Рак легкого — собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол. Отличительные черты рака легкого — это многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию. Рассмотрим клиническую картину этой паталогии.

Эпидемиология

Рак легкого — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль, она является наиболее распространенной причиной смерти от онкологической патологии. Согласно данным международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется около миллиона новых случаев рака легких, а 60 % онкологических больных погибает именно от этого вида рака. В России ежегодно рак легкого диагностируют более чем у 63 тыс. пациентов. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины.

Рак легкого и курение

Курение табака на сегодняшний день — основная причина возникновения рака легкого. По статистике, в развитых странах почти 90 % случаев смертельного исхода рака легких вызваны курением. Среди курящих мужчин пожизненный риск развития рака легких составляет 17,2 %, среди курящих женщин — 11,6 %. Сравните — для некурящих этот риск значительно ниже: 1,3 % у мужчин и 1,4 % у женщин.

Для женщин, которые курят и получают гормональную терапию, риск смерти гораздо более высокий. В одном из наиболее крупных исследований, посвященных данному вопросу, было показано: женщины, принимающие гормоны, имеют на 60 % выше вероятность смерти от рака легких, чем женщины, принимающие плацебо. Среди женщин, которые курили (бывшие и нынешние курильщицы), 3,4 %, кто принимал гормоны, умерли от рака легких. Из принимавших плацебо умерли 2,3 % женщин.

Классификация

Различают центральный рак легкого, возникающий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном) и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме легкого.

Клиническая картина

Первичный рак легкого может довольно долго протекать бессимптомно. Появление тех или иных четких жалоб в большинстве случаев связано с ростом опухоли и тем, что она сдавливает окружающие органы и ткани. Это обстоятельство очень важно для понимания необходимости ежегодного диспансерного обследования. К сожалению, в настоящее время доля выявления рака легкого при профилактических осмотрах крайне низка и составляет всего 16,8%.

Первичные или местные симптомы

При центральном раке легкого в самом начале развития опухоли в бронхе у 80–90% больных рефлекторно возникает сухой, временами надсадный кашель. Позднее, с нарастанием сужения просвета бронха, он сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье — достаточно поздний симптом, который наблюдается у половины больных. Проявляется он в виде прожилок алой крови в мокроте. Реже мокрота диффузно окрашена в розовый цвет. Иногда на поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.

Одышка, наблюдается у 30–40% больных. Ее выраженность зависит как от размера пораженного бронха при центральном раке, так и от размера периферической опухоли, те есть степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Боли в грудной клетке бывают различной интенсивности и в большинстве случаев возникают на стороне поражения. Их появление может быть обусловлено локализацией опухоли в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании висцеральной плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектазом, то есть спадением всего легкого или его части.

Плеврит. Явления сухого плеврита наблюдаются достаточно часто и являются еще одной причиной болей в грудной клетке. Они могут быть непостоянным, характерная особенность — усиление боли на вдохе. Шум трения плевры прослушивается чаще в подмышечной области.

Во многих случаях развивается экссудативный плеврит. Он отличается от плевритов другого происхождения тем, что протекает обычно при нормальной или субфебрильной температуре и не имеет тенденций к рассасыванию. Экссудат после выкачивания быстро накапливается вновь, мало или совсем не смещает органов средостения в здоровую сторону. Особенно подозрителен геморрагический характер экссудата.

Рецидивирующие пневмонии — сдавление бронхов приводит к ухудшению вентиляции и кровотока, что создает благоприятные условия для роста и размножения бактерий. Это, в свою очередь, может приводить к появлению постоянно рецидивирующих пневмоний, характерные особенности которых — это относительная легкость течения, быстрое разрешение на фоне антибактериальной терапии и такое же быстрое повторное возникновение на фоне ее завершения.

Прогрессирование сужения бронха может привести к присоединению абсцесса или гангрены, которые развиваются либо в области распадающейся опухоли, либо (чаще) в районе вторичных воспалительных изменений.

Таким образом, при раке легкого первичные, или местные, симптомы связаны, в основном, с появлением в просвете бронха опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке). Это, как правило, «ранние» симптомы.

Вторичные симптомы

Выделяют также вторичные симптомы — они развиваются в результате регионарного или отдаленного метастазирования опухоли, вовлечения в процесс соседних органов и развития воспалительных осложнений. Общие симптомы (слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и т.д.) возникают из-за воздействия на организм развивающейся опухоли и воспалительной интоксикации.

Необходимо отметить, что все вышеперечисленные симптомы и синдромы не являются характерными и специфичными для рака легкого и нередко могут развиваться при неопухолевой легочной и общесоматической внелегочной патологии. Так, например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулезе легкого и декомпенсированной кардиальной патологии; одышка — при хронических обструктивных заболеваниях легких, боли в грудной клетке — при воспалительных плевритах, радикулитах, межреберных невралгиях, кашель — при простудных, вирусных инфекциях, туберкулезе и гнойных процессах в легких; симптомы общей интоксикации присущи обширной группе заболеваний.

Другие симптомы

Некоторые виды рака легкого являются гормонально активными и у 10% пациентов можно выявить паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина).

Кроме того, рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро — и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями.

Пальцы Гиппократа и гипертрофическая остеоартропатия

Так называемые «булавовидные пальцы», «пальцы в виде часовых стекол» и гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера) практически всегда являются относительно поздними проявлениями заболеваний легких. Булавовидные пальцы ассоциируются не только с раком легкого, но и другими заболеваниями, протекающими с гипоксемией и нагноительными заболеваниями легких.

Гипертрофическая остеоартропатия проявляется в виде периоститов длинных трубчатых костей. Наиболее часто вовлекаются дистальные отделы голеней и предплечья. Помимо вышеперечисленных признаков, это симптом может сопровождаться артритами лучезапястных, голеностопных, коленных суставов, отечностью кончика носа, гинекомастией.

Считается, что в основе механизма формирования данной патологии лежит поражение легочного капиллярного русла, в результате которого происходит нарушение отшнуровывания тромбоцитов от мегакариоцитов, что приводит к высвобождению больших количеств тромбоцитарного фактора роста и формированию периостальной реакции. Основной патофизиологический механизм формирования гипертрофической остеоартропатии — выключение части кровотока из легочной циркуляции, что приводит к увеличению концентрации больших тромбоцитов и факторов роста (тромбоцитарных, сосудистых, эндотелиальных). Это, в свою очередь, приводит к гиперплазии сосудов и активации фибробластов.

Периферический рак легкого

Периферический рак легкого долгое время протекает без клинических симптомов, его, как правило, обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль оказывает давление на расположенные рядом структуры и органы, или прорастает бронхи. Наиболее характерные симптомы периферического рака легкого — это боли в грудной клетке и одышка. Прорастание бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы, в отличие от центрального рака, не считают ранними. Дальнейшая клиническая симптоматика не отличается от симтоматики центрального рака легкого.

При периферическом раке верхушки легкого возможно появление синдрома Бернара—Хорнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленные распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.

При обнаружении увеличенных лимфатических узлов нижней трети шеи, надключичной, подмышечной групп или иных плотноэластических образований в мягких тканях различных зон тела, необходимо провести пункцию для получения тонкоигольного биоптата (аспирата) для морфологического исследования.