Отправляет email-рассылки с помощью сервиса Sendsay

Музыкальный доктор

  Все выпуски  

Музыкальный доктор выпуск 7


Здравствуйте, уважаемые подписчики!
Перед вами   седьмой выпуск рассылки для творческих людей - " Музыкальный доктор"
Выпуск № 7, сегодня в номере:
1. статья по музыке - Запись вокала - (продолжение, начало в выпуске № 6)
2. статья по медицине – Неотложная помощь при аллергиях
3 интересные ссылки на закачку

4. пара анекдотов

1. Запись вокала (продолжение, начало в выпуске № 6)

Запись вокала и алгоритм его обработки

1. Введение (или начальная подготовка)
1.0 Небольшое отступление
Эта статья посвящена алгоритму обработки вокала, записанного на дешёвый (естественно в пределах тысячи рублей и не для караоке) микрофон при отсутствии какой либо аппаратуры (микшеры, преампы и прочее), за исключением звуковой карты (как минимум Sound Blaster Live 5.1 либо Audigy 1/2). Необходимо иметь лишь набор плагинов и нужный софт.

1.1 Софт
Здесь выбор не велик. Я рекомендую ACID Pro 4. Там можно и обработать и свести акапеллу с минусом. ACID выделяется удобным интерфейсом, лёгок в освоении, для тех, кто впервые его видит и отличается неплохим качеством для домашней записи. Есть ещё программы – аналоги. Это Vegas Pro той же фирмы (Sonic Foundry), но он менее удобен и, по идеи, предназначен для другого. Cool Edit (Adobe Audition) – менее удобная программа, нежели ACID. По качеству они равны, но сам процесс записи, обработки и сведения в Audition’не несколько усложнён, тем самым доставляет неудобства. Многие считают, что Audition качественнее того же ACID, но что Audition, что ACID находятся в одном классе программ – классе программ низкого непрофессионального уровня. И выбор делать следует исходя из критериев уже не качества, а удобства и доступности. Что нам нужно ещё из софта? А ничего! Записывать и обрабатывать будем в ACID. Но есть один нюанс: в Audition’не есть очень хороший плагин удаления шума, который нам потребуется, для очистки шума из акапеллы, если таковой имеется.

Примечание: Быть может кто-то думает, что я не прав говоря так об ACID, сравнивая его с Cool Edit. В принципе, каждый выбирает то, что ему кажется лучшим и удобным. Так вот, всё что описано в статье на примере ACID 4 возможно проделать и в том же Cool Edit, т.е. Audition и вообще в любой программе, где можно записать и обработать вокал.

1.2 Плагины
1.2.1 Немного о плагинах в целом
Для тех, кто не знает, что такое плагин, (plugins — по-буржуйски, если перевести дословно, получится нечто вроде «подключи к»), поясню: плагин — это модуль, который подключается к какой либо программе (в нашем случае к программе обработки звука типа ACID, Audition и т.д.), в результате чего программа приобретает некие дополнительные функции (в нашем случае появляются дополнительные аудио-эффекты). В большинстве случаев плагины не могут работать самостоятельно, а работают только под управлением основной программы (ее еще называют программа-хост) [цитата с сайта www.music4sale.ru].

1.2.2 Что нам потребуется…
…а потребуются нам следующие плагины:
- пакет плагинов waves 4, а именно:
waves Rcomp
waves RDeesser
waves ReQ 4 Bands
- плагины от Sonic Foundry, а именно:
Graphic EQ
Reverb

1.3 Микрофон
Я рекомендую Behringer XM8500. Стоит около тысячи рублей. Качество приемлемое. Свои демо-композиции я записываю с таким микро. Это самый дешёвый микро, способный выдать некое относительное качество записи при минимуме затрат. Если у тебя что-то более реальное, то это даже лучше!
1.4 Звуковая карта
Повторю: минимум Sound Blaster Live 5.1. Желательно Audigy 1 либо 2.
1.4.1 Драйвера для звуковой карты.
Обязательно скачай и установи kx-driver. KX был рожден из объективной потребности расширить возможности использования музыкантами kX-совместимых звуковых плат под новыми операционными системами, не поддерживающими старую модель драйверов VxD. Скачать его можно здесь: http://download.kxproject.lugosoft.com/downloads/kxdrv3537-full.exe + хелп на русском: http://download.kxproject.lugosoft.com/downloads/kxhelp_ru.chm + FAQ: http://kxproject.lugosoft.com/faq.php?language=ru#Q23

2. Подготовка к записи
2.1 Поза
Лучше всего стоя. Мембрана раскрыта. Поток голоса выходит стабильнее, чётче. Для записи необходимо иметь напольную стойку для микрофона. Стоит она примерно тысячу рублей. Можно конечно и соорудить самому, например, используя швабру или что ни будь на подобии. Главное что бы микрофон был плотно закреплен и ни в коем случае не болтался.

2.2 Устранение лишних шумов
При записи в комнате, без вокального бокса как на студиях, в микрофон попадают звуки окружения. Необходимо убрать их до минимума. Убрать вообще не реально. Для этого нужно сделать кабинку, которую сделать, в принципе, реально. Для этого подойдёт обычный шкаф и несколько одеял или матрасов.
Конечно, это желательно, но необязательно. На момент записи рекомендую отключить телефоны находящиеся рядом. Также микро лучше расположить вдали от окон (их нужно закрыть, если конечно они открыты :) и как можно дальше от системного блока, который издаёт очень нехороший шум (кулера там всякие). Ещё попроси, что бы тебя не беспокоили во время записи, если ты не один дома и соблюдали тишину.

2.3 Устранение ПЭ и БЭ
Эта проблема очень серьёзна при домашней записи. Тут дело в том, что воспроизведение человеком некоторых согласных (в основном ПЭ и БЭ) сопровождается неким выбросом воздуха, который при попадании на микро выдаёт косяк. Вообще микрофоны не любят такое, поэтому надо создать некий фильтр. Тут есть два способа: можно натянуть ненужный не рваный носок на сам микрофон, либо, второй способ, более лучший, нежели предыдущий, взять капроновый чулок, натянуть его на пяльца для вышивания и с помощью проволоки прикрепить к микро на расстоянии 5 сантиметров. Тут дело в том, что тонкая капроновая сетка не вызывает искажений звука, зато гасит воздушный поток голоса. Называется это чудо «плевалкой». Такой фильтр слегка понижает общую громкость записи, и подрезает некоторые частоты, но это суть важно. Громкость можно прибавить программно, и частоты выровнять эквалайзером.

2.4 Последние штрихи
Дабы избежать нехорошего эффекта комнатной ревербации (резонанса стен), при записи нужно стоять как можно ближе к микро, но не вплотную. Если ты готов, можешь начать запись…

3. Обработка записанного
Итак, акапелла записана. Нужно её обработать. Для этого нужно обратиться к плагинам.

АЛГОРИТМ
Шаг 0. Устранение шумов
Тут нам понадобиться Adobe Audition либо Cool Edit (одно и тоже, просто компания Adobe купила Cool Edit и дала ему новое название). Открой акапеллу в Cool Edit’e. Найди там плагин в разделе effects -> раздел noise reduction -> плагин noise reduction…
Необходимо взять 1,5-1,6 секунд шума и выделить этот кусочек. Далее:

1. Сделать профиль этого 1,5 секундного шума (Get Profile from Selection) с параметрами:
Snapshots in profile = 1024…4096 (в зависимости от мощности компьютера).
FFT Size = 4096; Не рекомендую ставить максимальный размер FFT, так как это повлечет в результате увеличение так называемого Hiss-шума сигнале.
2. Теперь, отфильтрованную фонограмму выделяем и уничтожаем шум тем же Noise Reduction в Cool Edit’е. Параметры могут быть разными (поэкспериментируй с кнопкой Preview).
Precision Factor = 12 . Параметр определяет точность вычислений;
Smoothing Amount = 0 (именно 0!). Параметр вносит допуск на погрешность вычитания спектра шума из спектра сигнала в дБ. Чем больше - тем хуже;
Transition Wide = 6. Параметр подобен предыдущему, только более гибко управляет процессом вычитания спектра (тоже в дБ);
Noise Reduction Level = 35…42 (при Transition Wide = 6). Параметр определяет уровень порога удаляемого спектра шума. Наиболее капризный параметр. Обратно зависит от величины Transition Wide.
Итак, шум удалён. Продолжим. Вернёмся в ACID (или останемся в Cool Edit’e).

Шаг 1. Эквализация
Здесь всё очень сложно. Если ты не знаешь что это, и прочитав всю эту статью не понял что это и для чего, то лучше пропусти этот шаг. Эквалайзер используют для выравнивания частоты акапеллы. Некоторые (тем более некачественные дешёвые) микро выдают на выходе звук с повышенным верхним, средним либо нижним диапазоном частот. При помощи эквалайзера нужно либо срезать необходимую часть диапазона либо добавить, т.е. происходит частотное выравнивание. Рекомендую такие плагины как Waves ReQ 4 Bands либо стандартный плагин от Sonic Foundry Graphic EQ. Главное внимательно прослушивать каждое изменение, дабы избежать искажений голоса. Также эквалайзер нужно применять в том случае, если необходимо выделить акапеллу из минуса, т.е. она слишком сильно сливается с минусом (или некоторыми его инструментами) и тут также нужно либо срезать, либо добавить (обычно срезать) некоторые частоты. Но обычно эту проблему исправляют иным способ, менее болезненным и более простым: панорамирование инструментов, развод инструментов по каналам (усиление стерео-эффекта).
Эквализация иногда применяется при устранении лёгкого шума, например, от сети того компьютера. Сеть (питание) шумит на частоте 50 Гц (и умножается). Для устранения этого надо убрать частоты 50 и 100 Гц при помощи параметрического эквалайзера, ширина полосы которого достаточно узка. Тогда это не повлияет заметно на общий звук, но устранит шумы сети. Графический эквалайзер (треть октавы) тоже применим в этой ситуации, но остальными типами эквалайзеров лучше для этого не пользоваться, так как они имеют слишком широкую (зону влияния) и регулировка может серьезно изменить звучание голоса.

Шаг 2. Устранение шепелявости
Если таковая имеется, то нужно воспользоваться плагином RDeesser от Waves. Плагин работает предельно просто:
Крути два ползунка: Range (область давления) и Thresh (сила «деессерезации»), добиваясь нужного эффекта. Рекомендую просмотреть готовые пресеты и выбрать наиболее подходящий. Затем от него уже настроить на максимальный эффект. Также возможно свести проблему к минимуму путем небольшого изменения положения микрофона относительно рта вокалиста (чуть выше, ниже, справа или слева).

Шаг 3. Компрессия
Компрессор — это плагин, позволяющий сгладить динамический диапазон сигнала. Нужен он обязательно! Если первые два шага зависят от ситуации, то компрессия главное и неотъемлемое звено алгоритма. Компрессия сглаживает плавание громкости голоса, выравнивая его по одному уровню. Я рекомендую использовать Waves Rcomp:
Начинай с изменение самой компрессии – Thresh. С увеличением компрессии (Thresh) уменьшается громкость (gain). Поднимай ползунок Gain (громкость). При этом регулируй степень компрессии (Ratio). Настройки Attack (сила возрастания амплитуды колебания) и Release (задержка) можешь настроить сам, а можешь выбрать готовый прессет vocal и от него настроить как надо.

Шаг 4. Реверберация
Реверберация - по сути - многократная задержка. Звук после своего рождения путешествует по стенам комнаты в темпе улитки - около 770 миль в час. Он отражается от стен, пола и потолка и возвращается к нам как сотни маленьких задержек. Все эти задержанные звуки собираются вместе, что бы дать нам тот звук, который мы называем реверберацией. Вокал обычно записывают “сухим”, поэтому, чтобы создать впечатление о пространстве, при обработки акапеллы необходимо добавить некоторое количество реверберации. Однако, если на то нет особых причин, не следует делать слишком много реверберации: Ревербация размачивает слова, делая их пространными и невнятными, поэтому эффект ревёрба следует накладывать осторожно и «по-чуть-чуть». Я рекомендую плагин Reverb, стандартный плагин от Sonic Foundry.
Слегка добавь Reverb Out. Это придаст голосу резкий стерео-эффект. Он должен быть практически незаметным, поэтому добавь его немного. Также увеличь Early out – эффект самой реверберации. Тут можешь поставить немного больше чем Reverb Out. Для изменения типа реверберации смени Early reflection style. Реверберация может быть разной (в зависимости от помещения – комната, коридор, зал, площадка). Экспериментируй, но не переборщи.

4. Завершение
4.1 Почему удобно обрабатывать вокал в ACID?
Обработка в ACID носит динамический характер. В режиме реального времени можно наложить тот или иной эффект, в любой последовательности, при этом в самом процессе можно включать/выключать отдельные эффекты, менять их порядок, удалять.

Прежде чем закончить обработку послушай как звучит каждый эффект в отдельности, нет ли каких либо косяков, которые скрывают другие эффекты.

Запись вокала на домашней студии. Скромно, но со вкусом!


Вообще-то эта статья планировалась как обзор двух когда-то приобретенных мной железок (микрофона Samson S11 и микшера Лель MX-3M). Приобретены они были в те времена, когда моя звукозапись вполне подходила под определение «домашняя», но, когда я начал ее писать, стало понятно, что запись вокала или акустических инструментов — это тема очень широкая, и было бы намного интереснее написать краткий очерк о записи вокала вообще, упомянув как эти железки могут помочь в этом процессе.Проблема записи вокала особенно остро встает в тот момент, когда музыкант вдруг понимает, что помимо пластмассового микрофона для караоке и микрофонного входа звуковой карты есть какие-то мифические профессиональные микрофоны за 100-500 баксов, ничуть не менее дорогостящие предусилители, микрофонные стойки и т.д. Оказывается, что сидеть перед компьютером, и, крепко держа микрофон в руках, посылать в него оглушительные ПЭ-канья и записывать продолжительную реверберацию помещения недостаточно, чтобы человек, располагающий парой ушей, посчитал такую запись достойной. Другими словами, в записи вокала есть множество не совсем очевидных подводных камней, на которые натыкаются начинающие музыканты. Давайте проследим путь сигнала от голосовых связок исполнителя до АЦП звуковой карты и попытаемся эти камни выявить.

1. Техника работы вокалиста

Сначала идет собственно генерация звука. Петь можно по-разному, особенно мастерство вокалиста (или отсутствие такового) проявляется при студийной записи. Для нас важно, чтобы амплитуда звука была выше порога чувствительности микрофона, но ниже его предела чувствительности. Т.е. желательно, чтобы в воспринимающем капсюле микрофона амплитуда колебаний давления воздуха не выходила за рабочий диапазон. В этом диапазоне обеспечивается наименьшие частотные искажения, звук получается жирным, сочным. Вывод: вокалист должен приближаться к микрофону, когда он поет тихо, и, наоборот, удаляться, когда распевается. Раньше при записи оперных див использовалась специальная тележка, с помощью которой подневольные рабочие подкатывали певицу ближе к микрофону, или оттакскивали назад. Этакий аналог современного компрессора. Да, чуть не забыл, необходимо помнить, что у микрофона есть «диаграмма направленности», т.е. записываемый звук в значительной степени зависит от ориентации микрофона относительно источника. Для кардиоидных микрофонов (с ручкой) наиболее яркий и насыщенный тембр получается, если ось микрофона направлена прямо в рот исполнителю.

2. Выбор микрофона

Цена микрофона находится в диапазоне от десятков рублей до тысяч долларов. По моим наблюдениям все, что дешевле 300 руб. относится к классу мультимедийных пластмасок, намертво губящим звук и поэтому для нас непригодных. Вполне профессиональный микрофон реально купить за 300-400 долларов. Мне приходилось работать и с теми, и с другими. Когда же встал вопрос об укомплектовании своей собственной студии, 300 баксов показалось мне совсем уж огромной суммой. Зато долларов пятьдесят я потратить был готов. Свой выбор я остановил на микрофоне Samson S11. Тут сказалось то, что на тот момент в моем городе линейка микрофонов этой фирмы была представлена наиболее полно. Фирма Samson свое детище под названием S11 позиционирует как начально-профессиональный микрофон для записи вокала и акустических инструментов (упоминалась скрипка, саксофон, рабочий барабан (snare drum)). Конструкция микрофонного капсюля такова, что он способен воспринимать повышенное звуковое давление, т.е. вплоть до создаваемого в резонаторе рабочего барабана, а это, по мнению специалистов Samson, буквально необходимо при работе с начинающими вокалистами. По всей видимости, капсюль S11 осуществляет некую предварительную компрессию, благодаря чему в него можно орать до потери сознания с минимального расстояния, не выйдя за предел чувствительности микрофона. Возможно, это и полезно при записи ударных, но в своей практике записи вокала (студийной) я почти не сталкивался с заметными искажениями из-за превышения динамического предела микрофона. Люди, переступив порог студии, ведут себя робко, из них буквально звука не выжмешь, не говоря о превышении каких-то пределов. Чаще речь идет о превышении предельного уровня входа звуковой карты, цифровом транкейте и прочих вещах, от микрофона не зависящих. Ну что ж — в любом случае приятно иметь вещь с такой забавной фичей! Частотный диапазон — от 60 Гц до 18000 Гц. Это довольно хорошо, причем этот диапазон микрофон дает честно, да так, что в компьютере после записи через предусилитель никакой эквализации с целью вытянуть какие-то частоты делать вообще не нужно. У меня есть своеобразный тест на крутость микрофона: если в процессе работы иногда путаешь живой голос исполнителя (когда тот стоит рядом) и звучание записи — микрофон хороший. Когда же есть заметная разница, например, вследствие отрезания всего спектра выше 8000 Гц — это хуже. Микрофон был приобретен за 44 бакса. Поставляется он в таком прикольном чемоданчике (внутри мягком) в комплекте с микрофонной прищепкой (microphone clip), которую в моем случае наши соотечественники не положили. Забыли, наверно!

3. Что такое ПЭ-канье и как с ним бороться. Ветрогашение

Те, кто хоть раз занимался записью вокала, знают о неприятном ПЭ-кании, которое при живом пении незаметно, а при записи выпирает и портит звук. Тут дело в том, что воспроизведение человеком некоторых согласных (в основном [п]) сопровождается не только колебаниями давления, но и поступательным выбросом некоторого объема воздуха. Для микрофона это ужасно! Микрофоны боятся ветра, поэтому на них навинчивают эти смешные проволочные колпачки. А при записи на улице используются мощные ветрогасители (такие меховые штуковины). У нас есть микрофон с этой паралоновой головкой на проволочном каркасе, а пэканья все равно слышны. Что делать? У меня на домашней студии прекрасно зарекомендовал себя следующий вариант решения этой проблемы: на пяльцы для вышивания натягивается с двух сторон капроновый чулок, эта конструкция c помощью проволоки позиционируется на расстоянии 5-6 см. от микрофона перед исполнителем (между ними). Идея проста: тонкая капроновая сетка не вызывает искажений звука, зато гасит ветер. Называется это чудо «плевалкой».

4. Борьба с отраженным звуком

Предлагаю подумать о том, а что же в результате будет в нашей записи. Во-первых сам голос, во-вторых — неизбежные шумы, с которыми мы можем либо мириться, либо бороться. Но это не все: не будем забывать и о помещении. Помимо основной «несущей» в запись попадают отражения звука от стен помещения, различных предметов. Иногда это хорошо, если запись ведется стереомикрофоном в каком-нибудь супер-элитном концерт-холе. А если у нас простая комната в квартире? На студиях обычно оборудуют специальную комнату, т.н. «вокальную». Стены этой комнаты обиты звукопоглощающим материалом и поэтому громкость отражений существенно уменьшается. У нас все сложнее: пусть в комнате нет ковров на стенах, стоит шифоньер, большое зеркало и на щелчок пальцев комната отзывается продолжительным гулом. Тогда подключаем креатив и: находим решение. Если комната не приспособлена для записи, в ней можно создать еще одну — уже приспособленную. Как? Например — отгородить некоторое небольшое пространство звукопоглощающим материалом. Да просто теплыми одеялами! Я сделал вот как:
Открыл дверцы высокого двухстворчатого шкафа и выложил внутренность образовавшегося пространства одеялом. Сверху, для того, чтобы избежать отражений от потолка, свешивается еще одно одеяло. Внизу у нас ворсистый ковер. Т.е. помещение открыто только в одну сторону, но там стоит исполнитель и, можно сказать, своим телом закрывает микрофон от отражений, приходящих от противоположной стены. Т.е. сначала голос гасится при выходе из нашей импровизированной «вокальной», потом небольшие уже отражения, пытающиеся прорваться к микрофону, добиваются тем же звукопоглотителем. Голос в записи звучит в «чистом виде», и поэтому мы вольны накладывать на него любую пространственную обработку, не беспокоясь о том, что наша комната чем-то о себе напомнит.

5. Предусиление

Теперь о предусилителях. Предусилитель — это такое устройство, которой включается в звукозаписывающий тракт между микрофоном и записывающим устройством. Его назначение — усилить слабый микрофонный сигнал до уровня, необходимого для адекватной оцифровки или подключения к линейному входу усилителя или микшера. Отметим, что зачастую роль предусилителя играет так называемый усиленный (микрофонный) вход. В этом случае предусиление реализуется непосредственно внутри устройства, оснащенного таким входом. Все довольно просто. А теперь о тонкостях: известно, что микрофонные входы звуковых карт не годятся для профессиональной звукозаписи, поскольку их сверхминиатюрная электронная начинка, на взгляд аудиофила, не может сравниться с громоздкими ламповыми предусилителями. И вправду, на первый взгляд это можно и не заметить, но они (микрофонные входы звуковых карт) действительно «сушат», «обезжиривают» звук. Поэтому большинство профессиональных звуковых карт даже не оснащают усиленными входами. Есть еще один нюанс: чтобы подключить микрофон прямо к компьютеру нужен довольно длинный провод, по которому будет идти слабый микрофонный сигнал, чтобы потом быть усиленным в звуковой карте. Длинный провод со слабым сигналом означают уменьшение соотношения сигнал/шум и заметные частотные искажения. Поэтому на профессиональных студиях делают так: от микрофона идет супер дорогой заэкранированный в пух и прах коротенький проводочек к стоящему рядом с микрофоном предусилителю. Обычно это довольно дорогое устройство, возможно ламповое. Профессиональные предусилители часто совмещают в себе возможности эквалайзера и компрессора. В предусилителе сигнал усиливается и, будучи уже усиленным, по длинному проводу идет к записывающему устройству, которое расположено в другой комнате.

6. Выбор предусилителя

Таким образом, одна крайность — втыкание микрофона прямо в MIC IN саунд-карты. Другая — покупка многосотдолларового предусилителя. Нас же интересует разумный компромисс, чтобы как минимум было дешево и сердито, а лучше скромно и со вкусом. Учитывая многочисленные обстоятельства, оптимальным решением в моем случае оказалась покупка репетиционного моно-микшера Лель MX-3М. Это устройство представляет из себя металлическую коробку размером с книгу. Черно-белый дизайн выполнен в классическом стиле аппаратов этой фирмы. Микшер оснащен тремя усиленными входами и одним линейным. Уровень микса регулируется мастер-ручкой. Четыре входа и один выход реализованы с помощью гнезд типа «большой джек». Запитывается микшер стандартным блоком питания на 9 вольт. Три усиленных входа оснащены двухполосными (low, high) эквалайзерами. Стоимость микшера 50 долларов. Микрофон подключается к одному из усиленных входов. Потом усиленный сигнал по длинному проводу поступает в линейный вход звуковой карты (Audigy 2). Тандем S11 и MX-3М хорошо зарекомендовал себя при записи вокала. Незначительный провал у S11 в районе низких частот компенсировался прибавлением басов на микшере. Хороший мощный сигнал от микшера позволил не выкручивать на максимум усиление на саунд-карте и не накапливать шумы. При средней громкости записи -18 dB уровень шумов не превышал -54 dB. Шум ровный, однородный, хорошо поддается гейтованию (noise gate). В зависимости от тембра исполнителя и характера фонограммы путем регулировки верхнего диапазона на микшере можно добиться акцентирования придыханий и других звуков, сопутствующих пению. Мой доморощенный тест на крутость записи вокала (упоминался выше) S11 вкупе с MX-3 выдержал! Сочный звук, который легко перепутать с живым голосом вокалиста оправдывал незначительные в общем-то затраты (порядка 100 долларов) на покупку микрофона Samson S11, микшера Лель MX-3М и различной коммутации.Таким образом, мы проследили весь путь сигнала от микрофона до АЦП, выявили сложности, с которыми может столкнуться начинающий звукорежиссер. Также было показано, как с минимумом затрат и подключением воображения эти сложности преодолеть, создав у себя дома возможности для качественной записи вокала. Имея всего-навсего сто долларов в кармане вы можете на очень неплохом уровне записывать вокал прямо у себя дома. Главное — забыть об ограничениях и сосредоточиться на том, что вы можете сделать уже сейчас. Удачной звукозаписи вам, коллеги!

Продолжение следует... Полную версию статьи смотрите на http://www.musicaldoctor.narod.ru/statii.html
Прислать свою статью по музыке  albal@sinn.ru

2. Неотложная помощь при аллергиях

По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%. При этом их частота в разных регионах составляет от 1 до 5% всех случаев выездов бригад скорой медицинской помощи.
Основные причины возникновения и патогенез
Патогенез аллергических реакций изучен на сегодняшний день достаточно полно и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. В любом случае в ткани шокового органа или органа–«мишени», которым могут быть кожа, бронхи, желудочно–кишечный тракт и т.д., появляются признаки аллергического воспаления. Центральная роль в реализации этих иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).
Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при ужалении и укусах насекомых. Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов. Кроме того, высока частота развития латексной аллергии.

Аллергические заболевания можно классифицировать следующим образом:

Легкие – аллергический ринит (круглогодичный или сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный), крапивница.
Средней тяжести и тяжелые – генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок.
Наибольшую настороженность при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе должны вызывать прогностически неблагоприятные случаи развития у пациентов жизнеугрожающих состояний: тяжелый приступ астмы (status asthmaticus), анафилактический шок, отек Квинке в области гортани, острый стеноз гортани.

При начальном осмотре следует оценить наличие: стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отеков Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как жизнеугрожающее.
При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по направлениям:


Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена. Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально или при укусе/ужалении насекомых – наложение жгута выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1–2 минуты); к месту инъекции или укуса – лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5–6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3 – 0,5 мл 0,1% раствором эпинефрина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Противоаллергическая терапия (антигистаминные препараты или глюкортикостероиды). Введение антигистаминных препаратов показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивинице. Терапию глюкокортикоидами (ГКС) проводят при анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае – препарат выбора): внутривенно вводят преднизолон (взрослым – 60–150 мг, детям – из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон 1–2 мл внутримышечно. При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (лоратадин) с глюкокортикоидами.
Симптоматическая терапия. При развитии бронхоспазма – показано ингаляционное введение 2–агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия 500–1000 мл, гидроксиэтилированного крахмала 500 мл, полиглюкина 400 мл). Применять вазопрессорные амины (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы, норадреналин 0,2 – 2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы; доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт.ст.) можно только после восполнения объема циркулирующей крови. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3–0,5 мг подкожно (при необходимости введение повторяют каждые 10 минут). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.
Противошоковые мероприятия. При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы. Подкожно вводят эпинефрин в дозе 0,1 – 0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 минут в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение эпинефрина. При этом 1 мл 0,1% раствора эпинефрина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2–10 мкг/мин. Внутривенное введение эпинефрина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня АД (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт.ст. у взрослых и > 50 мм рт.ст. у детей). 

Эпинефрин является прямым стимулятором α– и β–адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия реализуется:
Эпинефрин является прямым стимулятором –α и β–адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия реализуется:
∙ стимуляцией α–адренорецепторов, сужением сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышением артериального давления;
∙ положительным инотропным действием (увеличивается сила сердечных сокращений за счет стимуляции β1–адренорецепторов сердца);
∙ стимуляцией β2–адренорецепторов бронхов (купирование бронхоспазма);
∙ подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов (за счет стимуляции внутриклеточной цАМФ).
При парентеральном введении препарат действует непродолжительно (при внутривенном – 5 мин, при подкожном – до 30 мин), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях с участием моноаминооксидазы (МАО) и катехол–О–метилтрансферазы (КОМТ).
Побочные эффекты: головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также некрозы тканей при повторном подкожном введении в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов.
Противопоказания: артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение эпинефрина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.
Глюкокортикостероиды
Механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов основан на следующих эффектах:
∙ иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток – лимфоцитов, плазмоцитов, уменьшение продукции антител);
∙ предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии;
∙ уменьшение проницаемости сосудов, повышение артериального давления, улучшение бронхиальной проходимости.
Для парентерального введения при проведении неотложной терапии на догоспитальном этапе применяется преднизолон. Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будезонид). Побочные эффекты системных ГКС: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС: осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз – атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.
Бетаметазон – глюкокортикостероидный препарат, состоит из 2 мг динатрия фосфата и 5 мг дипропионата бетаметазона. Бетаметазона динатрия фосфат обеспечивает быстроту наступления эффекта. Пролонгированное действие обеспечивается за счет бетаметазона дипропионата. Препарат оказывает иммунодепрессивное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и противошоковое действие. Бетаметазон биотрансформируется в печени. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания и клинической картины течения. Применяется для лечения острых аллергических заболеваний в виде внутримышечных инъекций по 1–2 мл. При однократном введении существенных побочных действий не отмечено.
Антигистаминные средства (блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов)
Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов. Согласно одной их них, выделяют препараты первого, второго и третьего поколения (при этом до сих пор дискутируется вопрос о принадлежности разных препаратов ко 2–му или 3–му поколению). В другой, более популярной среди клиницистов классификации, выделяют классические антигистаминные препараты, например, хлоропирамин, и препараты нового поколения (акривастин, фексофенадин, лоратадин и др.)
Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов, в отличие от препаратов нового поколения, характерной является короткая продолжительность действия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них имеются в парентеральных формах. Все это определяет широкое использование классических антигистаминных средств и в настоящее время.
Хлоропирамин – один из широко применяемых классических антигистаминных препаратов. Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается в течение первых 2 часов, терапевтический уровень концентрации сохраняется 4–6 часов. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита и конъюнктивита, крапивницы, атопического дерматита, экземы; в парентеральной форме – для лечения острых аллергических заболеваний, требующих неотложной помощи. Обладает широким диапазоном используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировки при длительном применении. Для препарата характерно быстрое наступление эффекта и небольшая продолжительность (в том числе и побочного) действия. Может комбинироваться с другими Н1–блокаторами с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия. Выпускается в таблетках и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения.
Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика акривастина не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии.
Акривастин – препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции и привыкания. Акривастин предпочтителен в случае, когда нет необходимости постоянного противоаллергического лечения. Желатиновая капсула быстро всасывается в желудке, обеспечивая быстрое наступление эффекта. Препарат обладает коротким периодом действия, что позволяет использовать гибкий режим дозирования. Нет кардиотоксического действия. Селективно влияя на Н1–рецепторы, не раздражает слизистую желудка. Нет воздействия на Н2–рецепторы.
Лоратадин – антигистаминный препарат нового поколения безрецептурного отпуска.
Показания к применению: аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), аллергический конъюнктивит, крапивница, генерализованная крапивница, отек Квинке, аллергические реакции на укусы насекомых, зудящие дерматозы (контактные аллергодерматиты, хронические экземы).
У препарата отсутствуют такие побочные эффекты, как сонливость, сухость во рту, головная боль, головокружение.
Бронхоспазмолитики: β2–агонисты короткого действия и холинолитики
Беродуал – комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества: фенотерол (β2–агонист) и ипратропиум бромид (холинолитик). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.
Способ применения: с помощью небулайзера для купирования приступа удушья ингалируют 10–20 капель беродуала в 1–4 мл физиологического раствора 5–10 минут. Если улучшение не наступает - повторная ингаляция через 20 минут.
Сальбутамол – селективный агонист β2– адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4–5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40–60 минуте. Период полувыведения 3–4 часа, продолжительность действия – 4–5 часов.
Способ применения: с помощью небулайзера; небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе. Назначаются 1–2 небулы (2,5–5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции по 2,5 мг каждые 20 мин. в течение часа.
Типичные ошибки в применении лекарственных средств при лечении острых аллергических заболеваний на догоспитальном этапе
∙ Изолированное назначение Н1–гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения и на догоспитальном этапе лишь приводит к неоправданной потере времени.
∙ Использование дипразина опасно еще и усугублением гипотонии.
∙ Позднее назначение ГКС; необоснованное применение малых доз ГКС.
∙ Использование отдельных препаратов, не показанных для лечения аллергических заболеваний (глюконата кальция, хлористого кальция и пр.).
∙ Наличие в табеле оснащения бригад скорой помощи препаратов однонаправленного действия экономически неоправданно.
∙ Неиспользование топических ГКС и β2–агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.
Больные с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы. При легких аллергических заболеваниях вопрос о госпитализации решается в каждом случае индивидуально.

Аллергический стеноз верхних дыхательных путей у детей

Синдром обструкции верхних дыхательных путей (круп, острый стенозирующий ларинготрахеит) у детей – одна из частых причин обращения за неотложной помощью. Выделяют острый аллергический стеноз гортани и стеноз, развивающийся на фоне ОРВИ.
Основной причиной развития аллергического стеноза верхних дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в области гортани является сенсибилизация организма к пищевым и лекарственным аллергенам, а также к аллергенам микроклещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), животных и др.
Острый аллергический стеноз верхних дыхательных путей чаще наблюдается у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Развитию крупа нередко предшествует появление симптомов кожной и респираторной аллергии. Благоприятствуют возникновению аллергического стеноза гортани и такие анатомические особенности этого органа у детей, как мягкость хрящевого скелета, короткое и узкое преддверье и высоко расположенная гортань, наличие нежной, богатой клеточными элементами слизистой оболочки и рыхлого, с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных клеток подслизистого слоя. Указанные особенности строения слизистой и подслизистой оболочек особенно характерны для окруженного плотным перстневидным хрящом участка гортани. Эта область проецируется на подсвязочное пространство, в ней и развивается у детей максимально выраженный отек. Чаще круп развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, при этом мальчики страдают им в 3–4 раза чаще, чем девочки.
Патогенетическую основу аллергического стеноза верхних дыхательных путей составляют IgЕ–опосредуемые аллергические реакции, вызывающие развитие в слизистой оболочке гортани воспаления в виде отека, гиперсекреции слизи, спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей; у отдельных больных возникает также бронхоспазм. Развитие острого стенозирующего ларинготрахеита может быть связано и с воздействием вирусной инфекции, химических поллютантов, изменением метеоситуации.
Клиническая картина, классификация и диагностические критерии
Острый стеноз гортани является причиной развития дыхательной недостаточности и нарушения общего состояния ребенка. Различают три степени стеноза в зависимости от выраженности сужения гортани:
I степень стеноза гортани – компенсированный стеноз;
II степень – субкомпенсированный стеноз;
III степень – декомпенсированный стеноз.

У детей с аллергическим стенозом гортани обычно выявляют отягощенную аллергическими реакциями и заболеваниями наследственность, нередко у них отмечаются также проявления атопического дерматита, пищевой и лекарственной аллергии. Для этого варианта крупа характерно внезапное развитие стеноза «на фоне полного здоровья», при отсутствии катаральных явлений, нормальной температуре тела, а также сравнительно быстрое купирование симптомов болезни при назначении адекватной терапии. У ряда детей одновременно с проявлениями аллергического стеноза гортани развивается бронхообструктивный синдром.
Острый стеноз гортани, развивающийся на фоне острой респираторной инфекции, характеризуется более постепенным началом болезни, возникновением стеноза на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, повышением температуры, развитием симптомов интоксикации, воспалительных изменений в общем анализе крови.
Стеноз гортани необходимо дифференцировать с дифтерией гортани, инородным телом дыхательных путей, обструктивным бронхитом, заглоточным абсцессом, бронхиальной астмой, коклюшем, пневмонией с проявлениями дыхательной недостаточности.
Лечение острого стеноза гортани
Дети с острым стенозом гортани подлежат обязательной госпитализации. Проводимая при остром стенозе гортани терапия должны быть патогенетической и направленной на восстановление воздушной проходимости верхних дыхательных путей. Лечение проводится с учетом выраженности стеноза гортани, начинается бригадами СМП на вызове, продолжается по пути следования в стационар. Время оказания догоспитальной помощи больному не должно превышать 60 минут.
Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной стадии (I степень) на догоспитальном этапе используются ингаляции глюкокортикостероидов (будезонида через небулайзер в дозе 0,25 мг, при неэффективности или отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты: в/м (хлоропирамин, 2%–ный раствор, 0,1 мл в первый год жизни) или перорально (для детей от 12 лет – акривастин (7 мг, капсула) или лоратадин 10 мг (1 табл. или 2 чайных ложки сиропа).
Терапия острого стеноза гортани в стадии неполной компенсации (II степень) начинается с ингаляций глюкокортикостероидов через небулайзер в дозе 0,5 мг. При неэффективности проводят повторные ингаляции будезонида в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимально 3 раза).
При отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты (хлоропирамин в/м), системные глюкокортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг). При недостаточном эффекте дополнительно назначается подкожное введение 0,1 % раствора эпинефрина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.
Стеноз гортани III степени протекает с проявлениями дыхательной и сердечно–сосудистой недостаточности, нарушением метаболических процессов, признаками токсикоза, что обусловливает необходимость немедленной госпитализации. На догоспитальном этапе лечение стеноза гортани III степени также начинается с ингаляций глюкокортикостероидов через небулайзер в дозе 1 мг.
При возникновении бронхообструктивного синдрома лечение проводится растворами β2–агонистов короткого действия (беродуала по 10–20 капель детям до 6 лет или сальбутамола – 1/2–1 небула детям старше 6 лет) через небулайзер.

  Таблицы к статье смотрите на http://www.musicaldoctor.narod.ru/muzmed/help_allergia.htm  

  Статья взята из Русского Медицинского Журнала http://www.rmj.ru/

  прислать свою статью по медицине 
albal@sinn.ru
 

 3. полезные ссылки на закачку

Интернет сайт, с большим количеством нужных и бесплатных программ, постоянные обновления.

4. Пара анекдотов

   Диалог в больнице:
- Сестра, я хочу пи-пи!
- Сейчас принесу кря-кря!

Покупатель в аптеке: "Дайте мне касторки".
Аптекарь: "Вам сколько лет?"
Покупатель: "Тридцать четыре".
Аптекарь отмеряет касторку из мензурки.
А. - Где живете?
П. - Квартал отсюда.
Аптекарь добавляет несколько капель
А. - Какой этаж?
П. - Пятый.
А. - Лифт есть?
П. - Нет.
Аптекарь отливает немного.
А. - Квартира отдельная?
П. - Отдельная.
А. немного отливает.
А. - Семья боьшая?
П. - Жена , трое детей.
А.- Теща живет с вами?
П. - С нами.
А. немного отливает.
П. - Но сейчас она, слава богу, уехала в деревню.
А. доливает касторки и говорит:
- Платите 23 рубля 62 копейки и можете пить.
На следующий день.
П. - Провизор! Вы - гений!. Вы ошиблись всего на полметра!

Посетите наш сайт http://www.musicaldoctor.narod.ru/


С уважением автор рассылки Балашов Алексей.


В избранное