ОБЗОР ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ПО БОРЬБЕ С ЗАВИСИМОСТЬЮ

Разрушение идеологической основы общества привело к тому, что большинство населения полностью потеряло духовные ориентиры жизни, оказалось глубоко деформированным миропонимание. Жизнь, даже если это прямо не осознается, потеряла для многих людей свой смысл. Оказались несостоятельными прежние аксиомы коллективных интересов, а психология индивидуального существования практически не сформирована. Даже относительное экономическое благополучие не в состоянии заполнить образовавшийся «идеологический вакуум». Условия жизни менялись столь быстро, что адекватное приспособление оказалось практически невозможным.

Любая социальная структура, при наличии обязательных крайних групп, своей основой имеет стабильные слои населения, которые понимают цель и смысл своей жизни. Во многих странах пропаганда в средствах массовой информации и литературе направлена на формирование определенной системы ценностей и взглядов. В школах существуют специальные занятия, на которых отрабатываются и прививаются с ранних лет понятия об общечеловеческих ценностях. Люди радуются жизни, природе, общению, семье, детям, находят удовлетворение в профессии, хобби, осознают себя принадлежащими к определенной национальной и государственной системе. Происходит формирование обывателя, в хорошем смысле этого слова. Обывателя как хранителя социальных традиций, здравого смысла, основы общественной стабильности. По мере смены поколений происходит передача опыта, идеологии. В нашей стране поколение, которое должно было бы быть источником жизненного опыта, мудрости, оказалось наиболее уязвимым перед лицом перемен. Судя по росту потребления дурманящих веществ предполагаемый источник жизненного опыта и мудрости оказался источником философии сиюминутного удовольствия, пассивности перед лицом трудностей, основой для формирования «наркоманического сознания».

Сложившаяся к настоящему времени в Российской Федерации ситуация характеризуется системным влиянием наносимого зависимостью ущерба, что проявляется в виде лавинообразной эскалации двух близких по происхождению и взаимодополняющих процессов:

            - десоциализации как выпадения больших масс населения из традиционного уклада общественной жизни с доминированием паразитического и (или) антиобщественного образа жизни и заражением этим образом окружающих, неспособностью к труду, образованию семьи и воспитанию детей;

            -  депопуляции как снижения уровня общественного здоровья с постепенным снижением в общей массе и в конечном итоге вымиранием населения, способного к труду и деторождению.

            При этом из данных современной статистики вытекает ряд угрожающих закономерностей:

            - около 65% детей и подростков с формирующейся зависимостью нигде не учатся и не работают;

            - приблизительно 40% от контингента госпитализированных в детские психиатрические клиники составляют несовершеннолетние с асоциальным поведением и формирующейся зависимостью;

             - вызывающие зависимость вещества исполняют в молодежной среде роль атрибута абсолютной привлекательности, прогрессивности, элитарности, престижа;

            - сочетание зависимости и нарушений сексуального поведения способствовало возрастанию заболеваемости венерическими болезнями в 31,5 раза и наносит непоправимый вред деторождению;

             - при обнаружении факта зависимости у детей и подростков семья, как правило, оказывается неподготовленной к решению возникших проблем и действует хаотически и бессистемно, что способно еще больше усугубить существующую ситуацию;

            - в силу не всегда правильно расставляемых приоритетов большинство работающих с молодежью и семьей специалистов занимают отстраненную позицию по отношению к проблемам зависимости.

Далее мы рассмотрим примеры положительного опыта организованного противодействия распространению зависимости в нашей и других странах. При этом для руководства территориального объединения важным моментом является возможность оценки предлагаемой к реализации программы с точки зрения ее потенциальной эффективности и тем самым – оправданности вкладываемых в ее реализацию средств. Принципы оценки профилактических программ широкого профиля включают в себя следующие вопросы:

1.                        Охватывает ли программа все необходимые сферы (отдельных людей,  семью, школу, производственные коллективы, общественные организации, СМИ, учреждения здравоохранения)? Сочетаются ли эти компоненты по теме и содержанию?

2.                        Использует ли данная программа СМИ и общеобразовательные методы для улучшения информированности общины, привлечения общественной поддержки и оповещения о достигнутых успехах?

3.                        Могут ли компоненты программы легко координироваться с другими общественными усилиями и проектами?

4.                        Способны ли мероприятия программы быстро и эффективно достичь различных членов общества (в первую очередь – находящихся в «зоне риска»)?

5.                        Достаточно ли долгосрочны предлагаемые мероприятия для того, чтобы принести ощутимые результаты? Как результаты могут быть измеримы?

6.                        Существует ли структурированный организационный план (шаги от определения нужд, планирование, оперативная коррекция, получение обратной связи, измеряемость результатов) с учетом временных ориентиров и потенциальных затрат?

7.                        Осуществимо ли проведение программы с помощью доступных материально-технической базы и кадрового потенциала? Сколько каких специалистов должно быть подготовлено, переобучено, приглашено?

Оценка профилактических программ для учащихся должна включать в себя следующие компоненты:

1.Рассчитана ли программа на подрастающее поколение всех возрастов – начиная с детского сада и кончая студенчеством либо хотя бы на подростковый период?

2.Используются ли хорошо проверенные методы с детальным планированием и обучающими материалами или «новаторские», не апробированные ранее?

3.Используются ли интерактивные методы (моделирование ситуаций, ролевые игры, дискуссии, положительное подкрепление, получение обратной связи, домашние задания)?

4.Воспитывает ли программа позитивное отношение к людям и обществу в целом?

5.Обучает ли программа социально-позитивным навыкам (коммуникабельность, стабильная самооценка, самоуважение, навыки совладания со стрессом и агрессией) с учетом культуральных особенностей и уровня развития аудитории?

6.Возможна ли периодическая экспертная оценка для определения эффективности закрепленных знаний и навыков?

Семейные профилактические программы могут быть оценены следующим образом:

1.Охватываются ли семьи с детьми любого возраста?

2.Способна ли программа развить ряд родительских навыков (умение слушать, общаться, совместно решать проблемы, обеспечивать сознательную дисциплину, вырабатывать позитивные нормы поведения в семье, возможность обнаружения зависимого поведения на ранних стадиях)?

3.Насколько эффективно программа сглаживает или устраняет действие факторов риска зависимости?

4.Обеспечена ли доступность профессионалов-консультантов?

Как правило, существующие проекты являются либо государственной инициативой, либо плодом деятельности общественных организаций. Их общие достоинства и недостатки приведены в таблице.

Подключение к участию в данных проектах таких представителей территориального образования, как органы местного управления и  собственники средств производства, позволяет в значительной мере сгладить недостатки противопоставляемых друг другу подходов и открывает перспективы для их интеграции.

Считается, что каждая истраченная на профилактику денежная единица может сберечь 4 – 5 денежных единиц, которые пришлось бы позже затратить на лечение зависимых. Реабилитационные проекты являются более дорогими и времяемкими чем профилактические, вместе с тем приносимый ими эффект существенно выше нежели сочетание стихийного просветительства, традиционного формализованного стационарного лечения и репрессивных мер и санкций. При этом наглядная демонстрация пользы от профилактики и реабилитации является главной трудностью для реализации подобных мероприятий. Мы приводим ряд удачных примеров их внедрения с непосредственным участием лиц, принимающих решения.

Проект «STAR» был разработан в США в 1980-1990-х гг. как универсальная антинаркотическая программа для небольших общин в городской и сельской местности и включал в себя:

А) Двухгодичный курс для средних классов школы («программа общественного влияния»).

Б) Освещение и усиление проекта через СМИ.

В) Программу для родителей – выполнение домашних заданий совместно с детьми, обучение навыкам семейного общения, участие в общемуниципальных проектах.

Г) Органы самоуправления организовывали и контролировали мероприятия проекта.

Д) Органы здравоохранения разрабатывали и применяли политику по отношению к алкоголю, табаку и наркотикам (например, учреждение свободных от потребления веществ мест и контроль за соблюдением этого правила).

Программа была оценена как приносящая долгосрочный положительный результат: по результатам обследования учеников выпускного класса, среди них на 30% реже использовались производные конопли, на 20% алкоголь и на 25% - табак по сравнению с учащимися школ, где программа не использовалась.

Школьная программа тренинга жизненных навыков (США, 1990-е гг.). Представляет собой трехлетний курс для учеников средних и старших классов – 15 занятий в течение первого года, 10 закрепляющих в течение второго и еще 5 – в течение третьего года. Включает в себя три компонента:

А) Умение сопротивляться предложениям употреблять наркотики и рекламе их.

Б) Умение самоорганизации повседневной жизни (обучение навыкам преодоления трудностей и выработки решений, критическому мышлению, самоконтролю и самоуважению, совладанию с гневом и стрессом).

В) Выработка общих социальных навыков (эффективно общаться, преодолевать застенчивость, развивать здоровую дружбу).

Результаты 16-летних исследований данной программы  показывают снижение уровня употребления табака, алкоголя и производных конопли на 59 – 75% относительно контрольных групп.

Программа укрепления семей (США, 1996г). Начиналась как попытка обеспечить защиту детей от 6 до 10 лет от влияния употребляющих психоактивные вещества родителей за счет улучшения родительских навыков и снижения факторов риска, была адаптирована для работы с афроамериканскими и испаноязычными семьями. В каждом из 14 еженедельных занятий первый час родители и дети занимаются отдельно, в течение второго часа они собираются вместе, затем они ужинают или смотрят фильм или еще как-либо вместе проводят время. Программа состоит из трех элементов:

А) Тренинг родителей для улучшения родительских навыков и снижение употребления психоактивных веществ.

Б) Тренинг детей для коррекции дезадаптивного поведения и развития социально приемлемых навыков.

В) Тренинг семейных умений – улучшение внутрисемейных отношений за счет совместного взаимодействия обоих поколений на практике.

Основными результатами явлились значительное уменьшение семейных конфликтов, улучшение умения родителей вести семейные дела, снижение у детей случаев отклоняющегося поведения.

Разъединяющая молодежная программа (США, 1994г.). Нацелена на учеников старших классов с плохой успеваемостью и поведенческими нарушениями. Обучает сопротивлению факторам риска и удержанию от развития зависимости после попыток ознакомления. Включает в себя:

А)  Создание «Класса личностного роста» с ежедневными занятиями для развития самоуважения, самосознания, навыков общения и умений совладания с негативными эмоциями длительностью в один семестр.

Б) Развитие социальной активности и дружеских отношений без элементов зависимого поведения, улучшение отношения к школе и обществу.

В) План действий школы в ответ на кризисные ситуации.

Исследования показали, что эта программа не только уменьшает асоциальное и зависимое поведение, но и снижает риск самоубийств (смертность от них в большинстве регионов нашей страны превышает смертность от умышленных убийств и туберкулеза и варьирует в пределах 18 – 50 случаев на 100 тысяч населения в год).

Программа для переходного подросткового возраста (США, конец 1990-х гг.). Школьная программа, сфокусированная на воспитании родителей. Включает три уровня:

А) Универсальный, направленный на родителей всех учащихся – создание в школе «Комнаты семейных ресурсов» с использованием печатной продукции видеоинформации, проводимых педагогами тренинговых занятий.

Б) Выборочный - так называемая «Проверка семьи» с целью оценки факторов риска в конкретной семье с последующей профессиональной поддержкой и сопрофождением.

В) Подход по показаниям  «Родители – в центре внимания» обеспечивает прямую поддержку и сопровождение родителей  в рамках второй составляющей (поведенческая семейная терапия, родительские группы, телефонное консультирование).

 Данные курсы повторяются в течение всего подросткового периода и позволяют не собирать подростков из групп риска вместе, так как это может ухудшить их и без того проблемное поведение.

Программа «Комплексные меры по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002 – 2005 годы» реализуется Комитетом по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями Санкт-Петербурга. Работа ведется по пяти направлениям:

1.Методическая и просветительская работа – создание базы данных работающих по проблеме наркозависимости организаций, реализующихся проектах и программах, ведущих специалистах и информационных изданиях.

-         обучение работающих с молодежью специалистов (курсы повышения квалификации, круглые столы, конференции и семинары), издание методических пособий для молодежи и родителей.

-         оформление «уголков профилактики» в подростково-молодежных клубах.

-         отражение в СМИ государственной концепции противодействия незаконному обороту и злоупотреблению наркотиками (рубрики в газетах, телесюжеты, цикл передач «Туннель» на MTV).

2.Поддержка локальных территориальных проектов (уличные акции, фестивали, создание новых волонтерских клубов).

3.Развитие волонтерского движения (добровольных общественных объединений) – 11 клубов с ежегодным слетом и периодическим обучением.

4.Сотрудничество с центрами реабилитации наркозависмых (3 загородных на 60 стационарных мест, городской на 30 мест и амбулаторное сопровождение).

5.Программа трудоустройства молодежи, прошедшей лечение от  злоупотребления наркотиками и токсическими веществами (за 2003г. трудоустроено 56 человек из 251 обратившегося).

Программа помощи употребляющим наркотики внутривенно, развернутая в Санкт-Петербурге (пункт медико-социальной профилактики при городской наркологической больнице). При этом потребителям наркотиков предлагаются:

А) Обмен использованных одноразовых шприцов на стерильные.

Б) Проведение лабораторных исследований на ВИЧ, сифилис, гематогенные формы гепатитов.

В) Консультации психолога и социального работника, по желанию – направление в реабилитационные центры.

            По мнению сотрудников центра, их работа не сколько снижает уровень наркотизации, но делает жизнь наркоманов более безопасной и открывает дорогу для проведения реабилитационных мероприятий.

Программа комплексной медико-социальной реабилитации на базе Ленинградского областного наркологического диспансера (автор – А.Д.Борохов и сотрудники, конец 1980-х гг.). Включала в себя стационарную работу с подростками из неблагополучных семей области, употребляющих по преимуществу летучие ингалянты по типу клея «Момент». Основывалась на использовании принципов подростковой иерархии и субкультуры и концепции о подростковых поведенческих реакциях (хобби, группирование со сверстниками, эмансипация, формирующееся сексуальное влечение).

В качестве основных направлений работы следует выделить:

А) Комплексное использование фармакологического лечения, психотерапии и социальной реабилитации

Б) Использование в терапевтических целей принятой в подростковой субкультуре иерархической системы, символики и атрибутов как показателей роста в данной полузакрытой системе.

В) Максимальное структурирование досуга (тренинги, просмотр и обсуждение фильмов, библиотерапия, использование музыки, занятия физкультурой) с активным утверждением соцмально-приемлемых ценностей и поведенческих стереотипов.

Г) Тактика изъятия из подростковых групп отрицательных лидеров и инкрустация на их место выздоравливающих молодых больных алкоголизмом с просоциальной направленностью и выраженными лидерскими качествами.

Д) Развитие волонтерского (добровольческого) движения за счет включения в повседневную работу бывших пациентов.

По результатам однолетнего наблюдения пролеченных и реабилитированных, отказ от употребления дурманящих веществ имел место в 40 – 60% случаях по сравнению с 20%, которые обеспечивали только стандартные психофармакологические программы. Вместе с тем курс проводимой реабилитации значительно превышал предписанные руководящими документами того времени 60 дней, выделяемые для лечения пациента с зависимостью, вследствие чего он был свернут.

Работа с психически больными, обнаруживающими симптомы зависимости и совершившими правонарушения, в Санкт-Петербургской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением (начало 2000-х гг.). На реабилитационном отделении данной больницы из этих пациентов сформирована отдельная группа. В задачи реабилитационного процесса на отделении входят следующие моменты:

1.Психообразование (получение знаний о болезни и ее принятие);

2.Работа с анозогнозией (непризнанием факта наличия зависиммости), раскрытие ее деструктивной роли;

3.Формирование мотивации к изменению привычного образа жизни;

4.Обучение самодиагностике психического состояния;

5.Привитие новых поведенческих стереотипов;

6.Решение актуальных личностных проблем;

7.Восстановление и оптимизация навыков общения;

8.Восстановление и улучшение качества родственных связей;

9.Формирование осознанного позитивного отношения к лечению;

10.Выработка критики к криминальному опыту;

11.Предупреждение формирования глубокого психического дефекта.

Работа всех звеньев профессионалов на отделении (врачи, психологи, средний и младший медицинский персонал) строится по бригадному принципу с распределением ролей и функций в реабилитационном процессе, для персонала регулярно проводятся социально-психологические тренинги.

После поступления на отделение и вводного инструктажа каждого пациента на общебригадном собрании составляется индивидуальный план его реабилитации с включением в различного рода программы. Для больных с психическими расстройствами, ассоциированными с употреблением психоактивных веществ, кроме инидивидуальной психотерапии предлагается 12 – шаговая программа Анонимных Алкоголиков (или Анонимных Наркоманов) с занятиями по 1,5 – 3 часа 2 - 3 раза в неделю. Кроме этого, пациенты проводят самостоятельную работу с собственными чувствами с ведением дневника, приготовлением и прочтением на группе «домашних заданий». В работе используются видеоматериалы, аудиопродукция, программная литература. Вместе с сотрудниками участие в групповом процессе принимают волонтеры из числа бывших пациентов и служители Православной Церкви.

Помимо 12 – шаговой программы, пациенты участвуют в работе совета самоуправления, участвуют в совместных с медперсоналом еженедельных собраниях, имеют возможность работать в компьютерном классе, посещать библиотеку и видеозал, столярную мастерскую и спортивный зал. Силами больных на отделении выпускается стенгазета, проводится уборка помещений, обеспечивается порядок и сохранность инвентаря в досуговых помещениях.

За три года на данном отделении пролечено 104 пациента. Из них было выписано на амбулаторное лечение 20 человек, 5 из них продолжали посещать наркологический реабилитационный центр «Дом надежды на горе». Ни одного случая повторного поступления пациентов отмечено не было, многие из них продолжают контактировать с отделением в роли волонтеров.

При всей эффективности данный реабилитационный проект является плодом инициативной работы отдельных профессионалов, однако их опыт может быть с успехом экстраполирован на деятельность других психиатрических стационаров.

Реабилитационный центр «Солнечный берег» (г. Сосновый Бор, 2000-е гг.). Располагается в здании бывшего общежития, в нем проходят реабилитацию прежде всего лица с наркотической и алкогольной зависимостью. Длительность пребывания – от 1 месяца до года и более. Работа центра основывается на трех составляющих:

А) Адаптация к российским реалиям так называемой 12-шаговой программы (Минессотской модели), возникшей в середине прошлого века в США и ставящей своей целью создание обществ само-и взаимопомощи из числа бывших зависимых. Первым шагом при этом является признание собственного бессилия перед зависимостью как отдельно взятой личности.

Б) Структурирование досуга через групповую терапию, элементы самоуправления, совместную трудовую деятельность.

В) Использование волонтеров из числа прошедших реабилитацию.

Как позитивный результат внедрения данного проекта, кроме наступления стабилизации состояния у зависимых лиц, улучшения показателей их адаптации во всех сферах, следует отметить кардинальное изменение мировоззрения включенных в проект и в последующем – активную волонтерскую работу по вовлечению в деятельность центра новых лиц.

Реабилитационные центры (РЦ) Украины.  Первый в Украине РЦ наркозависимых по типу польских РЦ «Монар» был создан в Хмельницкой области в структуре Управления по делам семьи и молодёжи облгосадминистрации — областной РЦ ресоциализации наркозависимой молодёжи «Виктория». Центр располагается в 25 км от Хмельницкого в помещениях бывшей ракетной точки, имеет жилые и вспомогательные комнаты, а также хозяйственные постройки. Персонал РЦ — бывшие наркозависимые, работа терапевтического общества ориентирована на длительные сроки (12–18 мес). Весь терапевтический процесс разбит на 3 этапа: пациент «Новичок-локатор» (2,5–3 мес), «Домовик» (от 3 до 10 мес) и «Претендент» (2–4 мес). Главным органом самоуправления является общее собрание, в сообществе чётко налажено самоуправление (есть Президент, Шеф-СОМ, Шеф кухни, Хозяин дома, Прораб, Экзекутор). В процессе реабилитации пациенты обязаны выполнять правила и нормы сообщества: 1. Закон абсолютной трезвости. 2.Запрет сексуальных контактов. 3. Запрет на агрессию. 4. Закон территории предполагает запрет покидать территорию РЦ без уведомления руководителя службы охраны. 5. Закон вежливости и добропорядочности.

Интересны так называемые «утруднения» - санкции за нарушения или ненадлежащее выполнение обязанностей в сообществе, существующие музей утруднений, ритуал сожжения грехов и отпечатки ладоней «неофитов» (прошедших реабилитацию). Примечательно, что в данном центре готовят выпускников для трудоустройства в подобные центры, так как воспроизвести систему ресоциализации без личного опыта трудно. Представители РЦ «Виктория» уже работают в подобных центрах Российской Федерации.

РЦ «Выбор» Днепропетровской областной Ассоциации помощи страдающим от наркомании является терапевтическим сообществом, включающим стационарный и амбулаторный этапы. Подчёркивается, что впервые в украинской наркологии в терапевтическом процессе используются бывшие пациенты — социальные работники. РЦ «Выбор» получил международную известность. О деятельности Ассоциации и РЦ «Выбор» снят полуторачасовый документальный фильм «Час Пик», при Ассоциации создан клуб матерей наркозависимых пациентов, футбольная команда «Выбор» из бывших пациентов, члены РЦ встречаются со студентами и школьниками, которые узнают правду о наркомании «из первых рук». Пациенты РЦ «Выбор» живут ощущением команды, функционирует общежитие, медицинские препараты не применяются. В состав РЦ «Выбор» входит 12 человек персонала (2 врача психиатра-нарколога, медицинский психолог, бухгалтер (созависимая), а остальной персонал из числа бывших пациентов: 3 инструктора-терапевта, 4 дежурных, заведующая хозяйством). В центре разработаны критерии выздоровления, которые учитывают мотивацию к позитивному изменению поведения.

Одесский РЦ «Ступени» является международной благотворительной организацией, который представляет собой современный реабилитационный комплекс. Центр ориентирован на интенсивную, высокотехнологическую и сравнительно краткосрочную психотерапию. Технология предусматривает ступенчатое по интенсивности воздействие (стационар – дневной стационар – амбулаторная помощь) с дальнейшим переходом пациентов в сообщество анинимных наркоманов. РЦ «Ступени» — первый центр в Украине, который помимо методик психологического консультирования (индивидуальных и групповых) использует в полном объёме методику 12 Шагов, которая несёт в себе элементы классической психотерапии и некоторых духовных практик. Терапевтический процесс в центре имеет 4 этапа: 1 этап — купирование абстиненции (ломки). Длится до 10 дней и ведущим методом является лекарственный. 2 этап — ликвидация последствий хронического отравления, коррекция расстройств характера. Длится с 5 до 20 день. Применяется индивидуальная и групповая психотерапия. 3 этап — установка на отказ от приёма наркотических веществ. Длится с 10 по 28 день. Применяется групповая и семейная психотерапия, образовательная программа. 4 этап — реабилитация и поддерживающая терапия. Длится от 0,5 до 1 года. 

Полтавская общественная организация «Клуб Квітень» является развитым амбулаторным терапевтическим сообществом гуманистической ориентации. Кроме программы «12 Шагов» в клубе проводятся и другие виды деятельности: 1.Терапия искусством и творческим самовыражением. Это направление включает и издательскую деятельность. 2.Летний терапевтический палаточный лагерь с интенсивными тренингами. 3.Информационно-консультативная работа, включающая привлечение профессионалов  и взаимные консультации «равный-равному». 4.Собственно клубная работа, включающая деятельность «Кафе» для всех желающих.

Разумеется, при подготовке и реализации проектов по противодействию зависимости в территориальном образовании следует учитывать саму специфику его наркологической ситуации без слепого копирования. Это достижимо с помощью методов анализа, обзор которых будет опубликован далее.

Ведущий рассылки - Доктор Сергей Зиновьев

      © 2007. Зиновьев С.В. Все права защищены.

      mailto:sergezinoviev@yandex.ru

http://psyroad.narod.ru