Сводки с эпидемического фронта

Рустам Бекзентеев (http://www.privivka.ru) и Вадим Мельник (http://www1.fb.ru/immun), авторы рассылки Сводки с эпидемического фронта представляют очередной тематический выпуск Вакцинопрофилактика , посвященный вирусному гепатиту А.

Содержание:

Вступление

1. История
2. Вирус гепатита А
3. Инфекция
4. Заболевание
5. Профилактика
6. Вакцины
7. Экстренная профилактика

Вступление

На улице весна, и многие из наших читателей наверняка уже запланировали свой отпуск. Не надо обладать особым даром, чтобы предсказать то, что большинство мечтает о путешествии в теплые края, которые предусмотрительно освобождены перелетными птицами. Двумя основными инфекциями, подстерегающими туристов являются брюшной тиф и вирусный гепатит А. В предыдущем выпуске мы уже рассказали о брюшном тифе и его профилактике и теперь настала очередь второй инфекции.

Первое заблуждение относительно вирусного гепатита А состоит в том, что эта инфекция распространена только в странах с плохими санитарными условиями. Это не совсем так, коль скоро это заболевание регистрируется повсеместно - и в США, и в Южной Америке, и в Европе, и в эпидемиологически благополучных регионах СНГ.

Второе заблуждение заключается в том, что (в отличие от вирусного гепатита В) вирус гепатита А передается только через рот , перорально. Увы, и это не совсем верно, поскольку эта инфекция может передаваться с кровью, она распространена среди реципиентов крови и ее препаратов, и наркоманов.

Удивительно то, что вирусный гепатит А, при всей своей безобидности, занимает первые строчки в рейтинге экономических затрат на инфекции, после таких инфекций, как грипп и ОРВИ, в иные годы опережая краснуху и корь. Большая длительность заболевания, в среднем составляющая 1 месяц, относительно высокая заболеваемость (30 на 100000 населения в целом по России, что сравнимо с заболеваемостью гепатитом В) - вот слагаемые экономического ущерба от гепатита А.

И, наконец, еще одной причиной нашего интереса к гепатиту А является то, что в России и других странах СНГ стало доступно одновременно большое число новых вакцин зарубежных производителей для профилактики вирусного гепатита А и информация о свойствах этих препаратов, как нам кажется, будет своевременной и полезной в преддверии летнего сезона.

Рустам Бекзентеев, Вадим Мельник

1. История

Вирусный гепатит А известен с тех же пор, что и вирусный гепатит В - со времен Гиппократа. Но дабы не погрешить против истины, стоит сразу сказать, что различия между этими инфекциями были постулированы только в XIX веке, а возбудители идентифицированы в середине XX веке. Самые ранние эпидемические вспышки гепатита А были описаны в XVII-XVIII веках. Неэпидемические, спорадические случаи вирусного гепатита А были описаны как катаральная желтуха - то есть желтуха, сопровождающаяся симптомами обычной простуды. Прошел целый век, прежде чем Кокэйн (Cockayne) предположил, что эпидемическая и неэпидемическая формы желтухи являются проявлением одной и той же инфекции, а МакДональд (McDonald) постулировал, что она вызвана одним вирусом. Знания о фекально-оральном механизме распространения вируса гепатита А, с испражнениями зараженных, были получены только во время Второй Мировой войны в ходе испытаний на группах добровольцев. Стоит заметить, что гепатит А всегда был военной проблемой и первые описания эпидемий среди военных были сделаны во время Первой Мировой войны. В 1941-42 гг. желтуха стала проблемой для английских войск в ходе военных действий на Среднем Востоке, когда около 10% личного состава войск ее Величества были выведены из строя вирусным гепатитом А. Английским врачам удалось установить, что плохие санитарные условия и отсутствие канализации являются главными причинами распространения инфекции. С этого момента, в 1943 г. в Великобритании (и параллельно в США) были начаты углубленные исследования проблемы, ученым была поставлена цель окончательно выяснить механизм распространения инфекции и выработать средства борьбы с ней.

В 1950 г. американским исследователям удалось выделить источник инфекции - вирус гепатита А и подробно описать его свойства.

2. Вирус гепатита А

Как многие другие представители семейства пикорнавирусов, вирус гепатита А имеет свой излюбленный орган (вернее клеточную ткань) для размножения - печень. Но в отличие от своего дальнего родственника, возбудителя гепатита В, вирус гепатита А при своем размножении сам не разрушает приютившие его клетки. Именно этим фактом объясняется относительная доброкачественность заболевания, отсутствие хронической формы инфекции и практически всегда благоприятный ее прогноз.

3. Инфекция

Вирус обычно проникает в организм фекально-оральным путем, то есть при употреблении в пищу инфицированных воды и продуктов. Менее характерным, но не менее актуальным способом передачи вируса является распространение с зараженной кровью и ее продуктами. Инфекция встречается у наркоманов, пользующихся общими шприцами и тех, кто получает препараты крови. Этот путь передачи редко принимается в расчет, хотя чисто умозрительное сравнение с вирусным гепатитом В может дать представление о возможной недооцененной распространенности вирусного гепатита А.

Источником инфекции является больной человек в последнюю неделю инкубационного периода (который длится от 14 до 28 дней) и в первую неделю заболевания. Инфекции вирусным гепатитом А подвержены люди и высшие приматы.

И наконец, немного о вспышках. Имея в виду классический, фекально-оральный путь передачи следует различать пищевые и водные вспышки инфекции. При первом варианте вирус может быть получен с инфицированными продуктами питания, при втором - с водой. Вполне естественно, что водные вспышки имеют более массовый, более опасный характер, ведь с водой вирус может преодолевать огромные расстояния и заражать куда большее, нежели при пищевом распространении, число людей.

Другой особенностью распространения вирусного гепатита А является то, что источником заражения взрослых как правило являются дети, поскольку у последних инфекция зачастую протекает без желтухи, под маской простудных заболеваний.

Благополучно преодолевая кислую среду желудка, первоначально вирус размножается в слизистой оболочке тонкого кишечника. После этого возбудитель проникает в кровь, а затем в печень. Важным для экстренной профилактики инфекции является тот факт, что от момента проникновения вируса в кишечник до попадания вируса в печень проходит 2 недели. Именно в этот период можно успеть ввести иммуноглобулин (то есть готовые антитела), который перехватит вирус на его пути в пункт конечного назначения , печень.

4. Заболевание

Собственно слово гепатит происходит от латинского hepar (печень) и суффикса -ит , обозначающего воспаление. Таким образом, гепатит это дословно воспаление печени. И на самом деле, воспаление, увеличение и болезненность печени являются неотъемлемыми симптомами инфекции.

Большинство случаев заболевания начинается с гриппоподобных, напоминающих простудное заболевание симптомов - потеря аппетита, общая слабость, тошнота, рвота, повышение температуры. Впрочем, эти симптомы обычно не останавливают больных, они продолжают работать и не обращаются к врачам. Первым симптомом, настораживающим пациентов является потемнение мочи, что является одним из признаков желтухи. Цвет мочи меняется с обычного, соломенно-желтого до цвета темного пива. Другим признаком желтухи, который первыми замечают уже близкие больного, является пожелтение склер (белков глаз). Третьим классическим признаком желтухи является обесцвечивание кала. Следует сказать, что вирусный гепатит А может протекать и без желтухи, когда единственными признаками протекающей инфекции могут быть тошнота, потеря аппетита и, возможно, боли в животе. Частота желтушных форм увеличивается с возрастом, желтуха редко встречается у детей до 5 лет и является практически обязательным спутником гепатита А у взрослых.

По всей видимости, эта зависимость обусловлена более совершенным развитием у старших детей и взрослых клеточного (Т-лимфоцитарного) иммунитета, который играет основную роль в повреждении печеночной ткани, приводящего к желтухе. Циркулирующие антитела останавливают распространение инфекции, но не повреждают ткань печени. Не являются причиной желтухи и иммунные комплексы (продукт соединения антител и вирусных антигенов). Таким образом, главной причиной желтухи при вирусном гепатите А (в отличие от вирусного гепатита В, когда вирус и сам непосредственно повреждает гепатоциты) является разрушение инфицированных вирусом печеночных клеток иммунными клетками.

Длительность госпитализации при вирусном гепатите А составляет около 1 месяца.

Наиболее тяжелыми клиническими формами вирусного гепатита А являются холестатическая (дословно застой желчи ) и фульминантная (молниеносная).

При первой доминирующими симптомами становятся выраженная желтуха, значительное увеличение печени и сильный кожный зуд, причиной которого является раздражение нервных рецепторов кожи компонентами желчи. Застой желчи при такой форме вирусного гепатита А вызван значительным воспалением стенок желчных протоков и печени в целом. Несмотря на более тяжелое течение, прогноз при холестатической форме гепатита А остается благоприятным.

Этого нельзя сказать о фульминатной, молниеносной форме гепатита А, к счастью довольно редкой среди детей и молодых взрослых (частота составляет доли процента), но нередкой у пожилых пациентов (несколько процентов случаев). Смерть наступает в течение нескольких дней, вследствие острой печеночной недостаточности.

5. Профилактика

Как уже было сказано, для профилактики вирусного гепатита А используются нормальный человеческий иммуноглобулин и многочисленные вакцины. Логичным следствием особенностей инфекции является перечень групп риска, подлежащих вакцинации:

- группы профессионального риска, включающие работников служб водоснабжения; канализации; работников медицинских лабораторий и инфекционных отделений, имеющих дело с гепатитом А - это группы, подлежащие первоочередной вакцинации. Для профилактики пищевых вспышек имеет смысл прививать работников объектов питания и продажи продуктов, однако такие мероприятия могут иметь первоочередной приоритет только в регионах с устойчивой высокой заболеваемостью и при явном преобладании пищевых вспышек инфекции над водными. Вакцинации по профессиональному признаку подлежат также воспитатели в детских дошкольных учреждениях.

- туристы, командированные и военные выезжающие в регионы с высокой заболеваемостью; горожане, выезжающие в сельские регионы, где регистрируются случаи заболевания гепатитом А.

- группы риска по осложнениям и смертности вследствие гепатита А: лица, являющиеся хроническими носителями вируса гепатита В, пациенты с хроническими заболеваниями печени.

При проведении профилактики следует учитывать тот факт, что выработка иммунитета после вакцинации занимает как минимум 2 недели (как максимум - 4 недели), поэтому в некоторых случаях, требующих немедленной защиты, может быть использован проверенный еще во времена Второй Мировой войны метод - иммунизация нормальным человеческим иммуноглобулином, то есть пассивно приобретенными антителами к вирусу гепатита А, длительность действия которых составляет не более 2 месяцев. Если при этом предполагается длительное нахождение в регионе с высокой заболеваемостью, рекомендуется одновременное введение иммуноглобулина и вакцины.

Иммуноглобулин может быть использован и в случае необходимости профилактики гепатита А у детей младше 2 лет. В этих целях, в США иммуноглобулин используется в дозировке 0,02 мл на кг массы тела при предполагаемой длительности нахождения ребенка в опасной зоне менее 3 мес. При предполагаемом нахождении в эндемичном регионе более 3 месяцев, рекомендуемая доза составляет 0,06 мл на кг массы тела. Повторные дозы рекомендуется вводить не ранее, чем через 5 месяцев от предыдущей.

Исходя из того, что интерферон (вещество, являющееся компонентом иммунной системы) играет не последнюю роль в борьбе организма с вирусами вообще и вирусом гепатита А в частности, препараты интерферона и стимуляторы его выработки в организме могут стать небесполезным дополнением к уже перечисленным препаратам для профилактики гепатита А при индивидуальной защите.

Помимо вакцин и иммуноглобулина, для профилактики вирусного гепатита А используются те же правила, что и для профилактики брюшного тифа. При нахождении в регионе с повышенной заболеваемостью:

- употребление только кипяченой воды или питьевой воды фабричного производства в бутылках;

- отказ от сырых овощей, которые не могут быть обработаны термически или тщательно очищены (например, свежий салат);

- употребление горячих блюд сразу же после их приготовления, повторная термическая обработка уже остывшей пищи.

6. Вакцины

На территории стран СНГ имеют распространение несколько вакцин российских и зарубежных производителей. Все препараты принципиально являются инактивированными цельновирионными вакцинами. В отличие всех остальных вакцин, гепатитные А вакцины не имеют единой международной дозировки. Активность этих вакцин исчисляется единицами ИФА (иммуноферментный анализ), которые разнятся от производителя к производителю, что в конечном итоге затрудняет прямое сравнение антигенной нагрузки вакцин.

Помимо этого, вакцины против гепатита А, введенные двукратно, с интервалом 6-18 месяцев вызывают образование длительного иммунитета. В настоящее время доказана длительность защиты сроком около 15 лет. Математический прогноз длительности иммунитета после вакцинации показал эффективную защиту в течение 25-47 лет (!). Исходя из результатов исследования эффективности профилактического введения иммуноглобулинов, удалось заключить, что для защиты необходима лишь небольшая концентрация антител. Поскольку введение второй, ревакцинирующей дозы вызывает быстрый и значительный иммунный ответ, а инкубационный период заболевания составляет около 4 недель, можно предположить, что привитые двукратно обладают (пока только теоретически) пожизненным иммунитетом против гепатита А.

Возможно одновременное (но в разных шприцах и в разные места) с любыми вакцинами, за исключением, пожалуй, БЦЖ в силу того, что традиционно на территории СНГ прививку БЦЖ не сочетают в один день с какой бы то ни было вакциной. Если по времени совпадают постановка реакции Манту и прививка, то вакцинацию проводят сразу же после считывания результата реакции.

Весьма рекомендуемой с эпидемиологической точки зрения комбинацией является прививка в один день с вакциной против брюшного тифа. Более того, в настоящее время несколькими производителями активно разрабатываются комбинированные вакцины на основе Vi-антигена сальмонеллы тифа и инактивированного вируса гепатита А.

7. Экстренная профилактика

Экстренная профилактика проводится в тех случаях, когда есть основания предполагать контакт с источником инфекции. Если прошло менее двух недель со времени предполагаемого контакта, однократно вводится нормальный человеческий иммуноглобулин в дозировке 0,75 мл детям 1-6 лет; 1,5 мл для детей в возрасте 7-10 лет, детям старше 10 лет и взрослым вводят 3,0 мл. Повторное введение препарата возможно не ранее, чем через 2 месяца после первого введения.

В США рекомендуемая дозировка составляет 0,02 мл на кг массы тела; у детей старше двух лет и взрослых, при вероятном повторном контакте с источником инфекции доза составляет 0,06 мл на кг массы тела, причем повторные дозы следует вводить с 5-месячным интервалом.

В настоящее время специфический иммуноглобулин против вирусного гепатита А не производится. Однако учитывая то, что заболеваемость этой инфекцией в неэндемичных странах постоянно снижается, гарантировать содержание антител против вируса гепатита А в современном нормальном человеческом иммуноглобулине становится все труднее. Скорее всего, в самом скором времени следует ожидать начала производства специфического иммуноглобулина, полученного из сыворотки привитых против гепатита А доноров.

(с) 2000 Рустам Бекзентеев, Вадим Мельник.

Коммерческое использование материалов тематических выпусков Вакцинопрофилактика возможно только после получения отдельного письменного разрешения от авторов рассылки.

*****

Тематические выпуски "Вакцинопрофилактика", "ООИ" и другие формируются по архивным материалам и рассылаются 1 раз в неделю - по воскресеньям или реже.