М. В. Майоров, Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

Столь хорошо известная герпетическая инфекция (ГИ) имеет широкое распространение в человеческой популяции, занимая по частоте 3-е место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии (М. М. Сафронова, 1997). По-гречески «герпес» означает «ползучий». Этим термином пользовались уже в 1 в. нашей эры римские врачи, наблюдавшие герпетические поражения на губах. Генитальный герпес (ГГ) — одна из наиболее частых клинических форм ГИ. Первое описание его симптомов и течения было сделано врачом французского короля более чем давно — в 1736 году!

Заболевания этой группы являются не только маркерами достаточно грозных иммунодефицитных состояний и СПИД- индикаторных заболеваний, но и причиной различных менее устрашающих заболеваний половой сферы обоих полов, в том числе нарушения фертильности у мужчин и прерывания беременности у женщин (Н. С. Нешков, 2001, табл. 1).

Таблица 1

Частота репродуктивных осложнений, вызываемых ВПГ

Среди множества вариантов герпесвирусов (всего около 80), особое значение имеет подгруппа альфа-вирусов, в которую входят возбудители генитального герпеса ВПГ-1 и ВПГ-2 (ВПГ — вирус простого герпеса, HSV — Herpes simplex virus), относящиеся к ДНК-вирусам. Вполне доказана роль ГИ (в основном, ВПГ-2) в патогенезе карциномы шейки матки и интраэпителиальной неоплазии (CIN 1, 2, 3 ). ВПГ-2 способствует онкогенной трансформации многослойного плоского и цилиндрического эпителия шейки матки, вызывая дисплазию. Для злокачественного перерождения не обязательно постоянное присутствие вируса в клетке: он действует по «одноударному» механизму («hit-and-run», т. е. «ударить и убежать» (М. М. Сафронова, 1997)). Наиболее опасно сочетание ВПГ-2 с папилломавирусом, способствующее переходу дисплазии в рак.

Исследования В. В. Исакова и др. (1995) указывают на частоту контаминации вирусной инфекции с хламидиями, микоплазмами, трихомонадами, гарднереллами, грибами рода Candida.

Герпетическая инфекция, является одним из главных повреждающих факторов плода и новорожденного, вызывает увеличение числа самопроизвольных абортов, преждевременных родов, рождения детей с патологией ЦНС и внутренних органов. Заражение ребенка происходит при передаче инфекции «по вертикали», гематогенным путем, трансплацентарно, а также интра- и постнатально. Особенно часто — при наличии активных проявлений герпеса на коже и слизистых оболочках у матери.

Обычно при ГГ инфекционным агентом является ВПГ-2, но в 10-26% случаев причиной заболевания может быть и ВПГ-1, что объясняется бытовым и орально-генитальным путями заражения. «Входными воротами» служат кожные покровы и слизистые оболочки наружных гениталий и влагалища.

При первичном инфицировании вирус от места внедрения по периферическим нервам поднимается до спинальных и церебральных ганглиев, а иногда достигает их вследствие вирусемии. Здесь он остается «спящим» и нередко неуязвимым для противовирусных атак. При реактивации вирус ГГ длительно мигрирует по периферическим нервам, вызывая раздражение нервных окончаний и, вследствие этого, весьма характерные и неприятные ощущения кожного зуда и жжения. Эти явления обычно предшествуют появлению везикулезных высыпаний.

Даже на фоне высоких уровней циркулирующих вируснейтрализующих антител возможны рецидивы ГИ, так как вирус герпеса распространяется внутри нервной ткани, переходя от одной клетки к другой, избегая контакта с антителами. Таким образом, функционирующие вирус-нейтрализующие антитела не предупреждают развитие рецидивов, хотя и препятствуют распространению инфекции. По мнению И. С. Маркова (2001), ВПГ обладает «удивительным пантропизмом». Известна его высокая тропность к тканям эктодермального происхождения, в связи с чем наиболее часто и встречаются поражения кожи, слизистых оболочек, центральной и периферической нервной системы. Поражения жизненно важных внутренних органов, прежде всего печени, обусловлены тропностью вируса также к тканям эндодермального происхождения.

Такой почти универсальный тропизм обусловил значительный полиморфизм клинических проявлений, в связи с чем пациенты часто попадают в поле зрения врачей самых различных специальностей.

Несмотря на то, что механизм рецидивов ГИ до конца не ясен, клинически значимыми является ряд факторов и их сочетаний, вызывающих обострение латентной вирусной инфекции: предменструальный и менструальный периоды, усталость, стресс («эмоциональный и физиологический дисбаланс»), избыточное ультрафиолетовое облучение при пребывании на солнце, сквозняки, чрезмерное охлаждение, иммунодефицитные состояния как генитального, так и экстрагенитального генеза, сексуальный контакт или другое раздражающее механическое или химическое воздействие в области наружных гениталий, интеркуррентная инфекция и т. д.

Наиболее реальный вариант приобщиться к сонму обладателей генитального герпеса — прямой контакт с инфицированными выделениями от инфицированного пациента. И совсем не обязательным является наличие в данный момент у него каких-либо болезненных симптомов!

Инкубационный период первичного ГГ колеблется от 2 до 12 дней (по некоторым данным, от 1 до 26 дней), в среднем — 6-7 дней. Типичная картина манифестации ГГ — появление на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи единичных или множественных везикулезных (пузырьковых) элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 1-2 дня эти пузырьки вскрываются, образуя влажные болезненные эрозии, реже язвочки, заживающие под коркой или без нее. У женщин нередко отмечается так называемый острый отечно-эрозивный вульвовагинит (F. Boralevi, M. Geniaux, 1996). Обычно первичная атака ГГ протекает достаточно тяжело — выражена общая интоксикация: лихорадка, слабость, головная и мышечная боль, дизурические явления. Нередко при первичной инфекции отмечается множественная локализация поражений, а также увеличение и болезненность паховых лимфоузлов.

Период предвестников (продромальная фаза) наблюдается обычно при рецидивирующем ГГ, встречается у половины больных и продолжается около 24 часов (со значительной вариабельностью в клиническом течении). Если продромальный период своевременно диагностирован, это может дать возможность раньше начать лечение, которое с большей вероятностью будет эффективным.

Локализация поражений на половых органах определяется входными воротами инфекции. У мужчин проявления ГГ локализуются обычно на крайней плоти, головке и теле полового члена, а также перианально. Женские гениталии поражаются в области половых губ, клитора, промежности, влагалища и ануса. Также возможны поражения шейки матки в виде диффузного воспаления с эрозиями, образованием больших изолированных язв, иногда даже с явлениями некроза.

Острый период первичного ГГ может достигать 3-5 недель, но иногда инфицирование протекает скрытно, сразу переходя в латентную фазу.

На фоне эритемы пузырьки изъязвляются покрываются корочками, заживая обычно без рубцов. Примерно у четверти пациентов встречается невралгия. Положительная динамика в развитии местных проявлений менее выражена на влажных участках гениталий. Эрозии и язвы, локализованные в этих местах, заживают значительно дольше, чем на сухих участках кожи.

Сильная боль и деструкция тканей могут вызвать задержку мочи (обычно, при первичной атаке). Более редкими осложнениями в острой стадии являются герпетическая экзема, панариций, проктит, двусторонняя интерстициальная пневмония, гепатит, полиморфная эритема, асептический менингит, миелит и др.

Во время рецидивов ГГ болезненные симптомы значительно короче, чем при первичных атаках. Некоторые исследования показывают, что длительность течения и продолжительность болей при рецидиве ГГ у женщин больше, чем у мужчин, хотя четкого объяснения причин этой «дискриминации» пока нет. Но у женщин средний срок развития первого рецидива составляет 118 дней, а у мужчин — 59 дней (А. Г. Рахманова и др., 1996). Однако невозможно предсказать, каким будет клиническое течение у конкретного больного, так как периоды между атаками могут варьировать от дней до нескольких лет. В редких случаях встречаются больные с постоянными проявлениями данного заболевания.

В клинической практике нередко встречается бессимптомный ГГ, который характеризуется отсутствием клинических проявлений, несмотря на наличие вируса в организме. Эта форма имеет наибольшее эпидемиологическое значение, т. к. больные бессимптомным ГГ чаще всего являются источником инфицирования половых партнеров, а беременные женщины — источником инфицирования плода и ребенка.

Диагностика при манифестных формах ГИ, протекающей с типичными везикулезными высыпаниями, обычно несложна. Из лабораторных методов исследования наиболее информативным является вирусологический метод, материалом для применения которого служит содержимое везикул, соскоб с дна эрозий, слизистой оболочки уретры, стенок влагалища, эктоцервикса, цервикального канала. В последние годы широко применяется иммунофлюоресцентный метод. Положительным считается мазок, в котором содержится не менее 3 морфологически измененных клеток эпителия с интенсивной специфической флюоресценцией и типичной для ВПГ локализацией в ядре или ядре и цитоплазме одновременно. Из серологических методов наиболее часто используют РСК (реакцию связывания комплемента). Суть метода — в выявлении специфических антител к ВПГ: при первичном заражении в острой стадии заболевания наличие антител не характерно; в стадии реконвалесценции в сыворотке крови должен присутствовать определенный титр антигерпетических антител. При рецидиве герпеса титр антител возрастает в 4 и более раз.

Важную роль для диагностики стадии герпетической инфекции имеет определение классов Ig M, Ig A, Ig G противовирусных антител, выявляемых методом иммуноферментного анализа (ИФА). Обнаружение антител класса Ig M является признаком первичного инфицирования или обострения латентно протекающей инфекции.

Определенное диагностическое значение имеет цитологический метод исследования патологического материала, однако он не позволяет дифференцировать тип ВПГ и первичную инфекцию от рецидивирующей. Метод расширенной кольпоскопии прост, экономичен и информативен в качестве скринингового диагностического, а также для контроля за эффективностью терапии и  установления критерия излеченности (М. М. Сафронова и др., 1996).

Для обнаружения вируса герпеса используют также современные молекулярно-биологические методы: полимеразной цепной реакции (ПЦР) и реакции молекулярной ДНК — ДНК гибридизации.

Лечение ГГ представляет собой непростую задачу. В тактике лечения можно выделить следующие цели: 1) ослабить выраженность или уменьшить продолжительность таких симптомов, как зуд, боль, лихорадка и лимфаденопатия; 2) сократить срок полного заживления поражений; 3) уменьшить продолжительность и выраженность экскреции вируса в местах поражения; 4) уменьшить частоту и тяжесть рецидивов; 5) элиминировать инфекцию для предотвращения рецидивов.

Учитывая биологические особенности ГИ, местное лечение позволяет достичь только первые три цели. Для достижения всех пяти целей лечения необходима системная терапия.

А. Ф. Баринский, 1986, В. А. Исаков и др., 1991 рекомендуют проводить лечение и профилактику ГГ с учетом трех фаз в течение обострения (рецидива) заболевания: 1) острая стадия инфекции (или рецидива); 2) стадия разрешения (или стихания рецидива); 3) ремиссия (или межрецидивный период. Предложенная система лечения включает применение этиотропных и иммунокорригирующих препаратов и может быть при необходимости дополнена и усовершенствована новыми лекарственными препаратами различных классов и фармакологических групп.

1 этап — Ацикловир и другие, так называемые аномальные нуклеотиды (зовиракс, герпевир, виролекс, медовир, ловир) являются в настоящее время препаратами выбора для лечения острых и рецидивных форм ГГ. Препараты обладает мощным этиотропным действием, ингибируя вирусную ДНК-полимеразу и активируясь только внутри инфицированных клеток. Назначается ацикловир по 200 мг 5 (пять) раз в день в течение 5 суток (курсовая доза — 5,0). У больных с первичной острой герпетической инфекцией и у больных с проявлениями ГИ на фоне иммунодефицитных состояний различной этиологии курсовую дозу следует увеличить вдвое (прием в течение 10 суток). Эффективно применение валацикловира (вальтрекса), который применяется по 500 мг 2 раза в день в течение 5-10 суток. В тяжелых случаях вводят внутривенно: зовиракс по 1000 мг/сутки в течение 10 дней; ацикловир по 5 мг/кг каждые 8 часов (в условиях стационара).

Необходимо проводить одновременно и местное лечение — наносить 5%-ный крем ацикловира (или его аналогов) на пораженные участки не реже 5-6 раз в сутки в течение 7-10 дней. Могут быть использованы и другие мази: теброфен 2-3%, бонафтон 0,25-0,5%, флореналь, интерфероновая, хелепиновая, 2-5% мегасиновая и алпизариновая мази, линимент циклоферона 5% и др. Следует предостеречь от применения кортикостероидных мазей, вызывающих усиление репликации вируса.

При наличии показаний (профилактика или лечение вторичного инфицирования банальной микрофлорой) применяется соответствующая антибактериальная терапия. Патогенетически обосновано применение антиоксидантов, адаптогенов (витамины С, Е, элеутерококк и др.), индукторов интерферона (неовир). В случае выраженного экссудативного компонента применяют ингибиторы простагландинов (индометацин, ибупрофен и др.), антигистаминные препараты. Определенный интерес представляют фитопрепараты с выраженной противогерпетической активностью (Л. В. Погорельская и соавт., 1998): бархат амурский, береза бородавчатая, десмодиум канадский, каланхоэ перистое, календула, копеечник желтеющий, можжевельник обыкновенный, облепиха крушиновидная, сосна обыкновенная, туя западная, эвкалипт прутьевидный и др.

2 этап — терапия в фазе ремиссии, после стихания основных клинических проявлений ГГ (условно — после отпадения корочек везикулезной сыпи). Основная цель лечения — подготовка больного (при частых рецидивах в анамнезе) к вакцинотерапии. Показано соблюдение режима труда и отдыха, полноценное питание, санация хронических очагов инфекции. Весьма целесообразно применение иммуномодуляторов (изопринозин, тактивин, тималин, спленин, левамизол, дибазол и др.), адаптогенов, поливитаминов.

3 этап — специфическая профилактика рецидивов ГГ с использованием герпетических вакцин (живых, инактивированных, рекомбинантных). Цель вакцинации — активация клеточного иммунного ответа, иммунокоррекция и гипосенсибилизация организма. В качестве иммунокорригирующей терапии при герпетической инфекции в настоящее время также используются: лейкинферон, имунофан, ликопид, галавит, тамерит, полиоксидоний, ронколейкин и другие препараты.

На 2-м и 3-м этапах лечения ГГ необходимо проведение адекватной терапии сопутствующей урогенитальной инфекции. Лечение должно начинаться только после соответствующего обследования для выявления максимально возможного «ассортимента» возбудителей, а этиотропная антибактериальная терапия должна проводиться только после определения чувствительности выделенной флоры к предполагаемому препарату. На период лечения непременно используется барьерная контрацепция.

В соответствии с международными рекомендациями (L. Corey, A. Simmons, IHMF, 1999), различают два варианта противовирусной терапии генитального герпеса: 1) эпизодическая (используется сразу после обнаружения рецидивов); 2) супрессивная или превентивная (длительный прерывистый прием препаратов для предотвращения реактивации вируса, следовательно, рецидивов).

Герпетическая инфекция может приобретать крайне тяжелые формы, если она протекает на фоне иммунодефицитных состояний, к числу которых относится беременность. Несмотря на то, что инфицирование новорожденного ВПГ-2 от матери происходит достаточно редко (в среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений неонатального герпеса и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают эту проблему довольно актуальной. Имеется достаточно существенная связь рецидивирующей ГИ в генезе развития у беременных такого весьма серьезного осложнения, как антифосфолипидный синдром (АФС). По данным различных авторов, АФС при хронической вирусной инфекции встречается в 20-51,5% наблюдений. Наиболее часто (85%) инфицирование новорожденного происходит интранатально (при прохождении родового канала), независимо от наличия в этот момент очагов инфекции в области шейки матки или вульвы (например, при бессимптомном выделении вируса).

В таблице 2 представлены четыре наиболее типичные клинические ситуации с точки зрения развития неонатального герпеса, и возможные профилактические мероприятия при них.

Таблица 2

Генитальный герпес у матерей и неонатальная инфекция
(Blanchier H. et al.,1994)

В. Н. Серов и соавт. (1999) для лечения рецидивирующей ГИ у беременных и профилактики развития внутриутробной инфекции рекомендует применять нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения. Препарат вводится внутривенно по 25 мл (1,25 г) через день 3 раза — в 1-м и 2-м триместрах беременности, а также за 10-14 дней до предполагаемого срока родов. Имеются также рекомендации применения у беременных свечей виферон (150 000 МЕ интерферона в 1 свече).

Но и при этом примерно в 10% случаев не удается предотвратить герпес-вирусную инфекцию у новорожденных. Поэтому всем беременным с факторами риска ГИ необходимо рекомендовать меру предосторожности, предупреждающую передающиеся половым путем заболевания — использование презерватива, особенно в последние 2 месяца беременности.

Как явствует из вышеизложенного, успешное и эффективное лечение урогенитального герпеса представляет весьма сложную задачу.

Но, как известно, «Hominis est propria veri inquisitio atque investigatio» («Человеку свойственны поиск и изыскание правды»). Следовательно, «Labor et patientia omnia vincunt» («Труд и терпение все побеждают»).

Литература

1. Баринский И. Ф., Шубладзе А. К., Каспаров А. А., Гребенюк В. Н. Герпес: этиология, диагностика, лечение. - М., 1986.
2. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология, Москва, Медицина, 1990.
3. Исаков В. А., Аспель Ю. В. Иммунопатогенез и лечение генитального герпеса и хламидиоза, Новгород — Спб, 1999.
4. Кейт Л. Г. (ред.) Репродуктивное здоровье, пер. с англ., Москва, Медицина, 1988.
5. Львов Н. Д., Самойлович Е. О. Комбинированная терапия герпес -вирусной инфекции // Вопросы вирусологии, 1992, № 1, с. 8-10.
6. Мавров И. И. Герпес — вирусная инфекция, Харьков, 1998.
7. Майоров М. В. Антифосфолипидный синдром и акушерская патология: диагностика и лечение // Провизор, 2002, № 2, январь, с. 33-35.
8. Макацария А. Д., Долгушина Н. В. Герпес и антифосфолипидный синдром у беременных // Акушерство и гинекология (Москва), 2001, № 5, с.53-56.
9. Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях, Минск, Вышэйшая школа, 1994.
10. Марков И. С. Комбинированная терапия хронической рецидивирующей герпетической (HSV) инфекции // Здоровье женщины, 2001, № 3 (7), с.57-66.
11. Марченко Л. А. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диагностика, лечение); Дис. … д-ра мед. наук.— М., 1997.
12. Нешков Н. С. Генитальный герпес и репродуктивная функция // Здоровье женщины, № 2(6), 2001, с. 102-106.
13. Сафронова М. М. Принципы диагностики и лечения генитального герпеса // Aqua Vitae, № 1, 1997.

14. Семенова Т. Б., Федоров С. М. Джумиго П. А., Мичурина Е. А. Лечение рецидивирующего герпеса // Вестник дерматологии, 1991, № 2, с. 67-68.