Усиление позиций страховых компаний, использование частных соплатежей в государственной медицине и даже приватизация больниц — такую стратегию развития медицины на ближайшие годы предлагают эксперты РАНХиГС Центру стратегических разработок Алексея Кудрина для включения в общую стратегию развития России до 2035 года. Стоимость предложений оценивается в сумму порядка 900 млрд руб.

Продлить жизнь и построиться в очередь

Эксперты РАНХиГС и НИФИ предлагают снять запрет на доплату за медицинские услуги в государственных клиниках, расширить полномочия страховых компаний, обеспечить всех бесплатными лекарствами. Предложения представлены в рамках подготовки общей стратегии развития РФ до 2035 года, которой занимается ЦСР под руководством Алексея Кудрина.

В стратегии (есть в распоряжении у «Газеты.Ru») эксперты предлагают четыре основных направления развития реформы: уточнение бесплатных гарантий медицинской помощи, развитие добровольного страхования, всеобщее лекарственное обеспечение и усиление роли страховых компаний.

За счет этих мер аналитики рассчитывают к 2035 году повысить качество медицинских услуг, увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 79 лет (сейчас — 72), привлечь в здравоохранение частные инвестиции. Общая стоимость реформы оценивается в сумму от 841 млрд до 917 млрд руб.

Предложения разработаны совместно РАНХиГС и Научно-исследовательским финансовым институтом по заказу ЦСР, пояснил «Газете.Ru» советник НИФИ Николай Авксентьев. Сейчас, по его словам, идет их активное обсуждение с привлечением экспертов, но пока текст не является окончательной редакцией предложений самого ЦСР.

Кудрин, который весной этого года был назначен замглавы экономического совета при президенте и возглавил ЦСР, получил поручение от президента по разработке стратегии развития России на период 2018–2024 годов и на перспективу до 2035 года. Эта программа может быть представлена Владимиру Путину уже весной и де-факто стать его предвыборной экономической программой.

Ключевая идея предлагаемой стратегии, о которой медицинские эксперты говорят уже не первый год, — так называемая балансировка программы госгарантий, которая заключается в том, чтобы дать четкое описание медицинских услуг, гарантируемых гражданам. Теоретически сегодня любая медицинская помощь в соответствии с Конституцией гарантируется всем россиянам бесплатно. На практике такие обязательства для государства невыполнимы: на все не хватает денег.

Для устранения этого несоответствия эксперты предлагают исключить определенные виды помощи из государственного здравоохранения, а на другие создать очередь, «в которой наиболее эффективная и жизненно важная помощь будет предоставляться с минимальным временем ожидания, а менее эффективная будет требовать значительных временных затрат». Выделенная система для тунеядцев и разрешенные соплатежи

Отдельную, выделенную систему ОМС предлагается построить для «особых» категорий населения, к которым, по мнению экспертов, следует относить самозанятых и работоспособных неработающих граждан. Эта система будет покрывать более узкий диапазон гарантий: только крупные медицинские риски. Такую систему, как отмечается в стратегии, практиковали в Бельгии до 2008 года.

Создание такой системы можно рассматривать как инструмент экономии, так как расходы на малые медицинские риски, исключенные из нее, могут составлять около 42%, отмечают эксперты. По их подсчетам, в России сегодня имеется 12,3 млн человек, занятых неформально, при этом среди них 1,7 млн человек являются нуждающимися.

Общая численность формально неработающего населения, не являющегося нуждающимся, составляет 16 млн человек, и сокращение для них государственной программы здравоохранения позволит сэкономить 6,3% государственных расходов в этой сфере.

Параллельно аналитики считают нужным отказаться от правила, по которому в России запрещены соплатежи граждан за гарантированные государством медицинские услуги. «Теоретически такой порядок призван создать полную защиту населения от финансовых рисков», — отмечается в документе. На практике это не так: по наиболее оптимистичным оценкам (расчет ОЭСР за 2014 год), доля частных расходов на медицину в России составляет 37%, тогда как в большинстве развитых стран этот показатель не превышает 30%.

А по оценке ВОЗ, частные расходы в России достигают 48%, что сопоставимо с США, где здравоохранение для большинства категорий населения является исключительно частным. Такой уровень платежей, в том числе неформальных, свидетельствует о недоступности медицинской помощи и низких госрасходах на здравоохранение. В России их доля в ВВП составляет 3,5–3,7% против средних расходов в странах ОЭСР (Организации экономического сотрудничества и развития) на уровне 6,6% ВВП.

В такой ситуации целесообразно разрешить частные платежи в рамках реализации программы госгарантий, предлагают эксперты: граждане могли бы доплачивать за повышение качества базовой услуги путем доплаты, но для этого, разумеется, сперва нужно прописать, какая именно базовая медицинская помощь гарантируется бесплатно.

«Снятие запрета на частное финансирование — это краеугольный камень, который давно обсуждается. Когда одна и та же больница может выставить счет больному и по ДМС, и по ОМС — это поле для коррупции, а можно было бы часть (медицинской услуги) оплачивать по ОМС, доплачивать по ДМС, это стимулировало бы определенные соплатежи», — говорит Александр Трошин, директор по развитию «АльфаСтрахование-ОМС». Гибридное финансирование, по его словам, было бы очень разумно, но пока законодательной базы под это не подведено. Лекарства всем

В то время как гарантии в области оказания медицинской помощи являются всеобъемлющими, на бесплатные лекарства россияне рассчитывать не могут и вынуждены оплачивать их из своего кармана. А позволить себе это может не каждый, в результате эффективность медицинской помощи снижается, рассуждают авторы стратегии.

О том, что россияне «недопивают» лекарств, свидетельствует статистика: объем российского фармрынка, по данным DSM Group, составил в 2015 году 1,259 трлн руб., или 8,6 тыс. руб. ($141) на одного человека, в то время как в среднем в странах ОЭСР подушевое потребление лекарств составляет $429.

Для решения накопившихся проблем целесообразно перейти на единую программу всеобщего лекарственного обеспечения, говорится в документе. Государство должно будет оплатить фиксированную стоимость международного наименования лекарства, а пациент — разницу между стоимостью желаемого препарата с такой ценой.

Отсутствие всеобщего лекарственного обеспечения — это редкая ситуация в развитых странах, где в амбулаторном режиме (то есть вне больничных стен) гражданам оплачиваются хотя бы рецептурные и жизненно важные лекарства, говорит Николай Авксентьев из НИФИ.

«И нам необходимо дрейфовать в ту сторону, потихоньку объединяя параллельные программы лекарственного обеспечения в единую, которая будет всеобщей», — сказал он.

Полная стоимость такой системы, согласно стратегии, составит 327 млрд руб., но не вся эта сумма потребуется дополнительно, с учетом того что государство уже тратит сегодня деньги на лекарства для льготных категорий граждан, пояснил эксперт. Полномочия — страховым, приватизация — больницам

Задача повышения эффективности здравоохранения требует мотивации участников этой системы, ни один из которых сегодня не настроен на повышение качества, считают эксперты. Например, зарплата врачей почти не зависит от их квалификации, а доход больниц — от результатов их работы.

Чтобы изменить ситуацию, предлагаются довольно радикальные меры: внедрение рисковой системы ОМС, то есть передача полномочий «покупателя» страховым компаниям, и приватизация государственных медицинских учреждений. Это позволит финансово заинтересовать страховые компании в повышении эффективности здравоохранения, рассчитывают эксперты.

Сегодня страховые выступают только «проводником» медицинских денег, все риски несет государство, напоминает Авксентьев.

«Наше предложение заключается в том, чтобы эти деньги, как и раньше, доводить до страховых медицинских организаций, но существенно расширить их полномочия», — поясняет он.

Страховым компаниям предлагается дать возможность самостоятельно распределять деньги между медицинскими учреждениями, к этому прилагаются и возможные доходы, и риск: «Если денег не будет хватать, то они должны будут сами найти их из своих резервов и профинансировать».

Так же, по словам эксперта, устроена модель здравоохранения в Нидерландах, Швейцарии и Германии, при этом тарифы взносов регулирует государство, и они довольно устойчивые.

«Во всех европейских странах государственная страховая медицина», — вторит Трошин из «АльфаСтрахование-ОМС». В России первый этап ее внедрения уже состоялся: деньги доводятся по факту оказанной помощи, но не хватает одного элемента, а именно: страховые компании не могут выбирать, в какую больницу отправить больного и какой больнице, соответственно, платить. Преимущества такой системы — в повышении качества услуг, отмечает он: «Когда страховая тратит деньги на свое усмотрение, она может управлять качеством. Если больница проявляет себя плохо, мы можем уйти в другую».

Такая реформа, уточняет он, не должна проводиться внезапно и может занять долгие годы. «На этой реформе должно вырасти целое поколение, у них должны появиться дети. Некоторые категории населения, пенсионеров, я бы в эту реформу не вовлекал — это может повлечь социальный взрыв», — уточняет специалист.

Конкуренцию между больницами тоже надо повышать, отмечается в стратегии. Для этого в тариф ОМС предлагается включить капитальные расходы. Стоимость этой меры оценивается в 73–149 млрд руб. «Автономизация и (или) приватизация государственных учреждений здравоохранения» поможет передать полномочия «поставщика» в сфере здравоохранения независимым от покупателя (государства) организациям. Сберегательный медицинский счет на 1% и налоговые новшества

Дополнительной защитой от риска снижения доступности медицинской помощи могли бы стать дополнительные платежи со стороны работающих граждан — в размере 1% от заработка. Эти деньги предлагается не направлять в общую систему, а сохранять на индивидуальных сберегательных счетах и заодно профинансировать таким образом соплатежи в системе.

«В логике наших предложений мы считаем, что на них надо выделить дополнительные средства. Для работающего населения можно было бы сохранить 1% взноса на фонд оплаты труда, а для неработающего населения сохранить тот порядок, который сегодня существует», — поясняет Авксентьев. Смысл создания таких счетов в том, чтобы человек самостоятельно определял, на какие услуги направлять свои деньги.

Для создания системы сберегательных счетов потребуется 441 млрд руб. (из расчета тарифа 1% на фонд заработной платы, оплачиваемого работодателем за работающее население, и 3 тыс. руб. в год на неработающее население, оплачиваемых за счет средств бюджета).

Еще одним источником для пополнения доходов системы ОМС могло бы стать расширение налоговой базы за счет частичной замены страховых взносов целевой частью налога на доходы физических лиц. НДФЛ в стратегии предлагается увеличить на 4 процентных пункта с законодательным закреплением целевого характера этой части налога и передачей его в систему ОМС.

«Основной источник дополнительных средств — это не деньги за работающее население, а доходы сверхбогатых, — отмечает Авксентьев. — Разница между налоговой базой по НДФЛ и по соцвзносам порядка 30%, и она обеспечивается в основном за счет тех денег, которые люди получают в виде дивидендов, например. По ним никаких взносов не платится, а мы предлагаем на них начислять часть налога на ОМС». Есть и другие варианты развития событий

«Все это обсуждалось как самые негативные предложения», — возмущается президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. По его словам, есть «совершенно другие варианты развития событий», а предложения из стратегии по большей части нарушают конституционные права граждан.

Понятие дополнительной медицинской помощи, по его словам, — это «самая большая ложь последних 20 лет, начиная с 1996 года, с 27-го постановления правительства по платным услугам» (правила предоставления платных медицинских услуг населению, утвержденные постановлением правительства от 13.01.1996).

«Не может быть никакой дополнительной медицинской помощи. Из-за этого понятия стало возможным ввести платные услуги в государственных медучреждениях, но нельзя «дополнительно вылечить» аппендицит и пневмонию, — возмущается правозащитник. — Конституционное право на здравоохранение обладает принципом достаточности: не надо больше, больше — это вредно и опасно, нужно ровно столько, сколько нужно: вылечите меня, и все».

То же самое, по словам Саверского, касается и соплатежей за лекарства: «Если медицинская помощь бесплатна — какие соплатежи?»

Функционал страховых компаний, по его словам, до сих пор непонятен. «Страховыми они не являются, с этим уже разобрались. Что касается защиты прав застрахованных — с какой стати страховщик защищает права застрахованного? Это все равно, что магазин защищает права потребителя, — это бред», — категоричен эксперт.

Страховщики — заинтересованные лица, и если расширить их полномочия, то они просто будут зарабатывать на этом, беспокоится он.

Решать проблемы неэффективности в здравоохранении Саверский предлагает иначе. В качестве примера неэффективности он привел тот факт, что действующие льготы по лекарствам, например, привязаны к статусу инвалида. Это, по его словам, привело к тому, что около 10% инвалидов, или 1,3 млн человек, получили этот статус только потому, что им нужно лекарство. Но вместе с ним они также получили право на пенсию по инвалидности, на выплату которой государство расходует порядка 150 млрд руб. в год «только потому, что неправильно устроили систему лекарственного обеспечения».

В Минздраве не ответили на вопрос «Газеты.Ru» о позиции министерства в отношении предлагаемой экспертами стратегии, ограничившись заверением в том, что «при поступлении указанных предложений в министерство они будут рассмотрены в установленном порядке».

Елена Малышева