древо решений>>, и дискретная, имя которой
- Марковская модель. Опять - наш человек придумал, весь мир только на этом и
живет, а мы, как правило, даже не пытаемся считать по этой модели. Суть ее проста:
за год вся исследуемая популяция больных с некой хронической болезнью проделывает
эволюцию - кто-то умирает, кто-то выздоравливает, у кого-то болезнь прогрессирует,
у кого-то остается в прежнем виде. Есть вероятности перехода из одного состояния
в другое. И есть цена вопроса - сколько израсходовано средств в этой популяции.
Не так уж сложно. На следующий год - новые переходы. И так - пока вся исходная
популяция не окажется в одном состоянии - например, не умрет. Модель можно рассчитывать
на разную продолжительность времени - временной горизонт - и понимать, чего стоит
результат в краткосрочной и долгосрочной перспективе.
Следующий этап - учет возможных неспецифических явлений на принятие решения.
Самый яркий - прогноз финансового кризиса. Обычно такие вещи называют форс-мажор,
но для экономического решения неспецифические влияния могут быть совсем иные.
И наконец, планируя изменения, следует ожидать сопротивления всему новому. Это
нормальная логика - зачем мне что-то новое, когда и так тепло и сыро. Если не
думать про способы решения задачи сопротивления - трудно продвигать что-то новое
в массы.
Конечно, такой подход - скажем прямо - не всем по душе. Задача фармацевтического
магната - получение прибыли. Тут ему какие-то ограничения совсем не нужны. Чем
проще решение - самое простое это дать на лапу - тем лучше. Но вначале именно
фармкомпании поддержали в нашей стране начинание. Может быть потому, что такие
подходы по принятию решений очень развиты на Западе? Не знаю. С другой стороны,
нам не раз удавалось доказать известную истину, что мы не так богаты, чтобы покупать
дешевые вещи: если препарат малоэффективен, пусть он стоит мало, - не надо на
него тратиться. Как бы то ни было - дело пошло. Пошло мимо официальной экономической
науки, мимо маститых и именитых организаторов здравоохранения.
Пустили мы поток исследований по совсем неведомому в нашей стране пути - по пути
общественной организации. Научное общество фармакоэкономических исследований
существует в России уже почти 15 лет. Включает в себя немало филиалов в России,
на Украине, в Казахстане. Является самым крупным и первым национальным отделением
международного общества. Имеет международные связи и выполняет проекты со странами
Европы, Северной Америки. Им интересно работать с нами, нам с ними. В этот общественный
проект оказались вовлечены и академические круги, из ведущих ученых создали Формулярный
комитет, работающий и поныне как собрание независимых экспертов по оценке медицинских
технологий. Самое, наверное, мощное экспертное сообщество в нашей современной
медицине, заглядывающее далеко вперед.
Конечно, с рациональными подходами трудно согласиться чиновнику, получающему
отстег от приобретения не нужного, но очень дорогого оборудования или малоценного,
но массово распространяемого с помощью административного ресурса лекарства. Потому
и не прививается в России оценка медицинских технологий. Потому и стоит колом
уже много лет стандартизация: принять решение о включении в стандарт той или
иной процедуры, того или иного лекарства трудно: выведут на чистую воду в момент
и ославят. А кому охота попасть под общественное мнение? Это только так кажется,
что всем на него наплевать, а как каток поедет - мало не покажется. Вот, например,
кликуха <<мадам-арбидол>> приклеилась намертво, до конца дней не отмыться. Продали
пустышку на десятки миллиардов рублей, ограбили народ и бюджет - ведь не простят.
Суд-судом, а молва хуже.
Но деваться стране некуда. Истратив на неправедные дела огромные средства, продолжая
выбрасывать деньги на закупку ненужного оборудования и покраску стен, безумные
<<кабинеты здоровья>> с сомнительными методами <<диагностики>>, должны задуматься
рано или поздно ревнители бюджета, что не все деньги надо отпускать на взятки.
Что-то надо и на здоровье реальное: профилактику - так настоящую, лечение - так
современное. Обычно на этом месте и начинаются вопли - денег нет. Вот и Рошаль
твердит - дайте денег, мы все сами... Что сами? Украдем опять? Растранжирим попусту?
Мы ведь считать что-почем не умеем, нам только кажется, что мы знаем цену деньгам.
Не знаем - это экономика, наука, не хуже самой медицины.
Вот несколько основных программ, которые сегодня обсуждаются в нашем государстве,
причем каждый тащит одеяло на себя, утверждая ее приоритетность. Помощь при материнстве
и детстве. Вроде - святое. Но реально - фикция. Единственное положительное решение
- на мой взгляд - состояло в появлении родового сертификата: деньги, отпущенные
на ведение беременности и родов <<следуют>> за женщиной, и получает этот <<приз>>
тот, кто смог затянуть к себе как можно больше женщин. Впрочем, чиновники быстро
централизовали это соперничество (оно возможно только в крупных городах, где
есть несколько роддомов), оставляя большую часть денег у себя. Да добили ситуацию
странным приказом Минздрава о порядке оказания родовспоможения, где женщину с
угрозой осложнений в родах надо отправить принудительно только в подходящий роддом,
который может быть один на весь регион. А осложнения могут быть у каждой второй.
Еще в рамках этого глобального направления стали делать новорожденным исследования
для выявления редких болезней. Исследования эти носят ориентировочный характер
и требуют потом тщательного подтверждения. Этот - вторичный уровень диагностики
- уже не вошел в программу неонатального скрининга, как и программы лечения таких
детей. Опять деньги выброшены и продолжают выбрасываться, под маской якобы профилактики.
Вакцинация от гриппа - еще один мегапроект. Денег у нас ведь много, девать просто
некуда. Хотя сегодня уже даже далекому от медицины обывателю очевидно - вакцина
от гриппа никому не помогла. Зато рапорты о повальной вакцинации один лучше другого.
Потом, правда, вскрывается, что выполнить задание партии и правительства, - пардон,
<<едросы>> к этому заданию отношения не имеют, сорвалось знакомое клише, - нет
возможности, и в поликлиниках вакцины утилизируют простым путем уничтожения и
приписок. Кто-то из попавшихся отправляется потом в тюрьму за это. К экономике
тюрьма прямого отношения не имеет: хотя в этой дисциплине и обсуждается мотивация,
но обычно не со стороны репрессивных органов.
Национальный проект <<Здоровье>> никто не может внятно описать. Нет ни цели,
ни задач, ни ожидаемого результата. Даже неизвестно - действует ли он поныне.
Некий аморфный способ тратить огромные средства на разовую закупку дорогостоящего
оборудования (без обеспечения его установки помещениями, эксплуатации - обучением
специалистов, расходными материалами и возможностью последующего сервиса и ремонта),
автомашин <<скорой помощи>>, скончавшихся уже через пару-тройку лет после закупки
(опять - ремонт не входил в программы) и т.д. По оценкам, до 40% закупленного
в рамках данного проекта оборудования не было введено реально в строй.
Еще один широко обсуждаемый проект - борьба с онкологическими заболеваниями.
Немыслимые по затратам приборы для очень точной диагностики. Повсеместно внедрили
ПСА-тест для выявления мнимого рака простаты. Американцы настоятельно не рекомендуют
вводить подобные тесты <<на онкомаркеры>> из-за высокого процента ложной диагностики
и низкого коэффициента реального выявления опухолей. Но нам наука не указ: сказано
про онкомаркеры - сделано. И бредут уныло наши немолодые мужчины на ненужную
биопсию, а потом - на кастрацию. Это один из способов лечения, если такой рак
действительно выявлен. Диагностика, впрочем, не точна, как метод <<слежения за
динамикой развития опухоли>> ПСА не годен. Но выгодно всем: чудовищно растет
число <<выявленных>> раков и стремительно растет число <<вылеченных>> раков.
Никто не рассматривает в месиве статистики - о каком-таком раке речь идет.
Впрочем, ни копейки на первичное обследование и на лечение в этой онкопрограмме
найти нельзя. Получается: болезнь выявили случайно, поставили точнейший диагноз,
а лечить не надо - так читается эта программа? В региональных бюджетах денег
на современные онкопрепараты нет, больной из-за дороговизны сам оплатить лечение,
как правило, не в силах. Чаще всего дело кончается операцией, хотя многие раки
сегодня требуют химиотерапии таргетными - направленными на определенные молекулы
или рецепторы - препаратами.
Или распиаренная модернизация. Не вдаваясь в тонкости - там их много: вот купила
больница в рамках модернизации лекарства на реализацию стандартов. На год вперед.
Точнее - ей поставили, сама она закупки вести не может. Забили коридоры в больнице
- девать некуда коробки. Но появился больной, на которого <<внедряемый стандарт>>
не распространятся. Он нуждается в том же препарате, а у больницы препарата нет,
кроме как в поставках <<для реализации стандартов>>. Назначить препарат нельзя
- статьи финансирования разные, и переброска из одной в другую является грубым
финансовым нарушением, влекущим от административной (вплоть до увольнения) и
до уголовной ответственности (деньги-то федерально-целевые). Ни один главный
врач на такое нецелевое расходование средств не пойдет. Пусть больной лучше помрет.
Думаете, все это вымысел, наговор? Нет, ежедневная врачебная практика. Потом,
когда будет жалоба, виноват будет врач - конечно, не главный, запретивший передать
лекарства из одного <<бюджета>> в другой, а лечащий. Зная все это, думаешь: зачем
нам мировой опыт, нам бы в своем опыте-бардаке, созданном за последние 5-6 лет
выдающимся менеджером-бухгалтером от здравоохранения, разобраться. Ишь, захотели
научного подхода.
