Вопрос: Имеет ли право медицинское учреждение оказывать платные услуги не медицинского характера?

Ответ: В соответствии со ст. 50 Гражданского кодекса и ст. 2 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" (в ред. от 2 февраля 2006 г.) медицинское учреждение является некоммерческой организацией, для которой извлечение прибыли не является основной целью деятельности. Некоммерческие организации создаются для достижения социальных, благотворительных, культурных, образовательных и иных целей. Очевидно, что основная цель деятельности медицинского учреждения - оказание качественной и своевременной медицинской помощи населению.

Некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям (п. 3 ст. 50 Гражданского кодекса РФ).

Медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги в порядке, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями".

Согласно указанному документу платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Таким образом, речь идет все-таки о возможности оказания медицинскими учреждениями именно медицинских услуг.

Однако некоторые региональные нормативные акты расширительно толкуют эти положения законодательства. Так, в Приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 29 сентября 2004 г. N 446 "О мерах по упорядочению практики оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы (в ред. от 7 апреля 2005 г.) указано, что медицинские учреждения могут предоставлять за плату услуги медицинского сервиса (пребывание в стационаре с целью обеспечения ухода, доставка лекарств на дом, транспортные услуги, прокат изделий медицинского назначения, индивидуальное приготовление или заказ блюд по желанию больных).

Предоставление вышеперечисленных услуг, на мой взгляд, не нарушает нормы действующего законодательства, т.к. они косвенно связаны с оказанием медицинской помощи, следовательно, эта деятельность соответствует целям деятельности медицинского учреждения.

Статьей 52 Гражданского кодекса РФ установлено, что "в учредительных документах некоммерческих организаций: должны быть определены предмет и цели деятельности юридического лица".

Таким образом, для правомерности оказания услуг, которые не являются медицинскими, но косвенно связаны с ними, необходимо в уставе учреждения определить создано ли медицинское учреждение для оказания исключительно медицинских услуг и имеет ли оно право оказывать наряду с медицинскими и такого рода услуги.

Вопрос: Могут ли платные медицинские услуги оказываться в основное рабочее время?

Ответ: Действующее законодательство прямо не устанавливает запрет на оказание платных медицинских услуг в основное рабочее время медицинского учреждения. Однако представляется очевидным, что недопустимо ухудшение возможности получения гражданами бесплатной медицинской помощи, например, из-за параллельного оказания в одних и тех же кабинетах платных и бесплатных услуг или предоставление приоритета гражданам, желающим получить медицинскую услугу за плату, и т.д. Это являлось бы прямым нарушением ст. 41 Конституции Российской Федерации, провозгласившей "право каждого гражданина на бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений".

Также, согласно Постановлению Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" основанием для оказания платных медицинских услуг является выполнение медицинским учреждением в полном объеме территориальной программы гарантий бесплатной медицинской помощи.

Следовательно, оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в основное рабочее время вряд ли возможно без ущемления прав граждан, получающих медицинскую помощь на основании полиса обязательного медицинского страхования.

Таким образом, целесообразно было бы для оказания платных медицинских услуг создавать или хозрасчетные отделения или отдельные кабинеты, в которых оказывалась только платная медицинская помощь. Например, в Приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 19 сентября 2004 г. N 446 "О мерах по упорядочению практики оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы" (в ред. от 7 апреля 2005 г.) четко указано место и время оказания платных медицинских услуг: "Оказание платных медицинских услуг должно проводиться в специально организованных структурных подразделениях (отделениях, кабинетах) медицинского учреждения. Оказание платных медицинских услуг медицинским персоналом осуществляется в свободное от основной работы время. Графики учета рабочего времени по основной работе и по оказанию платных медицинских услуг составляются раздельно" (п. 2.6 Приказа). Пунктом 2.7 указанного документа установлено, что оказание платных медицинских услуг в основное рабочее время персонала допускается в порядке исключения (при условии первоочередного оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и при выполнении специалистами объемов медицинской помощи по Гарантированной программе) в следующих случаях:

- когда технология их проведения ограничена рамками основного рабочего времени медицинского учреждения. Часы работы медицинского персонала, оказывающего платные услуги во время основной работы, продляются на время, затраченное на их предоставление;

- когда условия работы за счет интенсивности труда позволяют оказывать платные медицинские услуги без ущерба для оказания бесплатной медицинской помощи.

Вопрос: Каким образом возмещается имущественный вред, причиненный жизни или здоровью пациента двумя или более медицинскими работниками?

Ответ: В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Однако ст. 1068 Гражданского кодекса РФ установлено, что "юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей". При этом работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Следовательно, иск о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи необходимо предъявлять медицинскому учреждению. Здесь следует отметить, что в соответствии со ст. 1081 Гражданского кодекса РФ если медицинским учреждением был возмещен вред, причиненный его работником при исполнении последним своих трудовых обязанностей, учреждение имеет право обратного требования (регресса) к своему работнику или работникам в размере выплаченного возмещения. Право регресса сохраняется и при расторжении или прекращении трудовых или гражданско-правовых отношений с этим работником.

Если вред жизни или здоровью причинен двумя или более медицинскими работниками, в этом случае согласно п. 2 ст. 1081 Гражданского кодекса РФ медицинское учреждение вправе требовать с каждого из причинителей вреда долю выплаченного потерпевшему возмещения в размере, соответствующем степени вины этого причинителя вреда. При причинении вреда жизни и здоровью определить степень вины каждого причинителя вреда зачастую затруднительно или вовсе невозможно. В этом случае в соответствии с вышеуказанной ст. 1081 Гражданского кодекса РФ доли признаются равными.

Вопрос: Наша организация получила лицензию на проведение экспертизы профпригодности, а также периодических и предварительных медицинских осмотров. Имеем ли мы право на проведение медицинских осмотров водителей автотранспортных средств, в том числе мотоблоков, с последующей выдачей медицинских справок для получения водительских удостоверений?

Ответ: Для проведения медицинских осмотров с последующей выдачей медицинских справок для получения водительских удостоверений юридическое лицо вне зависимости от организационно-правовой формы должно иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 июля 2002 г. N 238 "Об организации лицензирования медицинской деятельности" (в ред. от 22 октября 2003 г.) утверждена номенклатура работ и услуг по оказанию медицинской помощи, подлежащих лицензированию. В указанном документе предусмотрены работы и услуги по проведению экспертизы профпригодности (06.028) и предварительных и периодических медицинских осмотров (06.033), которые включают проведение медицинских осмотров водителей автотранспортных средств, в том числе мотоблоков.

Порядок проведения осмотров водителей автотранспортных средств регламентируется Приказом Минздрава СССР от 29 сентября 1989 г. N 555 "О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств" (в ред. от 14 марта 1996 г.). Периодические и предварительные медицинские осмотры, в том числе осмотр водителей транспортных средств, проводятся в соответствии с Приказом Минздравмедпрома России от 14 марта 1996 г. N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" (в ред. от 6 февраля 2001 г.) и Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16 августа 2004 г. N 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)" (в ред. от 16 мая 2005 г.).

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в письме от 14 июня 2005 г. N 02И-262/05 "О лицензировании медицинской деятельности" отметила, что организация, имеющая лицензию на проведение экспертизы профпригодности, а также периодических и предварительных медицинских осмотров, имеет право заниматься проведением медицинских осмотров водителей автотранспортных средств, в том числе мотоблоков, с последующей выдачей медицинских справок для получения водительских удостоверений при следующем условии: в состав соответствующей комиссии необходимо включить врачей психиатра и психиатра-нарколога. При наличии у организации лицензии на выполнение таких работ и услуг в рамках амбулаторно-поликлинической помощи, как "психиатрия" и "психиатрия-наркология" указанными специалистами проводится освидетельствование водителей автотранспортных средств в рамках проведения медицинских осмотров.

Вопрос: Существует ли какая-нибудь практика по определению досрочных пенсий руководителям больниц? У нас из льготного стажа исключили весь период работы в должности главного врача и его заместителя (даже тот период, когда я был главным врачом участковой больницы, где, кроме меня, других врачей не было). Что имеется в виду в Списке должностей и учреждений, работа в которых засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии, что руководитель должен совмещать или учреждение должно осуществлять врачебную деятельность? В то же время главная сестра имеет льготы без всяких оговорок, а руководитель и замы нет.

Ответ: Согласно ст. 39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных Законом (ч. 1); государственные пенсии и социальные пособия устанавливаются Законом (ч. 2). Таким законом является Федеральный закон от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (в ред. от 14 февраля 2005 г.).

В соответствии с нормой пп. 11 п. 1 ст. 28 Закона лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, не менее 25 лет в сельской местности и поселках городского типа и не менее 30 лет в городах, сельской местности и в поселках городского типа либо только в городах независимо от их возраста. Главный врач и его заместитель выполняет функции, связанные с осуществлением организационно-распорядительных и административно-хозяйственных обязанностей, и поэтому являются должностными лицами. Лечебной деятельностью такие лица могут заниматься отдельно или при определенных условиях, совмещая ее с основной.

Конституционный Суд РФ в Постановлении от 3 июня 2004 г. N 11-П отметил, что, закрепляя в указанном выше Законе правовые основания и условия назначения пенсий и предусматривая для отдельных категорий граждан, занятых определенной профессиональной деятельностью, возможность досрочного назначения трудовой пенсии по старости, законодатель связывает право на назначение пенсии ранее достижения общеустановленного пенсионного возраста не с любой работой в определенной сфере профессиональной деятельности, а лишь с такой, выполнение которой сопряжено с неблагоприятным воздействием различного рода факторов, повышенными психофизиологическими нагрузками, обусловленными спецификой и характером труда (в данном случае речь идет о лечебной и иной деятельности по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения, осуществляемой на протяжении длительного периода); при этом учитываются и различия в характере работы, функциональных обязанностях лиц, работающих на одних и тех же должностях, но в разных по профилю и задачам деятельности учреждениях и организациях.

Постановлением Правительства РФ от 29 октября 2002 г. N 781 утвержден Список должностей и учреждений, работа в которых засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В указанный Список включены врачи - специалисты всех наименований (кроме врачей-статистиков), в том числе врачи - руководители учреждений (их структурных подразделений), при условии, что они осуществляют врачебную деятельность. Термин "врачебная деятельность" в данном контексте следует трактовать как относящийся к медицинским работникам. К юридическим лицам, в том числе учреждениям, которые занимаются предоставлением медицинских услуг (оказанием медицинской помощи) населению применяется термин государственное, муниципальное учреждение здравоохранения (или лечебно-профилактическое учреждение государственной или муниципальной системы здравоохранения).

Для уяснения понятия "врачебная деятельность" следует обратиться к Приказу Минздрава РФ от 27 августа 1999 г. N 337 "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (в ред. от 31 января 2006 г.), который относит к врачебной деятельности для главного врача (директора, заведующего, начальника) и его заместителя организацию здравоохранения и общественного здоровья или клиническую специальность, а для главного врача центра госсанэпиднадзора - главного государственного санитарного врача, главного врача, (руководителя, директора, начальника) и его заместителя - социальную гигиену и организацию госсанэпидслужбы или медико-профилактическую специальность.

Применительно к данному случаю следует отметить, что тождественность выполняемых лечебных и иных функций по охране здоровья населения, дающих право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости, может быть установлена судами общей юрисдикции. Этот факт был отмечен в Определении Конституционного Суда РФ от 4 марта 2004 г. N 81-О "Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Чкаловского районного суда города Екатеринбурга о проверке конституционности положения подпункта 11 пункта 1 статьи 28 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

"Медицинское право", 2006, N 3