Клиника, диагностика и лечение латентных форм вирусных гепатитов В и С

К.В. Жданов, Д.А. Гусев, А.В. Рысев, Д.А. Павлович, И.В. Загашвили, Н.Г. Сахонь, А.А. Сапегин, Е.К. Красиков, А.Г. Курчиков, И.В. Кордюков

Военно-медицинская академия, 442-й окружной военный клинический госпиталь им З.П. Соловьева, Санкт-Петербург, Россия

Латентные формы вирусных гепатитов В и С характеризуются отсутствием клинических проявлений патологического процесса. Они могут быть субклиническими или инаппарантными, иметь острое или хроническое течение. В настоящее время актуальность вирусных гепатитов В и С определяется постоянным повышенным ростом заболеваемости. В Санкт-Петербурге она достигает 60 – 70 человек на 100 тыс. населения при гепатите В (ГВ) и 106 – 113 человек на 100 тыс. населения при гепатите С (ГС).

Из 1688 лиц молодого (призывного) возраста, обследованных в 442-м ОВКГ в 2002 г., у 334 (19,8%) обнаружены маркеры гепатитов В и С. 2/3 из этой группы имели признаки хронического гепатита, протекавшего бессимптомно.

В этиологической структуре хронических гепатитов вирусный гепатит C составляет 76% и носит преимущественно скрытый характер.При изучении клинико-лабораторной и морфологической картины заболевания было установлено, что латентная форма ГВ характеризовалась:

• отсутствием клинической симптоматики, за исключением: незначительной гепатомегалии(27,7%) и спленомегалии (21,3%);
• результатами УЗИ: гепатомегалия (38,3%), спленомегалия (21,3%), хронический холецистит (28,4%), дискинезия ЖВП (27,6%);
• биохимическими показателями крови: повышение АЛТ (24,1%), диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия (43,9%);
• наличием маркеров ГВ: HBsAg (100%), HBeAg (22,7%), anti-HBc (75,2%), anti-HBc IgM (45,4%), ДНК HBV (38,3%);
• гистологическими изменениями: фиброз (46,8%), минимальная активность (80,8%), слабо выраженная активность (7,8%), дистрофические процессы (11,4%).

При остром течении латентной формы ГВ наблюдались:

• анти-HBc IgM;
• отсутствие фиброза и активности патологического процесса по шкале Кноделя (ИГА=0), наличие вакуольной дистрофии гепатоцитов, полиморфизм ядер гепатоцитов.

Хроническое течение латентной формы ГВ отличалось:

• гистологической картиной хронического гепатита с минимальной активностью (ИГА=1,06+ 0,21 балла);
• слабым фиброзом (ИГА =0,60 + 0,09 балла).

В свою очередь при латентной форме ГС отмечались следующие клинические признаки:

• отсутствие клинической симптоматики, за исключением: гепатомегалии – 31,2%, спленомегалии – 6,1%;
• результаты УЗИ: гепатомегалия – 45,4%, спленомегалия – 23,4%;
• биохимические показатели крови: повышение АЛТ – 28,2%, диспротеинемия – 47,4%;
• наличие в крови маркеров ВГС: anti- HCV – 100%, anti-HCV NS4 – 66,3%, anti-HCVcore IgM – 29,6%, РНК HСV – 66,9%;
• гистологически: слабо выраженный фиброз – 81,2%, слабо выраженная активность – 42,0%, минимальная активность – 43,8%, незначительные проявления вирусной инфекции – 11,8%, компенсаторно-приспособительные и дистрофические процессы – 2,4%.

Для острого течения латентной формы ВГС были характерны:

• минимальная гепатомегалия (по данным УЗИ);
• слабо выраженный цитолитический синдром (АЛТ-191±17 МЕ/л) и мезенхимально-воспалительная реакция;
• активная вирусная репликация;
• морфологические признаки гепатита с минимальной активностью при отсутствии фиброза печени.

При хроническом течении латентного ГС отмечались:

• полилимфаденопатия;
• антитела к неструктурным белкам HCV;
• фиброз печени различной степени выраженности (по данным морфологического исследования).

Опорные точки алгоритма диагностики

На основании диагностических алгоритмов (опорные точки или так называемый необходимый минимум) у больных с латентными формами вирусных ГВ и ГС можно констатировать, что выявление HBsAg, анти-HCV IgG и анти-HDV IgG должно быть показанием для углубленного обследования с обязательным исследованием крови на маркеры репликативной активности вируса (HBeAg, ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV). При их выявлении или при их отсутствии на фоне обнаружения повышенной активности сывороточной АлАТ в условиях специализированного стационара (инфекционного, гепатологического) должна выполняться пункционная биопсия печени с целью определения степени активности и стадии патологического процесса. При наличии фиброза независимо от активности воспаления и присутствия анти-НВс IgM, анти-HDV IgM или отсутствия aнти-HCV NS4 устанавливается диагноз "хронический гепатит". При отсутствии фиброза диагноз "острый гепатит" (субклиническая или инаппарантная форма) должен быть верифицирован выявлением анти-НВс IgM, анти-HDV IgM или серонегативной сывороткой на анти-НСV NS4 и исключением документально подтвержденного ранее (более 6 мес.) обнаружения HBsAg, анти-HCV IgG или анти-HDV IgG. В противном случае более обоснованным является диагноз "хронический гепатит".

Определение у пациентов в крови HBsAg, анти-HCV IgG или анти-HDV IgG при отсутствии клинической симптоматики, маркеров активной вирусной репликации и повышения уровня АлАТ не является абсолютным показанием к проведению биопсии печени (учитывая относительно "доброкачественное" течение инфекционного процесса). В таких случаях при исключении документально подтвержденного ранее (более 6 мес.) выявления HBsAg, анти-HCV IgG или анти-HDV IgG, а также в связи с невозможностью проведения биопсии печени или отказом больного от нее при наличии вирусной репликации и/или цитолитического синдрома устанавливается диагноз "инаппарантная/ субклиническая форма гепатита В, С или D". Только через 6 мес. диспансерного наблюдения при обнаружении HBsAg, анти-HCV IgG или анти-HDV IgG в постоянно не снижающемся титре должен выставляться диагноз "хронический гепатит".

Варианты возможных клинических диагнозов:

• "острый гепатит В (HBsAg+, анти-НВс IgM+), инаппарантная форма";
• "острый микст-гепатит В (HBsAg+, анти-НВс IgM+) и D (анти-HDV IgM+), субклиническая форма";
• "острый гепатит С (РНК HCV+, анти-НСV+), субклиническая форма, прогредиентное течение";
• "хронический гепатит В (HBsAg+), фаза репликации (HBeAg+), слабо выраженной степени активности, стадия слабого портального фиброза без нарушения функции печени";
• "хронический гепатит D (анти-НDV+, РНК HDV+), умеренно выраженной степени активности, стадия умеренного фиброза с незначительным нарушением функции печени";
• "хронический гепатит С (анти-НСV+, РНК HCV+), минимальной степени активности, стадия слабого портального фиброза без нарушения функции печени".

Лечение

Рациональное лечение больных с латентными формами парентеральных вирусных гепатитов предполагает влияние на все составляющие инфекционного процесса, а конкретным направлением терапии должно быть одновременное воздействие на возбудитель, реактивность организма и отдельные звенья патогенеза. Этим подходом определяется незыблемый принцип комплексной терапии. Второй принцип – индивидуальность лечения – обусловлен тем, что в различные периоды болезни у разных больных удельный вес каждого из трех направлений терапии может существенно различаться. Поэтому до начала лечения желательно установить индивидуальный диагноз. Наконец, третий принцип заключается в необходимости как можно более раннего начала лечения. При острых гепатитах это в ряде случаев определяет степень и сроки выздоровления, а также вероятность развития затяжных и хронических форм болезни.

В целом больные со скрыто протекающими вирусными гепатитами лечатся амбулаторно. Однако те пациенты, которым предстоит пройти курс этиотропной терапии, могут быть госпитализированы в специализированные (инфекционные, гепатологические) стационары для подбора противовирусных препаратов и предупреждения развития тяжелых побочных эффектов на фоне их приема. При этом назначается палатный режим с последующим переводом на дневной стационар или выпиской на амбулаторное лечение. Амбулаторный режим включает рациональное трудоустройство с исключением перегрузок, соблюдение правил здорового образа жизни с хорошей организацией часов и дней отдыха. При обострении процесса или развитии побочных эффектов, затрудняющих профессиональную деятельность, полупостельный режим создает более благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении и устранения физических и психических напряжений.

Правильная коррекция питания, выбор таких пищевых продуктов и их соотношений, которые не вызывают дополнительных метаболических нарушений, повреждения гепатоцитов и обеспечивают восстановление их функций, составляет важнейшую задачу диетотерапии. Больным, находящимся на амбулаторном лечении, рекомендуется домашнее питание, желательно 4-разовое, соответствующее общему столу с некоторыми ограничениями жирной, жареной и острой пищи, желательно с высоким содержанием овощей и фруктов. Запрещаются спиртные напитки. При госпитализации в стационар и при обострении процесса назначается лечебный стол № 5. Он содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов, основные витамины (С – 100 мг, В – 4 мг, А – 2-3 мг, РР – 15 мг). Энергетическая ценность – 2800-3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки). Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключаются свинина, консервы и тугоплавкие жиры. В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1,5-2,0 л в сутки. В качестве напитков используются некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, 5%-ный раствор глюкозы. Запрещаются консервированные и алкогольсодержащие напитки. Кроме охранительного режима и диетического питания показано применение комплекса поливитаминов в среднетерапевтических дозах. Может быть дополнительно назначен рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин по 1 табл. 3 раза в день).

Противовирусная терапия
Показания к противовирусной терапии:

• наличие маркеров активной вирусной репликации (при ВГВ- ДНК в ПЦР, HBeAg, anti-HBcore IgM; при ВГС -РНК в ПЦР, anti-HCVcore IgM);
• цитолитический синдром;
• морфологические признаки активности воспалительного процесса и выраженности фиброза.

Предикторы эффективности:

• длительность инфицирования менее 2 лет;
• молодой возраст;
• женский пол;
• уровень АЛТ более двух норм;
• не первый генотип HCV;
• отсутствие инфицированности вирусами других гепатитов.

Противовирусная терапия: прогредиентное течение ГВ.

1. альфа-интерферон 3 млн ЕД в/м в сутки 3 раза в неделю в течение 6 мес.;
2. синтетические нуклеозиды – ламивудин по 100 мг в сутки, 6 мес. – предпочтительнее.

Хроническое течение латентной формы ГВ:

1. ламивудин по 100 мг в сутки, 12 мес. – предпочтительнее;
2. альфа-интерферон 3 млн ЕД в/м в сутки 3 раза в неделю в течение 12 мес.

Острое течение латентной формы ГС – альфа-интерферон 3 млн ЕД в/м в сутки 3 раза в неделю в течение 6 мес.

Хроническое течение латентной формы ГС:

• при 1-м генотипе HCV – комбинированная терапия: альфа-интерферон 3 млн ЕД в/м в сутки 3 раза в неделю (или пегелированный интерферон 1 раз в неделю) и рибавирин в течение 12 мес. Рибавирин в дозе 1200 мг/сут при массе тела больного более 75 кг и 1000 мг/сут при массе тела больного менее 75 кг;
• при 2-м и 3-м генотипе HCV – комбинированная терапия: альфа-интерферон 3 млн ЕД в/м в сутки 3 раза в неделю и рибавирин в течение 6 мес. Рибавирин в дозе 800 мг/сут независимо от массы тела больного.

Воздействие на реактивность организма.

• Беталейкин (интерлейкин – 1) по 15 нг/кг внутривенно капельно ежедневно в течение 5 сут., ронколейкин (интерлейкин – 2) по 0,5 – 2,0 мг внутривенно капельно через 2 – 3 дня до 5 введений, лейкинферон (комплекс цитокинов) по 1 ампуле внутримышечно через день до 5 – 10 инъекций, индукторы эндогенного интерферона (амиксин, циклоферон, неовир).
• Тиопоэтины (глутоксим, моликсан). Глутоксим (моликсан) вводится по 1 мл 1%-ного раствора внутривенно ежедневно на протяжении первого месяца. Далее при необходимости назначается 1 мл 3%-ного раствора парентерально 3 раза в неделю на срок до 5 мес.

Воздействие на отдельные звенья патогенеза

• При наличии цитолитического синдрома могут использоваться гепатопротекторы в первую очередь растительного происхождения, в том числе и с желчегонным эффектом (гепатофальк планта, гепабене, гепалив, производные силибинина и др.), а также "эссенциальные" фосфолипиды (эссенциале) на срок до 6 мес. и больше. Эффективным является назначение альфа-липоевой кислоты (Тиогамма), которую можно вводить парентерально (внутривенно медленно (20-30 мин.) 600 мг/сут на 50 – 250 мл физиологического раствора) и перорально (600 мг/сут). Наиболее благоприятное действие этого препарата отмечается в случае сочетания хронического вирусного гепатита и алкогольной жировой дистрофии печени.
• При лабораторных признаках холестаза активно применяются производные адеметионина (гептрал) по 800-1600 мг внутрь (парентерально) ежедневно. Также при наличии внутрипеченочного холестаза используются препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк) по 10-15 мг/кг внутрь ежедневно, желчегонные средства (аллохол, одестон, хофитол, холагогум, холагол, никодин, холосас и др.). Длительность приема данных препаратов зависит от продолжительности указанного синдрома.
• При появлении лабораторных признаков аутоиммунного синдрома в арсенале клинициста имеются такие средства, как делагил, азатиоприн (имуран), кортикостероиды, а также методы экстракорпоральной гемокоррекции (плазмосорбция, плазмаферез с плазмообменом по 3-5 сеансов через 1-2 дня и др.). При этом на первых этапах лечения предпочтение отдают делагилу (0,25-0,5 г внутрь ежедневно) как препарату с меньшим количеством побочных эффектов. Необходимо отметить, что при длительном течении заболевания у больных с хроническим гепатитом активная вирусная репликация может сочетаться с аутоиммунным синдромом. Здесь важно помнить, что назначение иммунодепрессантов потенциально менее опасно, чем применение интерферона при аутоиммунном гепатите, так как он может стимулировать аутоиммунные процессы и стать причиной обострений. В этой связи при одновременном наличии как активной вирусной репликации, так и аутоиммунного компонента и при возникновении сомнений в выраженности каждого проводят пробный курс преднизолона (15-30 мг/сут) в сочетании с азатиоприном (50 мг/ сут) в течение 3 мес. Положительные результаты такого курса дополнительно подтверждают преобладание аутоиммунных процессов в генезе хронического ВГ и должны рассматриваться как критерии установления противопоказания для интерферонотерапии.

Список литературы

• Латентные формы вирусных гепатитов “В”,”С”,”Д”: Указания по диагностике, лечению и профилактике в ВС РФ / ГВМУ МО РФ. 2002. 48 с.
• Жданов К.В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста // Автореф. дис. … д-ра мед.наук. СПб., 2000. 44 с.
• Ивашкин В.Т. Прогресс в изучении и терапии хронических вирусных гепатитов // Рос. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. Т. 7. № 5. С. 22–26.
• Калинина О.В., Мукомолов С.Л. Молекулярная эпидемиология гепатита С // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 2000. № 3(10). С. 9–15.
• Кожемякин Л.А., Кетлинская О.С., Романова С.Ю. Новые возможности терапии вирусных гепатитов // Лечащий врач. 2001. № 1. С. 34–35.
• Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. СПб.: Фолиант, 1999. 104 с.
• Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Хронические вирусные гепатиты (вопросы классификации, регистрации и перспективы терапии). СПб.: Изд-во “ССЗ”, 1997. 44 с.
• Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: ТЕЗА, 1998. 306 с.
• Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчных путей: Практ. руководство / Пер. с англ. М.: Гэотар Медицина. 1999. 864 с.

Пишите нам на E-mail:

info@farmlink.com.ua

"Новости от ФармЛинк"