Бессонница - причины, лечение и диагностика

Бессонницей называется расстройство сна, при котором человеку не удается заснуть или спать до тех пор, как хотелось бы. Хотя этот термин иногда используется для описания расстройства, продемонстрированного полисомнографическими доказательствами нарушенного сна, зачастую данное нарушение практически определяется, как положительный ответ на любой из двух вопросов: «Есть ли у Вас трудности со сном?» или «Трудно ли вам заснуть и спать?»

Бессонница чаще всего считается медицинским признаком и симптомом, который может сопровождать некоторые нарушения сна, здоровья и психики, для которых характерны устойчивые трудности с засыпанием и/или поддержанием сна или его низкое качество. За бессонницей обычно следуют функциональные нарушения в периоды бодрствования. Бессонница может возникнуть в любом возрасте, но особенно встречается у пожилых людей. Она может быть краткосрочной (до 3 недель) или долгосрочной (свыше 3-4 недель), что может привести к проблемам с памятью, депрессии, раздражительности и повышенному риску сердечных заболеваний и автомобильных аварий.

Те, у кого есть проблемы со сном, иногда обращаются к снотворным препаратам, которые при использовании время от времени могут помочь. Однако они могут привести к зависимости или наркомании при регулярном долговременном применении.

Бессонницу может разбить на группы: первичная и вторичная или коморбидная. Первичная бессонница является расстройством сна, которое не относится к медицинской, психиатрической или экологической причине. Оно описывается, как жалобы на то, что приходится долго ждать засыпания, нарушается поддержание сна или сон не освежает. В полном диагнозе проводятся различия между отдельной первичной бессонницей, бессонницей вследствие другого состояния и первичной бессонницей с сопутствующим одним или несколькими состояниями.

Содержание

1. Классификация бессонницы
2. Видео о бессоннице
1. Виды
2. Модели бессонницы
3. Сон плохого качества
4. Субъективная бессонница
3. Причины и коморбидность
1. Стероидные гормоны и бессонница
1. Кортизол
2. Эстроген
3. Прогестерон
2. Факторы риска
4. Диагностика бессонницы
5. Лечение бессонницы
1. Нефармакологические методы
1. Когнитивная поведенческая терапия
2. Профилактика
3. Лечение при помощи Интернета
2. Медикаменты
1. Антигистамины
2. Бензодиазепины
3. Небензодиазепины
4. Антидепрессанты
5. Мелатонин
6. Алкоголь
7. Прочие
3. Альтернативная медицина
6. Эпидемиология
1. Бессонница и ее распространенность
7. Общество

Классификация бессонницы

Критерий DSM-5 для бессонницы включает следующее:

• Преобладающая жалоба на неудовлетворенность объемом или качеством сна в связи с одним (или более) из следующих симптомов:
• Сложность с засыпанием. У детей это может проявляться, как трудности с засыпанием без вмешательства старших.
• Ранние утренние пробуждения с невозможностью вернуться ко сну.
• Сложность поддержания сна, характеризующаяся частыми пробуждениями или проблемами с засыпанием после пробуждения. У детей это может проявляться, как трудности с повторным засыпанием без вмешательства старших.

Кроме того,

• Нарушение сна вызывает клинически существенное ухудшение в социальной, профессиональной, образовательной, академической, поведенческой или других важных сферах деятельности.
• Сложности со сном возникают не менее 3 ночей в неделю.
• Сложности со сном присутствуют, по крайней мере, 3 месяца.
• Сложности со сном возникают, несмотря на адекватную возможность для него.
• Бессонница не объясняется лучше и не возникает исключительно во время другого расстройства сна-бодрствования (например, нарколепсии, сонного расстройства, связанного с дыханием, нарушения циркадного ритма сон-бодрствование, парасомния).
• Бессонница не относится к физиологическим эффектам вещества (например, наркотика, лекарства).
• Сопутствующие психические расстройства и заболевания не объясняют адекватно преобладающую жалобу на бессонницу.

Примечание: критерии бессонницы DSM-5 предназначены для использования клиницистами, занимающимися общими вопросами психического здоровья и медицины (которые ухаживают за взрослыми, гериатрическими и педиатрическими пациентами).

 Видео о бессоннице

 Виды

Бессонница может быть классифицирована, как переходная, острая или хроническая.

1. Длительность переходной бессонницы составляет менее недели. Она может быть вызвана другим расстройством, изменениями в окружающей среде сна, его временем, тяжелой депрессией или стрессом. Ее последствия – сонливость и нарушение психомоторной эффективности – аналогичны лишению сна.
2. Острая бессонница является неспособностью последовательно хорошо спать в течение месяца. Бессонница присутствует, когда существует трудность с засыпанием или поддержанием сна или если сон не освежает или его качество невысоко. Эти проблемы возникают, несмотря на достаточные возможности и условия для сна, и они должны привести к проблемам с дневной функцией. Острая бессонница также известна как краткосрочная или связанная со стрессом.
3. Если бессонница длится дольше месяца, она считается хронической. Она может быть вызвана другим расстройством, или может являться первичным расстройством. Люди с высоким уровнем гормонов стресса или сдвигом в уровнях цитокинов, скорей всего, имеют хроническую бессонницу. В зависимости от ее причин ее последствия могут варьироваться. Они могут включать мышечную усталость, галлюцинации и/или умственную усталость. Хроническая бессонница может вызвать двоение в глазах.

 Модели бессонницы

Симптомы бессонницы:

• трудности с засыпанием, в том числе трудности в поиске удобного положения для сна;
• пробуждения в течение ночи с невозможностью заснуть снова;
• отсутствие ощущения бодрости после пробуждения;
• сонливость днем, раздражительность или беспокойство.

Отмечаемая при бессоннице трудность с засыпанием в начале ночи зачастую является симптомом тревожных расстройств. Расстройство задержки фазы сна может неправильно диагностироваться, как бессонница, так как оно вызывает замедленный период сна, переходящий в светлое время суток.

Среди пациентов, которые имеют трудности с засыпанием, также распространены ночные пробуждения с трудным возвращением ко сну. Две трети этих пациентов просыпаются посреди ночи, при этом после ночного пробуждения более у половины возникли проблемы с повторным засыпанием.

Раннее утреннее пробуждение – это пробуждение, происходящее раньше (более 30 минут), чем требуется, с невозможностью заснуть снова, до того, как общее время сна достигнет 6,5 часов. Зачастую оно характерно для депрессии.

 Сон плохого качества

Низкое качество сна может быть следствием синдрома беспокойных ног, ночного апноэ или глубокой депрессии. Низкое качество вызвано тем, что человек не достигает стадии 3 или дельта-сна, который обладает укрепляющими свойствами.

В связи с изменением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы из-за глубокой депрессии, происходит избыточное выделение кортизола, что может привести к ухудшению качества сна.

Ночная полиурия, чрезмерное ночное мочеиспускание, может очень мешать сну.

 Субъективная бессонница

Некоторые случаи бессонницы на самом деле не являются ей в традиционном смысле. Люди, неправильно воспринимающие сон, часто спят в течение обычного времени, но серьезно переоценивают время, необходимое на то, чтобы заснуть. Они могут думать, они спали только четыре часа, хотя они, по сути, спали целых восемь часов.

 Причины и коморбидность

Симптомы бессонницы могут быть вызваны или сопровождаться:

• Употреблением психоактивных препаратов (например, стимуляторов), в том числе некоторых медикаментов, трав, кофеина, никотина, кокаина, амфетаминов, метилфенидата, арипипразола, МДМА, модафинила или чрезмерным потреблением алкоголя.
• Отказом от успокаивающих препаратов, например, бензодиазепиновых или обезболивающих, таких как, опиоиды.
• Использованием фторхинолоновых антибиотиков, которое связано с более тяжелыми и хроническими типами бессонницы.
• Синдромом беспокойных ног, который может привести к затруднению засыпания из-за ощущений дискомфорта и необходимости в движении ногами или другими частями тела, чтобы уменьшить эти ощущения.
• Периодическим движением конечностями (PLMD), которое возникает во время сна и может вызвать пробуждения, о которых спящий не знает.
• Травмами, болью или состоянием, которое вызывает боль, что может помешать человеку найти удобное положение, чтобы заснуть, и может дополнительно вызвать пробуждение.
• Гормональными сдвигами, как теми, которые предшествуют менструации и возникающими во время менопаузы.
• Событиями в жизни, такими как страх, стресс, беспокойство, эмоциональное или психическое напряжение, проблемы на работе, финансовый стресс, рождение ребенка и тяжелая утрата.
• Желудочно-кишечными проблемами, такими как изжога или запор.
• Психическими расстройствами, такими как биполярное расстройство, депрессия, общее тревожное расстройство, шизофрения, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и слабоумие или СДВГ.
• Нарушениями циркадного ритма, например, вызванными сменной работой и сменой часовых поясов, которые могут привести к неспособности спать в определенное время дня и чрезмерной сонливости в другое время дня. Хронические нарушения циркадного ритма характеризуются похожими симптомами.
• Некоторыми неврологическими расстройствами, поражениями головного мозга или историей черепно-мозговой травмы.
• Медицинскими состояниями, такими как гипертиреоз и ревматоидный артрит.
• Плохой гигиеной сна, например, шумом или злоупотреблением кофеином.
• Злоупотреблением безрецептурными снотворными (седативные или антидепрессанты), что может стать причиной феномена рикошета бессонницы.
• Редким генетическим состоянием, которое может вызвать основанную на прионе постоянную и в конечном итоге смертоносную форму невозможности спать, под названием фатальная семейная бессонница.
• Физическими упражнениями. Вызванная тренировками бессонница встречается у спортсменов в виде длительной латентности начала сна.

В исследованиях с использованием полисомнографии было предположено, что у людей с нарушениями сна повышены уровни ночного циркулирующего кортизола и адренокортикотропического гормона. Они также имеют повышенный уровень метаболизма, чего не наблюдается у людей, не страдающих от бессонницы, но чей сон намеренно нарушался во время такого исследования. Анализы метаболизма мозга с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показывают, что у страдающих от бессонницы людей уровень обмена веществ ночью и днем более высокий. Остается вопрос, являются ли эти изменения причинами или последствиями долгосрочного бессонницы.

 Стероидные гормоны и бессонница

Были проведены исследования со стероидными гормонами и бессонницей. Изменения в уровнях кортизола, прогестерона в женском цикле или эстрогена во время менопаузы связаны с увеличением случаев бессонницы. Люди с отличающимися уровнями кортизола часто страдают от долгосрочной бессонницы, тогда как уровни эстрогена связаны с ее началом, катализируемым менопаузой, а прогестерон связан с временной формой в месячном женском цикле.

 Кортизол

Кортизол, как правило, считается гормоном стресса в организме человека, но также это гормон пробуждения. Анализ образцов слюны, взятый утром, показал, что страдающие бессонницей пациенты просыпаются со значительно более низким уровнем кортизола по сравнению с контрольной группой с регулярной сонной моделью. Дальнейшие исследования показали, что у людей с более низким уровнем кортизола после пробуждения также отмечена более слабая консолидация памяти по сравнению с людьми с нормальным уровнем кортизола. Исследования подтверждают, что выделение кортизола в большом количестве происходит при первичной бессоннице. В этом случае лекарства, успокаивающие при расстройствах настроения или тревоге, такие как антидепрессанты, будут регулировать уровень кортизола и помогать предотвращать бессонницу.

 Эстроген

Многие женщины в постменопаузе сообщали об изменениях в характере сна после вступления в менопаузу, которые отражают симптомы бессонницы. Это может произойти из-за более низких уровней эстрогена. Более низкие уровни эстрогена могут вызвать приливы, изменения в стрессовых реакциях или общее изменение цикла сна и бодрствования, что все могло бы способствовать бессоннице. Лечение эстрогенами, а также комбинированными добавками эстрогена и прогестерона в качестве заместительной гормональной терапии может помочь снова отрегулировать женский сонный цикл в менопаузе.

 Прогестерон

Кроме того, низкий уровень прогестерона в течение всего женского менструального цикла, но в первую очередь в конце лютеиновой фазы, как известно, связан с бессонницей, а также агрессивным поведением, раздражительностью и подавленным настроением у женщин. Около 67% женщин имеют проблемы с бессонницей, прямо перед менструальным циклом или во время него. Более низкие уровни прогестерона могут, как эстроген, коррелировать с бессонницей у женщин в менопаузе.

Распространено ошибочное предположение, что требуемое количество сна уменьшается с возрастом человека. Возможность спать в течение длительного времени, а не потребность спать, по-видимому, теряется по мере того, как человек стареет. Некоторые пожилые с бессонницей ворочаются в постели, а иногда и падают с кровати ночью, уменьшая получаемое количество сна.

 Факторы риска

Бессонница влияет на людей всех возрастных групп, но люди в следующих группах имеют более высокий шанс приобретения бессонницы:

• Лица старше 60 лет
• С историей психического расстройства здоровья, включая депрессию и т.д.
• Испытывающие эмоциональный стресс
• Работающие в ночные смены
• Путешествующие по разным часовым поясам

 Диагностика бессонницы

Необходимо проконсультироваться с квалифицированным специалистом по сну в диагностике любого сонного расстройства, чтобы можно было принять соответствующие меры. Следует составить историю болезни и провести физическое обследование, чтобы устранить другие состояния, являющиеся потенциально причиной бессонницы. После исключения всех других состояний следует составить всестороннюю историю сна. Такая история должна включать привычки сна, особенности приема безрецептурных и рецептурных препаратов, потребление алкоголя, никотина и кофеина, сопутствующие болезни и окружающую среду. Для отслеживания сна личности может быть использован сонный дневник. Он должен включать время засыпания, общее время сна, время до его начала, количество пробуждений, использование медикаментов, время пробуждения и субъективные ощущения по утрам. Некоторым пациентам, возможно, потребуется проведение исследования, чтобы определить, присутствует ли бессонница. Исследование будет включать инструменты оценки полисомнографии и множественные испытания латентности сна и будет проводиться в центре сна или в специализированном отеле. Специалисты имеют квалификацию, чтобы диагностировать различные нарушения сна. У пациентов с различными заболеваниями, в том числе с синдромом задержки фазы сна, зачастую неправильно диагностируется первичная бессонница. Когда у человека есть проблемы с засыпанием, но структура сна при засыпании нормальная, циркадные расстройства ритма является вероятной причиной.

Во многих случаях, бессонница сопутствует другому заболеванию, является побочным эффектом лекарств или психологической проблемой. Примерно у половины всех диагностированных бессонница связана с психическими расстройствами. В депрессии во многих случаях бессонницу следует рассматривать в качестве сопутствующего болезненного состояния, а не в качестве вторичного недуга. Бессонница обычно предшествует психиатрическим симптомам. На самом деле, вполне возможно, что она представляет собой значительный риск для развития последующего психического расстройства.

Знание причинности не является необходимым для диагностики.

Читать дальше...