Что вредит больше нашему здоровью — лекарства-подделки или неэффективные лекарства? Как выбрать препарат, чтобы не попасть в ловушку недобросовестной рекламы? И почему в России так много лекарств?

Кризис и резкое падение уровня жизни все чаще заставляют россиян экономить на самом необходимом. В том числе и на лекарствах. По данным аналитической группы фармкомпаний DSM Group, в России впервые за 9 лет продажи лекарств снизились на 10 процентов. По данным Института социологии РАН, на лекарствах в этом году экономят каждый четвертый трудоспособный гражданин и каждый второй пенсионер.

При этом взаимоотношения россиян и лекарств в условиях нарастающей коммерциализации медицины становятся все более неадекватными. Привыкший жить в условиях хронического пропагандистского формата средний россиянин с одинаковым энтузиазмом становится жертвой как политических мифов и легенд, транслируемых по «ящику», так и рекламных фармацевтических слоганов.

«Мезим — для желудка незаменим». Кто еще не запомнил эту уродливую рифму? Кто ни разу не велся на это в высшей степени сомнительное утверждение с точки зрения доказательной медицины? Таких, судя по объемам продаж препарата в России, тоже единицы.

Лоббирование лекарств посредством прайм-тайма — безошибочный двигатель фармрынка. Продажи отдельного препарата (достаточно посмотреть динамику продаж) резко вырастают после волны рекламной кампании. Убедиться в этом можно, посмотрев данные ежемесячного розничного аудита фармрынка РФ, проводимого все той же DSM Group. В топ-20 лекарственных брендов по стоимостному объему продаж чуть меньше года назад попали (перечисление по убыванию популярности) — кагоцел, эссенциале, нурофен, ингаверин, терафлю, актовегин, пенталгин, алфлутоп, тизин, найз, арбидол, кардиомагнил, магнэ, мирамистин, линекс, терафлекс, ликсиден…

По этому списку каждый желающий может проверить, какой из рекламных слоганов лично для него оказался самым ударным. Между тем Василий Власов, профессор Высшей школы экономики, президент Общества специалистов доказательной медицины, считает, что только два препарата из этого списка прошли исчерпывающие клинические исследования, доказавшие их эффективность. А около 50% списка популярных лекарств, по его мнению, — вообще мусор. И это мнение не только Власова. Проведенный в прошлом году опрос среди докторов (исследование проводил портал CITOFARMA.RU) подтвердил его версию. 70% опрошенных врачей признали, что 50% препаратов не пригодны для эффективного лечения.

Профессор Павел Воробьев, заместитель председателя Формулярного комитета РАМН, доктор медицинских наук, еще более категоричен. По его мнению, оказывают лечебный эффект менее 30% лекарств, представленных на российском рынке. Это объясняется тем, что в продажу поступает громадное число лекарств, чья терапевтическая эффективность не была доказана достаточными клиническими испытаниями. Производителю значительно проще вкладываться в рекламу.

Мифы и реальность

Эффект рекламного воздействия привел к парадоксальному эффекту. Сегодня на рынке активно продвигаются препараты, репутация которых весьма сомнительна. Но сомнительна для адекватного медицинского сообщества, а не для рядового потребителя, который в большинстве своем безоговорочно верит в магию аптечного формата. У нас по-прежнему сильно убеж­дение, что «как в аптеке» — это не фигура речи, а гарантия высокого стандарта.

Между тем в интернете можно найти несколько версий списков лекарств с недоказанной эффективностью, который постоянно пополняется. Ниже — топ-семерка групп препаратов, из года в год бьющих рекорды по неадекватной популярности.

Иммуномодуляторы и иммуностимуляторы

Считается, что они призваны укреплять иммунитет. Некоторые торговые названия: «Амиксин», «Имуномакс», «Полиоксидоний», «Имудон» и др.

Сама концепция укрепления иммунитета как возможной опции у организма достаточна сомнительна. Современная медицина не знает способов ее безошибочной коррекции. Виктор Тец, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, считает, что даже такое признанное иммуностимулирующее средство восточной медицины, как женьшень, будет полезно для 60% людей, а для 20% опасно. «Все лекарства, укрепляющие иммунитет, потенциально опасны для человека, — говорит Виктор Тец. — Кроме индуктора интерферона и вакцин, направленных против конкретных инфекций».

Гомеопатические средства

Особенно популярны из всего спектра гомеопатии используемые при простуде и гриппе оциллококцинум и анаферон. Позиционируются они как, прежде всего, альтернативные безопасные лекарства, не имеющие противопоказаний для детей и беременных женщин. Большинство же авторитетных источников утверждают: эффективность этих гомеопатических средств не превышает эффекта плацебо. ВОЗ предостерегает от гомеопатического лечения инфекционных и любых других серьезных заболеваний. Действующее вещество оциллококцинума — экстракт печени и сердца барбарийской утки. Однако содержание активного компонента в каждой таблетке — не более одной молекулы. Еще одно популярное гомеопатическое средство — анаферон. До 2012 года анаферон даже входил в перечень ЖНВЛС (жизненно необходимых и важных лекарственных средств), но был исключен. Впрочем, далеко не вся гомеопатия заслужила предания анафеме. Существует ряд исследований, которые доказывают, что гомеопатическая горошина и таблетка-плацебо вовсе не идентичны по своему бездействию. И гомеопатия вполне может быть инструментом врачевания.

Гепатопротекторы

Предназначены для профилактики и лечения заболеваний печени. «Эссенциале» — самый популярный препарат из этой серии. Он периодически занимает первое место рейтинга по продажам лекарственных средств, особенно в периоды праздников. Конкурентов у него нет. На сайте производителя говорится, что эссенциале имеет широкий спектр показаний к применению: хронические гепатиты, цирроз печени, жировая дегенерация печени различной этиологии, токсические поражения печени, токсикоз беременности, псориаз (в качестве средства вспомогательной терапии) и даже радиационный синдром.

Тем не менее эффективность основного действующего вещества препарата растительного происхождения — эссенциальных фосфолипидов — считается недоказанной. В докладе Формулярного комитета РАМН «Эссенциале» приводится в качестве примера популярного препарата с недоказанной эффективностью. А положительные оценки этого лекарства со стороны потребителей ученые объясняют тем, что с началом его приема пациенты параллельно просто бросали пить алкоголь.

Средства против гриппа

Самый популярный и одиозный — арбидол. Президиум Формулярного комитета РАМН призывал убрать его из обращения как неэффективный еще в 2007 году, но безуспешно. Набрав в поисковике «купить арбидол в Москве», я обнаружила его в 51 аптеке столицы. Арбидол — советская разработка, был создан в 1974 году во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте им. Серго Орджоникидзе (ВНИХФИ). Активно лоббировался Минздравом в качестве одного из средств профилактики гриппа. Примечательно, что Виктор Харитонин — председатель совета директоров Фармстандарта — считался другом семьи бывшего министра здравоохранения Татьяны Голиковой.

По популярности в пору эпидемии гриппа арбидол догоняет кагоцел. И опять те же репутационные издержки — отсутствие доказанного эффекта, бешеная раскрутка и премия «Бренд года-2011».

Пробиотики

Используются для лечения дисбактериоза кишечника. Это линекс, бифиформ, бифидумбактерин. Исследования по возможности восстановления кишечной миклофлоры с помощью молочнокислой палочки (Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus) проводил еще знаменитый русский ученый и лауреат Нобелевской премии Илья Мечников. Пробиотики могут влиять на улучшение кишечной флоры, однако сами нарушения этой флоры далеко не так широко распространены, как принято считать. При этом для назначения этих препаратов нужно совершенно точно знать, каких бактерий не хватает пациенту, а не назначать всем поголовно линекс вслепую. Кроме того, как утверждают эксперты, сам производственный цикл — а это вакуумное блистирование препарата — с вероятностью до 99% убивает сами бактерии.

Нейропротекторы

Позиционируются как препараты для лечения заболеваний головного мозга и центральной нервной системы. Наиболее популярные — «Актовегин», «Пирацетам», «Церебролизин», «Винпоцетин», «Фенотропил». Один из самых популярных «мозговых» препаратов в стране — «Актовегин». В описании говорится, что он активирует обмен веществ в тканях и стимулирует процессы регенерации, насыщая ткани кислородом. Назначается при ишемических инсультах, черепно-мозговых травмах, реабилитации после инфарктов, инсультов, многих хронических заболеваниях. Доказательств эффективности, подтвержденных клиническими исследованиями, нет. Отдельной группой в ряду нейропротекторов стоят мозговые стимуляторы — ноотропы. И здесь та же проблема — отсутствие достаточных клинических исследований. Несмотря на это, в России и некоторых других странах они широко применяются для лечения неврологических, психиатрических и других заболеваний, а также просто в качестве мозгового стимулятора. В настоящее время пирацетам исключен FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) из списка лекарственных средств и относится к биологически активным добавкам (БАД).

Седативные средства

Используются при лечении неврозов, бессонницы. Это корвалол, валокордин, валидол. Все они еще со времен СССР использовались как средства от сердечных заболеваний: гипертонии, тахикардии. Однако, по исследованиям, ни один из этих седативных препаратов не влияет на течение и исходы сердечно-сосудистых заболеваний. Но потенциальная опасность валокордина и корвалола заключается в том, что в их состав входит фенобарбитал, запрещенный во всем мире. И передозировка может здорово навредить. Лечить же боли в сердце таблеткой валидола — мятной конфеткой — не только наивно, но и опасно. Можно при приступе упустить время, рассчитывая, что валидол вот-вот подействует.

Техника безопасности

Выход нового отечественного препарата на российский рынок, если вникать в процесс, выглядит более чем занимательным. Например, проводить клинические испытания препарата, то есть доказывать потребителю его эффективность, в России имеет право только сам производитель препарата. Независимая экспертиза лекарства, если и провести такую, не будет иметь никакой «ликвидности». Мне трудно представить, как какой-либо фармгигант, вложив в клинические испытания кучу денег, вдруг признается, что эффективность его нового лекарства сомнительна. Российские лекарства производятся для внутреннего рынка, поэтому никакой международной сертификации они не проходят. Нет нужды по нашему законодательству в том, чтобы лекарства проходили так называемые рандомизированные исследования, смысл которых заключается в том, что его участники случайным образом делятся на группы, одна из которых получает испытуемое лекарство, а другая — плацебо.

В России клинические испытания делаются ради бюрократической процедуры, а не для доказательств пользы для больного.

Профессионалы же рекомендуют обращать внимание на следующий момент. Если в аннотации к лекарству есть надпись, что «одним из противопоказаний к применению является возраст до 18 лет» (так как эффективность и безопасность применения препарата у детей не установлена), то это означает, что исчерпывающих научных клинических испытаний препарат не прошел.

Деньги на ветер

Проблема выброшенных денег на сомнительные лекарства на самом деле значительно масштабнее, чем дыра в кошельке и ожидания отдельного человека, заглянувшего в аптеку.

Неэффективные лекарства давно просочились в закупки, которые делают больницы на бюджетные деньги.

В четвертом номере журнала «Здравоохранение» за прошлый год опубликована статья, предназначенная для узкого круга специалистов, но характеризующая ситуацию в целом по стране. Анализ лекарств, закупаемых бюджетом в Пензенской областной клинической больнице, показал, что три препарата — гидроксиэтилкрахмал, тиоктовая кислота и цитоклин, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов, оказались неэффективными для лечения тех заболеваний, ради которых они и закупались. Из статьи следует, что «в целом затраты на три этих лекарственных средства составили в 2013 году 4% от всех затрат на лекарства. А сколько средств бюджета стационаров ушло на них по всей России?»

Еще убедительнее выглядят данные, которые приводит в своих статьях профессор Власов. В частности, он описывает историю появления на рынке нового препарата для лечения рассеянного склероза — глатирамера ацетата. Выясняется, что в традиционной схеме лечения этого заболевания уже использовался препарат с идентичными характеристиками.

Однако в 2014 году, несмотря на сомнительность доказательств эффективности обоих препаратов, на закупку глатирамера ацетета для больных с рассеянным склерозом было потрачено из бюджета 6 миллиардов рублей.

А триумфальное шествие препарата «Тамифлю» (осельтамивир), которое активно лоббировал Минздрав при эпидемиях гриппа? Сколько денег было выкачено из перепуганных эпидемией граждан! Еще в апреле 2014 года два авторитетных медицинских экспертных источника независимо друг от друга пришли к выводу, что тамифлю сокращает продолжительность симптомов гриппа всего на полдня, и нет доказательств, что он уменьшает число госпитализаций или осложнений гриппа.

Это все точечные примеры. Масштаб бедствия по закупкам неэффективных лекарств для стационаров необъятен по очевидной причине. В стране в принципе нет официального списка неэффективных лекарств, который был бы обязателен для исполнения при составлении заказов на госзакупки лекарств.

Но если неэффективные лекарства — это просто выброшенные деньги, то опасные лекарства — это выброшенное здоровье. Некоторое время назад компания «Сервье» под давлением доказательств опасности их препарата «Биопарокс» отозвала его из продаж. Выяснилось, что препарат вызывает тяжелые осложнения. При этом Росздравнадзор объявил, что убирает препарат с рынка, только когда сама компания пошла на отзыв лекарства, а не сразу после появления официальных данных о его опасности.

Но для российского фармацевтического рынка нет ничего непреодолимого. Набрав в поисковике «купить биопарокс в Москве», я обнаружила четыре аптеки, где это можно сделать хоть завтра.

Но мало кто из обывателей знает, что максимально независимую и экспертную оценку лекарства или метода лечения все же можно найти в открытом доступе. Еще в 1972 году английский эпидемиолог Арчи Кокран предложил систематизировать медицинские знания. Было создано Кокрейновское сообщество, в которое вошли независимые эксперты, и врачи занялись систематизацией научных доказательств в области медицины. Технология анализа следующая: отбираются несколько исследований, проведенных в разных странах разными авторами. Далее все эти исследования объединяются в систематический обзор. Второй раз все это сравнивается и статистически обсчитывается. Таким образом, достигается предельная точность научных выводов.

Российское отделение Кокрей-новского центра несколько лет назад появилось в России. На его сайте в поисковике можно найти информацию о множестве лекарственных средств, активно продающихся в России.

Проблема лекарств-пустышек уже несколько десятилетий является одной из самых болезненных проблем мирового фармрынка. В этом смысле в России «велосипеда» не изобретали, взяв на во­оружение мировой тренд. Однако именно на отечественной почве лекарственные «сорняки» расцвели буйным цветом.

В стране тратятся огромные бюджетные деньги на закупку дорогих лекарств с недоказанной эффективностью. В итоге в казне зачастую не остается средств на закупку проверенных высокоэффективных лекарств, которые гарантированно облегчают страдания пациентов. Но пока фармрынок навязывает государству свои правила — лечить будут тем, что выгодно бизнесу, а не больному.