Внимание! В отличие от других выпусков рассылки Сводки с эпидемического фронта , тематические выпуски являются собственным материалом авторов рассылки и защищены авторским правом. Мы приветствуем любое, самое широкое распространение тематических выпусков за исключением такового в коммерческих целях. Коммерческое использование материалов тематических выпусков Вакцинопрофилактика возможно только после получения отдельного письменного разрешения от авторов рассылки.

2. Вирус гепатита В

3. Пути заражения

4. Заболевание

5. Принципы профилактики

6. Экстренная профилактика

7. Вакцинация

8. Вакцины против вирусного гепатита В

9. Мифы о вакцинах

10. Это нужно запомнить

11. Наше Досье

12. Тематический анекдот

 ******************************************

В этом выпуске, посвященном гепатиту В, мы пытаемся сделать все от нас зависящее, чтобы отойти от надоевших штампов и стараемся помочь проникнуть внутрь этого самого черного ящика, ответив на простые и не очень простые вопросы, которые имеются у каждого, кто хоть раз задумывался о гепатите В.

Надеемся, что данный выпуск станет нашей посильной помощью всем специалистам, которые занимаются вакцинопрофилактикой и родителям, в свете того, что во многих регионах России и других странах СНГ сейчас активно проводятся программы вакцинации против гепатита В.

Итак, гепатит В (сывороточный гепатит) инфекционное заболевание печени, вызываемое одноименным вирусом, характеризующееся тяжелым поражением печени. Инфекция имеет различные формы от острого гепатита с желтухой, бессимптомного вирусоносительства до острой печеночной недостаточности, цирроза и рака печени. По данным ВОЗ: в мире насчитывается 2 млрд. человек, имеющих иммунологические маркеры гепатита В, 350 млн. зарегистрированных хронических носителей вируса, 1 млн. смертельных исходов инфекции ежегодно. В России ежегодно регистрируется свыше 50000 новых случаев заболевания гепатитом В и насчитывается свыше 5 млн хронических носителей вируса гепатита В.

Всего в настоящее время известно несколько разновидностей вирусного гепатита:

- A - инфекция, передающаяся фекально-оральным путем, с продуктами и водой

- В - классический сывороточный гепатит, передающийся с кровью

- С - еще одна разновидность вирусных гепатитов, передающихся с кровью и другими биологическими жидкостями. Наиболее актуален среди наркоманов. Наиболее тяжелая в клиническом плане разновидность. Ранее назывался гепатит ни А, ни В .

- D - дельта-гепатит, в отличие от других не встречается как самостоятельное заболевание, обычно регистрируется вместе с гепатитом С.

- E - аналогичен гепатиту А, ранее назывался ни А, ни В с фекально-оральным путем передачи ;

- G, TTV ...

Вирусологи склонны считать, что в самое ближайшее время будут выявлены еще несколько разновидностей вируса гепатита.

Вирус гепатита В - это ДНК-вирус, естественным резервуаром и источником которого является только человек. Вирус сохраняется при комнатной температуре, кипячение инактивирует вирус в течение 2 минут.

Наиболее важными для профилактики и диагностики компонентами вируса являются австралийский антиген (открыт в 1963 г. Бламбергом, поверхностный, HBsAg), сердцевинный (core, ядерный, коровый , HBcAg) антиген и HbeAg (и-антиген) являющийся производным сердцевинного антигена.

Поверхность вируса - это большей частью именно HBsAg, поэтому, как отличительный признак вируса, он и используется для приготовления вакцин и, поскольку его избытки можно обнаружить в крови больных и носителей, используется также для диагностики хронического носительства гепатита В.

Сердцевинный антиген - это уже внутреннее содержимое вируса, белок оболочки, в которую упакована ДНК вируса, поэтому для приготовления вакцин он непригоден. Его можно обнаружить только при острой инфекции и только в печени. Для диагностики остро текущей инфекции значение имеют антитела к этому антигену.

Е - антиген тоже внутренний компонент вируса и обнаруживается лишь при интенсивном его размножении. Обнаруженные в крови сам антиген или антитела к нему указывают на высокую инфекционность (заразность) данного больного, независимо от того находится ли он в стадии хронического носительства или острого заболевания.

По сравнению с вирусом СПИД, вирус гепатита В в 100 раз большей инфекционностью (заразностью).

Принципиально все пути заражения можно свести к контакту с биологическими жидкостями и выделениями человека. По степени концентрации в них вируса их можно расположить следующим образом: кровь, сперма, вагинальные выделения, выделения из шейки матки, слезы, пот, слюна, фекалии. Последние четыре менее актуальны для передачи вируса. Заражения при контакте со слюной через поцелуи, чашки, музыкальные инструменты не происходит, однако если в слюне есть примесь крови, то заражение более чем вероятно - стоматологические процедуры, укусы. Вирус также не передается воздушно-капельным путем, через укусы кровососущих насекомых, ребенку с молоком матери.

Исходя из этого, можно перечислить все возможные пути передачи вируса: - переливание крови или ее компонентов,

- опосредованный контакт с кровью больного ( шприцевой путь заражения, распространенный среди наркоманов, передача через медицинский неодноразовый инструментарий),

- половой путь (гетеро- или гомосексуальные контакты),

- передача вируса от матери к ребенку,

- бытовые контакты с больным или хроническим носителем инфекции.

Перенос инфекции от инфицированной матери к плоду (т.н. вертикальная передача) происходит внутриутробно (всего 5% случаев) или непосредственно во время родов (95%), когда кровь матери и ребенка контактируют напрямую, не через плаценту. Считается, что если вирус не был передан ребенку во время родов, то заражение, если ребенок не будет привит, обязательно произойдет в течение последующих 5 лет (горизонтальная передача). Вертикальный путь заражения еще более опасен потому, что перенесенный новорожденным гепатит В в 90-95% (читай 100%) приводит к хроническому носительству вируса.

Половой путь передачи является доминирующим в странах с хорошим уровнем медицинского обеспечения (около 40% всех случаях в таких странах). Если при разнополых половых контактах вирус в основном передается со спермой и вагинальным секретом, то при гомосексуальных - со спермой и с кровью из микроразрывов и трещин. Риск заражения увеличивается пропорционально частоте половых контактов с источником вируса.

Инъекционный (парентеральный) путь передачи - это опосредованные (через иглы, другой медицинский инструментарий) и прямые (переливание) контакты с кровью больного человека.

Бытовой путь передачи особенно актуален в семьях, где имеется хронический носитель инфекции. Считается, что в этом случае заражение всех членов такой семьи обязательно происходит в течение 5-8 лет.

Инкубационный период длится 45-180 дней, в среднем - 120 дней. Считается, что от момента заражения (инфицирования) до того, как заболевание станет неизбежным, есть период составляющий 1-2 недели, в течение которого имеется возможность предотвратить заболевание (экстренная профилактика).

Течение инфекции возможно в нескольких вариантах и зависит от таких факторов, как иммунный статус больного, возраст, стадия, на которой заболевание выявлено. У новорожденных и детей вирусный гепатит в 90-95% протекает бессимптомно, без классической желтухи и в 70-90% случаев приводит к хроническому носительству вируса, в 35-50% к хроническому гепатиту. У взрослых эти соотношения другие - частота желтушных форм выше (30-40%), риск хронизации инфекции - ниже (6-10%).

По всей видимости, это связано с совершенством и зрелостью иммунной системы, ибо на настоящий момент доказано, что чем лучше работает иммунитет, тем ярче, с большим количеством симптомов течет заболевание и тем ниже риск перехода инфекции в хроническую форму.

Особенность вируса гепатита В состоит в том, что сам по себе он не убивает клетки печени, а заболевание, то есть сам гепатит, является следствием иммунной атаки организма на клетки печени. Гепатит В - это аутоиммунное заболевание.

Желтуха при гепатите проявляется желтизной (иктеричностью) склер (белков глаз), желтизной кожных покровов, потемнением мочи (до цвета относительно темного пива) и обесцвечиванием (до белого цвета) кала. Как правило, первыми желтуху обнаруживают знакомые пациента по изменению цвета белков глаз с белого на лимонно-желтый. В некоторых случаях желтуха начинается с потемнения мочи и обесцвечивания кала.

В трети случаев гепатит В протекает как гриппоподобное заболевание, сопровождающееся потерей аппетита и слабостью, и не регистрируется как гепатит В.

Смерть редко наступает после острого заболевания и наблюдается при редкой, крайне тяжелой молниеносной форме инфекции. С большей вероятностью смерть может наступить через 35-40 лет, в результате первичного рака печени, 60-70% случаев которого является следствием хронического гепатита В.

В качестве средства экстренной профилактики в случае контакта с источником вируса применяют иммуноглобулин (сыворотку), то есть пассивно переданные антитела одновременно с вакцинацией. В определенном смысле экстренная профилактика вирусного гепатита В строится на тех же принципах, что и экстренная профилактика бешенства.

Итак, почему и кого нужно прививать?

Во-первых, нужно прививать новорожденных. Именно новорожденные обладают максимальным (90-95%) риском стать хроническими носителями инфекции. В развитых странах вакцинация против гепатита В введена в календари обязательных прививок и начинается фактически с первых дней жизни ребенка.

Второй возрастной и одновременно группой риска являются подростки. Наркомания, беспорядочные половые связи - вот те причины, почему вакцинация подростков носит приоритетный характер. Фактически, в России прививки рекомендуется проводить в возрасте 13-14 лет, в 7-8 классе.

Поскольку кровь - это главный фактор передачи вируса, третьей группой, подлежащей обязательной вакцинации, являются профессиональные группы риска, медработники, которые контактируют с кровью - хирурги, стоматологи, процедурные сестры, работники лабораторий и станций переливания крови. На самом деле так или иначе, рано или поздно с кровью приходится контактировать практически всем медработникам, поэтому прививки рекомендуется делать всем медикам.

Другой группой риска, ни возрастной, ни профессиональной, являются больные, которым в силу характера их болезни требуются переливание крови или ее компонентов, частые хирургические вмешательства и гемодиализ (очистка крови при патологии почек).

В общем смысле вакцинировать детей выгодней и проще организационно. Проще потому, что дети получают прививки в рамках национальных календарей и более организованы. Выгодней потому, что помимо чисто индивидуальной защиты, обеспечивается и защита всего населения, поскольку блокируется основной механизм передачи вируса - через носителей.

Полный перечень групп, подлежащих профилактической вакцинации, выглядит следующим образом:

- Все дети;

- Дети, имеющие риск горизонтального (от ребенка к ребенку) заражения;

- Подростки: рекомендуется вакцинация всех, до возраста 11-12 лет;

- Получающие лекарства внутривенно;

- Сексуально активные люди, имевшие более 1 партнера за последние 6 месяцев;

- Сексуально активные гетеро- или гомосексуальные мужчины;

- Все работники здравоохранения;

- Пациенты учреждений длительного ухода и исправительных учреждений;

- Пациенты, получающие гемодиализ;

- Пациенты с заболеваниями системы свертывания, получающие продукты крови;

- Члены семей хронических носителей вируса гепатита В;

- Путешествующие в регионы с высоким уровнем заболеваемости.

Существует всего две, независимо от типа вакцины, схемы прививок - 0-1-6 месяцев и 0-1-2 (с первой ревакцинацией спустя 12 месяцев от первой прививки) месяцев. Основной или стандартной является первая схема, вторая применяется для экстренной профилактики (для вакцинации детей, рожденных от матерей-носителей) и в тех случаях, когда требуется быстрая защита от гепатита В.

С учетом допустимых интервалов между прививками стандартная схема выглядит следующим образом: 0-1(2)-6(18) месяцев. На самом деле, схема вакцинации является достаточно гибкой - если время вакцинации пропущено, вводятся все остальные дозы с обычными интервалами, хотя в данном случае для подтверждения эффективности вакцинации может потребоваться анализ концентрации антител.

Ревакцинация, т.е. повторная вакцинация в настоящий момент не рекомендуется ВОЗ всем привитым, однако может потребоваться лицам с нарушениями иммунитета и пациентам, получающим гемодиализ.

Речь об экстренной профилактике идет тогда, когда контакт с установленным или вероятным источником инфекции уже имел место. Экстренная профилактика эффективна только в течение 1 (максимум 2) недели после контакта.

Как и при бешенстве, имеется общая логика действий - чем более вероятно заражение, тем больше мер предпринимается. Если есть подозрение, что контактное лицо является носителем, начинается вакцинация. Если же факт носительства действительно является фактом, то вакцинация дополняется введением иммуноглобулина.

Детей, рожденных от HBsAg-позитивных матерей начинают вакцинировать в первые 12 часов жизни по схеме 0-1-2-12 (месяцы) и однократно вводят противогепатитный иммуноглобулин. Недоношенных детей от матерей-носителей вируса с весом менее 2 кг вакцинируют в первые 12 часов, причем эту дозу не засчитывают и позже проводят вакцинацию по схеме 0-1-6 мес.

Введение иммуноглобулина не требуется для членов семей хронических носителей вируса, для тех, у кого был сексуальный контакт с хроническим бессимптомным носителем (но не активно болеющим пациентом).

Первые попытки создать вакцину против гепатита В были сделаны после одного наблюдения, сделанного Кругманом в 1971 г. Было выявлено, что кровь хронических носителей, прогретая в течение 1 минуты до 100 градусов защищает от инфекции. По такому принципу в 1982 г. во Франции (Гевак В) и США были созданы первые плазменные вакцины, которые готовили из крови (плазмы) хронических носителей вирусного гепатита В. И хотя такие вакцины все еще применяются в некоторых странах мира, их распространение в целом невелико и постоянно снижается.

На территории СНГ применяются только т.н. дрожжевые рекомбинантные вакцины. Первая такая вакцина была лицензирована в 1986 г. В настоящее время - это самый распространенный класс вакцин для профилактики гепатита В.

Как готовятся такие вакцины и причем тут дрожжи? Рекомбинантная технология - это методика из арсенала генной инженерии и заключается она в следующем: в генетический материал обычных пекарских дрожжей встраивают ген, отвечающий за продукцию австралийского антигена, HBsAg. В процессе размножения таких дрожжей растет (выражение как на дрожжах здесь как нельзя более уместно) и необходимый белок. Затем австралийский антиген очищают от балласта и дрожжей. Полученные таким образом вакцины (с помощью рекомбинантной технологии разрабатывается еще несколько вакцин-кандидатов, в том числе против СПИД) необычайно чисты - до 95% содержания вакцины представлено чистым антигеном и экономичны, поскольку в их производстве не используются дорогостоящие компоненты. Длительность иммунитета, получаемого в результате прививок такими вакцинами в настоящее время оценивается в 10-15 лет, однако возможно (ведь первая такая вакцина появилась только в 1986 г. и оценить полную длительность пока невозможно) иммунитет сохраняется дольше.

Итак, вот представители класса рекомбинантных вакцин против гепатита В:

Частота побочных реакций является достаточно стандартной для всех вакцин - до 10% привитых отмечают местные реакции (вакцины содержат гидроокись алюминия, усиливающую иммунный ответ на вакцину и вызывающую местное воспаление) - уплотнение и покраснение. Реже (до 5% прививок) встречается температурная реакция - повышение температуры тела до 37,5-38 градусов. Все реакции появляются в течение 1-2 дней и самостоятельно проходят в течение 1-2 дней.

Все дрожжевые вакцины против гепатита В взаимозаменяемы - то есть курс прививок можно начать одной вакциной и закончить другой, хотя предпочтительней вакцинировать одной маркой вакцины, из одной производственной серии.

Число всех побочных реакций на гепатитные вакцины не превышает 10% при самом активном выявлении их у привитых. Это достаточно низкий показатель, помимо этого число реакций можно сократить правильным введением вакцин - не подкожно, а строго внутримышечно, в дельтовидную мышцу у детей старше 2 лет и взрослых и в бедро (но не ягодицу) у детей до 2 лет.

Авторство этого мифа неизвестно, но в России он активно распространялся с книгами индонезийского гомеопата литовского происхождения г-на Витулкаса. В результате активной циркуляции этого мифа во Франции была приостановлена вакцинация, затем ВОЗ вынуждена была провести специальное исследование, итогом которого явилось заявление о полном отсутствии связи вакцинации и рассеянного склероза.

2. Чем раньше пациент переносит инфекцию, тем выше риск того, что он станет хроническим носителем. Новорожденные обладают практически 100% риском стать носителями.

3. Основную опасность в качестве источника инфекции представляют хронические бессимптомные носители вируса. Всего в мире насчитывается 350 млн. хронических носителей вируса. Вирус гепатита В в 100 раз более заразен, чем вирус СПИД.

4. Основными путями передачи вируса являются половой, с загрязненными иглами и другим медицинским инструментарием, с кровью и продуктами крови от больных и хронических носителей.

5. Основными группами, подлежащими вакцинации являются дети, подростки, медработники и взрослые, ведущие активную половую жизнь с часто меняющимися партнерами.

6. Современные вакцины готовятся на основе рекомбинантной технологии с использованием дрожжей. Такие вакцины совершенно безопасны для человека.

7. Стандартный курс вакцинации против гепатита В любыми вакцинами состоит из 3 прививок по схеме 0-1-6 месяцев. Для экстренных нужд вакцинация может быть проведена по схеме 0-1-2 месяцев с первой ревакцинацией в через 12 месяцев после первой прививкой.

8. Все вакцины на основе австралийского антигена защищают от всех генетических вариантов вируса. Географических вариантов вируса гепатита В не существует.

9. Число побочных реакций на гепатитные вакцины не превышает в среднем 5% и в основном эти реакции представлены покраснением и уплотнением в месте укола.

Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита В, является причиной развития цирроза печени, а также первичного рака печени благодаря встраиванию ДНК вируса в геном клеток и последующей их злокачественной трансформации. У мужчин хроническая форма гепатита встречается в 2-6 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто (до 90%) переход в хроническую форму заболевания наблюдается у новорожденных при заражении от матерей - носителей вируса.

Источником вируса гепатита В является человек. Вирус выделяется со спермой, слизью и слюной и передается парентерально с кровью и ее дериватами по принципу кровь-в-кровь . Заражение может происходить при любых медицинских манипуляциях, связанных с нарушением кожных и слизистых покровов инструментами, содержащими вирус, при введении медицинских препаратов, контаминированных вирусом. Возможен половой путь передачи и способ заражения посредством контаминированных предметов домашнего обихода с проникновением вируса через микротравмы кожи и слизистой, а также при передаче вируса от инфицированной матери ребенку в перинатальный период (вертикальная трансмиссия) или с молоком при грудном вскармливании.

Иммунитет, развивающийся после перенесенной инфекции и вакцинации, обусловлен гуморальными и клеточными факторами и продолжается не менее 5-ти лет. В лизисе гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, участвуют Т-клетки, естественные киллеры и К-клетки, вызывающие реакцию антителозависимой клеточной цитотоксичности. Рецепторами на клетках-мишенях являются вирусные протеины в ассоциации с антигенами гистосовместимости класса I.

Переход заболевания в хроническую форму связан с недостаточностью иммунного ответа и продукции интерферона, который является эндогенным стимулятором экспрессии поверхностных антигенов гистосовместимости, необходимых для представления вирусного антигена Т-клеткам.

Циркулирующие антитела легко образуются на антигены вируса гепатита В. Механизмы их действия являются общими для группы антивирусных антител: нейтрализация вируса, опсонизация клеток и пр. Антитела исчезают через 7-10 лет после вакцинации. Предполагается, что в некоторых случаях полученные от матери антитела к HBsAg могут блокировать нуклеокапсидные антигены на клетках мишенях, препятствуя тем самым реакции Т-клеток на эти антигены.

Вакцинация населения является эффективным средством профилактики гепатита В и снижения частоты возникновения первичного рака печени.

На территории с низкой заболеваемостью гепатитом В вакцинации подлежат контингенты риска, а также детям HBsAg-положительных матерей, на территории со средним и высоким уровнем заболеваемости - все дети.

ВОЗ рекомендует проводить массовую вакцинацию против гепатита В, если носительство HBsAg среди населения превышает 2%. В России вакцинация против гепатита В введена в календарь профилактических прививок в 1996 г. С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость гепатитом В в 30 раз, а риск у новорожденных заболеть гепатитом В от матерей-носителей вируса уменьшается в 20 раз. ВОЗ выступаете предложением о ликвидации гепатита В к 2010 г. Цель может быть достигнута благодаря массовой вакцинации и интенсивной терапии больных хроническими формами гепатита В.

Вакцина предназначается для профилактики гепатита В у детей в рамках календаря прививок и взрослых из групп повышенного риска инфицирования вирусом гепатита В (работники служб переливания крови, лица, занятые в производстве биологических препаратов из донорской и плацентарной крови, работники клинических лабораторий, медицинский персонал хирургических и родильных отделений, отделений гемодиализа, больные гемофилией, лица, имеющие контакт с носителями вируса гепатита В, лица, которым перелита кровь и т. п.). Среди детей вакцинации подлежат:

2. Дети в регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5%.

3. Дети из семей, где есть носитель HBsAg или больные хроническим гепатитом В.

4. Дети домов ребенка и школ-интернатов.

5. Дети, получившие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе.

Для детей до 10 лет, разовая доза составляется 0,5 мл (10 мкг HBsAg), для лиц старше 11 лет - 1 мл (20 мкг HBsAg). Для пациентов отделения гемодиализа вводится удвоенная взрослая доза - 2 мл (40 мкг HBsAg).

Курс вакцинации состоит из трех внутримышечных инъекций вакцины по двум схемам: стандартной схеме (0-1-6 мес.) или экстренной схеме (0-1 мес. - 2 мес.). Для пациентов отделения гемодиализа вакцина вводится четырехкратно с месячным интервалом между прививками. Сокращение интервала между 1 и 2 вакцинациями не рекомендуется, при необходимости увеличения данного интервала очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок, определяемый состоянием здоровья вакцинируемого.

Первая схема, предусматривающая более раннюю вакцинацию с введением трех доз вакцины (в первые 24 ч жизни, в 1 -й и 5-6 мес. жизни ребенка) рекомендуется детям, рожденным инфицированными матерями. Введение вакцины против гепатита В может сочетаться с иммунизацией положенными по возрасту вакцинами календаря профилактических прививок.

Побочные явления при применении вакцины редки. В 1,8-3,0% случаев возможны незначительная проходящая местная боль, эритема и уплотнение в месте инъекции, а также незначительное повышение температуры, жалобы на недомогание, усталость, боль в суставах, в мышцах, главную боль, головокружение, тошноту. Реакции развиваются в основном после первых двух инъекций и проходят через 2-3 дня.

Описаны единичные случаи аллергических реакций немедленного типа, включая анафилактический шок, артралгию, миалгию, периферическую нейропатию, паралич лицевого нерва. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии. Противопоказаниями к введению вакцины являются:

1. Повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцины.

2. Сильная реакция (температура выше 40 С, отек, гиперемия 8 см в диаметре в месте введения). Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.

3. Беременность. Влияние вакцины на плод не изучено. Возможность вакцинации беременной женщины может быть рассмотрена в крайне рискованных ситуациях.

Вакцина выпускается по 1 мл (1 взрослая доза) или по 0,5 мл (1 детская доза) в ампулах.

Хранить и транспортировать вакцину необходимо при температуре от 2 С до 8 С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит. Допускается кратковременное (не более 72 часов) транспортирование при температуре не выше 30 С. Срок годности вакцины - 3 года.

В России зарегистрированы 3 зарубежные вакцины для профилактики гепатита В: Хебербиовак (АО Эбер Биотек, Куба), Н-В-Вакс (Мерк Шарп Доум, США) и Энджерикс В (Смит Кляйн Бичем, Бельгия). Все они рекомбинантные, получены из дрожжевых клеток, сорбированы на гидроокиси алюминия, содержат мертиолят, слабо реактогенны, предназначены для вакцинации детей и взрослых. Дозы вакцин: 10 мкг и 20 мкг у фирм АО Эбер Биотек и Смит Кляйн Бичем и 5 мкг, 10 мкг и 40 мкг у фирмы Мерк Шарп Доум.