[Razgovory] Детский бронхит: выбор антибактериальной терапии
Лечим бронхит у ребенка
Острый простой бронхит в основном не вызывает трудностей. Лечение обычно является
результативным. Тем не менее такие бронхиты, как рецидивирующий, острый обструктивный,
хронический, требуют от педиатра особого внимания. В таких случаях самое главное
для специалиста - четко определиться в том, когда ребенок с упомянутыми выше
формами бронхита должен быть направлен к детскому пульмонологу, торакальному
хирургу, аллергологу. Ведь в случае повторного обструктивного бронхита пациент
требует тщательного целенаправленного обследования.
Больных хроническим бронхитом обязательно ведет врач-пульмонолог или торакальный
хирург. Одновременно первым специалистом, к которому обращаются родители по поводу
появления у ребенка кашля (бронхита), зачастую является участковый педиатр. Наибольшие
трудности возникают при выборе этиотропной терапии, что обусловлено отсутствием
тестовых систем для идентификации возбудителя. При таких обстоятельствах врач
руководствуется данными фундаментальных исследований чувствительности бактерий
к антибиотикам. Именно из этих соображений требуется рассмотрение этиологических
факторов наиболее частых форм бронхитов (острого простого, рецидивирующего, хронического)
и вопрос о необходимости и целесообразности антибактериальной терапии.
Острый простой бронхит
Это острое воспаление слизистой оболочки бронхов преимущественно вирусного или
вирусно-бактериального происхождения без клинических признаков бронхиальной обструкции.
Этиология острого бронхита в основном представлена возбудителями ОРВИ (ОРВИ -
грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный, аденовирусный), а также кори и
коклюша. Также могут влиять бактериальные факторы - стафилококки, стрептококки,
гемофильная палочка.
Бактериальная флора в основном присоединяется к первично вирусной или наслаивается
в случаях, когда целостность слизистого слоя бронхов нарушена (при аспирации,
интубации, травмах). Результаты исследований доказывают роль бактериальных возбудителей
в возникновении амбулаторных бронхитов.
В частности, среди детей старше 4 лет бронхиты вирусной этиологии регистрируются
в 20% случаев, у больных в возрасте от 2 недель до 4 лет - менее чем в 10% случаев.
В последней группе чаще встречаются вирусно-бактериальные ассоциации, иногда
сочетание вирусов и других инфекционных возбудителей (грибов, хламидий, микоплазм).
При остром простом бронхите типового течения важными этиологическими возбудителями
являются пневмококк, мораксела, гемофильная палочка. В случае атипичного внебольничного
бронхита речь идет о таких возбудителях, как хламидии, микоплазмы, что обусловливает
определенные особенности клинического течения, а именно малосимптомное неострое
начало с нормальной или субфебрильной температурой тела, отсутствие интоксикационного
синдрома, сухой непродуктивный навязчивый кашель.
Рецидивирующий бронхит
Это заболевание бронхов с повторением случаев острого бронхита до нескольких
раз год в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ без клинических проявлений обструкции.
Этиология рецидивирующего бронхита весьма разнообразна: вирусы, бактерии, в т.ч.
микоплазмы, при этом нередко истинной причиной обострения является вирусные ассоциации.
Исследования последних лет все больше акцентируют внимание на роли именно ассоциаций,
что обусловлено ухудшением общего состояния здоровья детей. Прежде существенно
увеличилась распространенность хронических инфекций (Синуситов, тонзиллитов,
кариеса), которые диагностируют у 25-30% детей дошкольного возраста. При таких
условиях постоянная персистенция в организме патогенной и условно-патогенной
флоры не только вызывает иммуно-супрессивное влияние. Но и при переохлаждении
приводит к возникновению или обострению бронхита.
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что нередко обострение сопровождается
длительным малопродуктивным кашлем, невыразительностью физикальных данных. Это
требуюет проведения санационной бронхоскопии с исследованием бронхоальвеолярного
лаважа. По результатам этих наблюдений установлено преобладание катарально-гнойного
эндобронхита (61,1% случаев) и катарального (27,8%), что обусловлено длительностью
болезни, отсутствием систематического наблюдения и реабилитации. Упомянутые результаты
акцентируют внимание на комплексном и индивидуальном подходе к лечению каждого
ребенка, взвешенности медикаментозной, в т.ч. антибактериальной, терапии.
Хронический бронхит
Это хроническое поражение бронхов с повторными обострениями, морфологической
перестройкой аппарата секреции слизистой оболочки, проявлением склеротических
изменений в толще бронхиальной стенки. Этиология хронического и рецидивирующего
бронхита в основном схожа с существенным преобладанием пневмококка.
Одновременно у этих больных отсутствует связь между структурой инфекционных возбудителей
в очагах хронической инфекции и их роли в возникновении обострения бронхита.
По результатам собственных бактериологических исследований бронхоальвеолярного
лаважа, проведенного во время обострения хронического бронхита, удалось выяснить,
что структура причинных возбудителей связана с глубиной и характером эндобронхита.
В частности, в случае катарально-гнойного эндобронхита чаще выделяли стафилококки,
стрептококки. Гнойного - в основном бактериальные ассоциации грамположительной
флоры. Последнее обусловлено, прежде всего, частой госпитализацией этих больных,
что отличает существенное возрастание роли внутрибольничной флоры в формировании
и течении воспалительного процесса.
Данные наблюдения согласуются с серией исследований ведущих специалистов, подтверждающие
преобладание грамположительной флоры (стрепто-, стафилококков) в жидкости бронхоальвеолярного
лаважа, и только у 13,5% детей обнаруживают грамотрицательных возбудителей.
Какие бактерии чаще всего селятся в бронхах
Многолетний клинико-бактериологический мониторинг, проведенный научно-исследовательским
институтом педиатрии РАМН, выяснил, что микробный спектр в случае хронических
бронхолегочных заболеваний у детей в период обострения представлен преимущественно
двумя видами пневмотропных микроорганизмов.
Среди них Н. influenzae является доминирующим причинным фактором инфекционного
процесса, на втором месте - пневмококк (35% случаев). Примерно у трети больных
выявляется ассоциация этих микробов, что вызывает тяжелое течение заболевания.
Микробиологическая структура возбудителей хронического бронхита обусловлена также
возникновением вторичной имунопатии слизистой бронхов. В частности, в случае
катарального эндобронхита, что ассоциируется наиболее благоприятным течением
и началом хронического бронхита, исследования бронхоальвеолярного лаважа демонстрирует
высокую лизоцимною активность бронхиального секрета, гиперпродукцию сиаловых
кислот и протеина.
В целом это объясняет не только минимальную активность воспаления, но и слизистый
характер бронхиального содержимого. В дальнейшем по мере прогрессирования хронического
воспаления в бронхиальном древе уменьшаются бактерицидная активность нейтрофилов,
альвеолярных макрофагов, лизоцима, что обусловливает формирование вторичного
иммунодефицита. Вторичная имунопатия слизистой оболочки бронхов способствует
быстрому размножению бактерий, активации воспалительного процесса, возникновению
мукоцилиарной недостаточности и структурной перестройке слоев бронхов.
В последнее время особое значение предают интраламинарному генезу обострений
хронического бронхита, когда реактивируется эндогенная (собственная) микрофлора.
Снижение защитно-очистительной функции бронхов и персистирования в них инфекционных
агентов определяют повышенную вероятность периодических активаций бактериальной
флоры бронхов, особенно влиянием неблагоприятных погодных условий и переохлаждения.
Принимать или не принимать антибиотики?
Отдельными исследованиями доказана связь инфекционного фактора с клиническими
проявлениями заболевания, что важно учитывать при эмпирической терапии, когда
еще не получено результатов культуральных исследований. Возникновения острого
бронхита и обострения рецидивирующего у детей, как отмечалось выше, могут быть
вызваны возбудителями группы ОРВИ. В этих условиях противовирусную (этиотропную)
терапию целесообразно назначать в первые 48 ч заболевания. В остальных случаях
встает вопрос необходимости выбора и рациональности антибактериальной терапии.
К сожалению, на этом этапе мы вынуждены говорить о частом (В т.ч. необоснованном)
использовании антибактериальных средств.
Признаки по которым можно понять нужны ли антибиотики
Именно из этих соображений в первую очередь следует определиться в мотивации
назначения антибиотиков, в дальнейшем - осуществить выбор, адекватный патологии
и тяжести состояния больного.
Клинически вероятность бактериальной инфекции считается высокой, если у ребенка
имеется один или несколько из таких проявлений:
температура тела выше 38 С в течение более 3 дней одышка (повышение частоты
дыхания на 20-25% от возрастной нормы при отсутствии бронхиальной отечности;
втяжение податливых мест грудной клетки или стонущее дыхание при отсутствии
отека (обструкции) бронхов;
выраженный токсикоз;
появление гнойной мокроты или увеличение её количества;
в общем анализе крови лейкоцитоз, перемещение лейкоцитарной формулы влево, повышение
СОЭ;
патогенная микрофлора в количестве 10 5 КОЕ / мл в мокроте.
Антибиотики нужно принимать разные!
Таким образом, определившись в необходимости антибактериальной терапии, следует
обеспечить ее рациональность. Это предполагает предварительное изучение антибактериального
анамнеза ребенка. Если этому обострению бронхита предшествовала антибактериальная
терапия ?-лактамами или макролидами, возрастает риск наличия резистентных штаммов
микроорганизмов. Продолжительность времени, в течение которого сохраняется отрицательное
воздействие предшествующей антибактериальной терапии, точно не установлено. Поэтому
в клинической практике соблюдаются положения о невозможности повторного использования
препарата ранее чем через 3 мес. Поэтому в случае очередного обострения следует
применять средства, отличные от использованных ранее, даже если те были клинически
эффективными.
Критериями выбора
антибиотиков является учет естественной активности против основных возбудителей
обострения. Низкий уровень адаптированности возбудителя к этой группе препаратов
в стране и регионе. Клиническая эффективность в случае бронхитов, которая доказана
результатами контролируемых сравнительных исследований. Уместность назначения
антибиотиков определяется врачом в каждом конкретном случае с учетом пользы от
терапии и риска побочных реакций, возможности развития бактериальной антибиотикорезистентности.
Выбор антибактериальной терапии для лечения инфекции нижних отделов респираторного
тракта практически всегда осуществляется эмпирически, он основывается на рекомендациях
эмпирической стартовой терапии с учетом возможной этиологии заболевания и чувствительности
возможного возбудителя в конкретном регионе.
Кроме того, при выборе антибактериального препарата необходимо учитывать ряд
факторов:
возраст ребенка, индивидуальную переносимость. Внебольничный или внутрибольничный
(госпитальный) характер инфицирования. Особенности клинической картины болезни
(типичная, атипичная). Характер течения (затяжной, рецидивирующий, хронический).
Эффективность ранее проводившейся терапии.
Наиболее приемлемой тактикой является применение при типичной картине острого
бронхита антибиотиков широкого спектра действия.
Сейчас фармацевтическая промышленность предлагает большой арсенал антибактериальных
пероральных препаратов.
Одним из базисных средств, способных подавлять на ранних стадиях развития инфекции
верхних и нижних дыхательных путей, является амоксициллин (в т.ч. с клавулановой
кислотой). Установлена высокая эффективность препаратов против основных возбудителей
воспаления дыхательных путей.
Поводом к эмпирическому назначению (до получения подтверждения бактериальной
этиологии болезни) антибиотиков являются:
Возраст пациента <6 мес;
Признаки дыхательной недостаточности;
Выраженный интоксикационный и дегидратационный синдромы.
Неблагоприятный преморбидный фон (недоношенность, гипотрофия, родовая травма);
Очаги хронической инфекции, сопутствующая хроническая патология;
Отсутствие эффекта от амбулаторного лечение в течение 24-36 ч;
Высокая вероятность воспалительного процесса бактериального происхождения.
