Почему денег в Фонде ОМС все больше, а на лечение россиян по-прежнему не хватает?

Современная система финансирования медицины в нашей стране складывалась с 1991 года, когда государство начало собирать с работодателей страховые взносы на эти цели, а первые выплаты начались в 1993 году. До 2010 года деньги концентрировались в региональных фондах и оттуда же распределялись больницам и поликлиникам. В 2010 году был принят Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который изменил принципы работы системы. Все полномочия по сбору и распределению средств переместились из территориальных фондов в федеральный, а частные страховые компании встроились в цепочку финансирования на правах посредников.

Один большой кошелек

Эксперты считают, что с этого момента система стала непрозрачной и неэффективной, и, хотя бюджет фонда растет каждый год, денег на полноценное финансирование медицины не хватает. Если в 2010 году бюджет ФФОМС составлял 106 миллиардов рублей, то в 2011‑м он увеличился до 336 миллиардов, затем — до 906 миллиардов, а с 2013 года не опускался ниже триллиона и все время рос. При этом в результате реформы 2010 года у федерального фонда сильно сократился объем работы, он не занимается даже сбором средств: взносы аккумулирует Пенсионный фонд, а затем он передает часть в ФФОМС.

«Система стала достаточно абсурдной, — говорит директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. — Фонд ОМС создавался как гарантированный источник оплаты медицинской помощи, независимый от бюджета, и эта система существует с 1993 года. Раньше в федеральный фонд шло только 0,3% всех поступлений, а большая часть оставалась в регионах. Территориальные фонды собирали информацию о застрахованных гражданах, собирали с работодателей деньги, организовывали работу системы и отвечали за нее. С одной стороны, это было хорошо, потому что система гибко настраивалась. С другой стороны, не все фонды справлялись с работой, потому что некоторые губернаторы не платили за неработающих граждан.

«Федеральный фонд занимался только нормативным обеспечением системы и частично доплачивал тем, кому не хватало, — продолжает Попович. — Но под предлогом того, что 0,3% — это очень мало и с помощью этих денег систему трудно выравнивать, все финансы подняли наверх. К тому же более жестко был установлен размер взноса на неработающее население».

Раньше на каждого гражданина работодатель заключал отдельный страховой договор, и государство знало, кто платит за чью страховку. В 2010 году такие договоры были отменены, и теперь все работодатели кладут страховые взносы в общий котел, из которого оплачивается медицинская помощь всем гражданам по умолчанию, а также иностранцам, лицам без гражданства — «и вообще, все, что движется на территории Российской Федерации, оказалось застраховано», говорит Лариса Попович.

«Теперь люди просто приходят, получают полис, и никто не спрашивает их: где они работают, кто за них заплатил. Это здорово нарушило баланс системы, и она перестала быть страховой ровно с этого момента. Потому что главным принципом страхования является определенность: ты не можешь застраховать дачу, если не знаешь, сколько она стоит и как часто горят дачи в этом регионе, — объясняет эксперт. — Раньше мы точно знали, какие люди в системе, какими болезнями они болеют. А теперь мы не знаем, сколько человек придет за медицинской помощью.

Много функций, мало денег

Положение ухудшилось еще из-за того, что в систему ОМС включили статьи расходов, которые должны финансироваться отдельно: высокотехнологичную медицинскую помощь и скорую помощь, считают эксперты. Владимир Гришин вспоминает, что российская система ОМС, у истоков которой он стоял, задумывалась совсем иначе: «В любой стране, где существует система медицинского страхования, есть несколько важных моментов: размер взносов соответствует затратам на медицину, есть лекарственное страхование, страхование профессиональной ответственности, четкое разделение бюджетных трат между платными и бесплатными услугами — все это отсутствует в нашей системе. И моя команда была готова ввести эти стандарты, но в 1998 году произошел рейдерский захват здравоохранения крупнейшими страховщиками: сменили все руководство Минздрава и Федерального фонда, уволили министра Татьяну Дмитриеву, меня, сократили филиалы территориальных фондов ОМС, а финансовые потоки в отрасли стали контролировать страховые компании. Я вам как основатель системы медицинского страхования говорю: задумывалось совсем другое — система медико-социального страхования».

Страховщики действительно сильно выиграли от реформы, подтверждает Лариса Попович: «В 2010 году компаниям дали право оставлять себе огромные деньги от штрафов медицинских учреждений за ошибки, теперь они этим зарабатывают и стали давить на врачей. Страховые компании мотивированы на плохую организацию медицинской помощи, потому что это их кормовая база. Представьте себе, что гаишники жили бы на штрафы, которые они собирают».

«В страховых компаниях государственные деньги превращаются в частные, то есть просто в дивиденды. На Западе страховые компании являются некоммерческими организациями, и, если у них есть доходы, их направляют на собственную деятельность и развитие здравоохранения. А у нас они превратились в коммерческие», — говорит Владимир Гришин.

Однако в целом Фонд ОМС за последние годы стал работать чище и эффективнее и неплохо справляется со своими функциями, считает Гришин, но даже при постоянном росте бюджета система здравоохранения остается недофинансированной: «В прошлом году было заявление вице-премьера, что у нас чуть ли не два-дцать миллионов человек не охвачены социальным страхованием. Размер взносов в 5,1% недостаточен, недостаточно и платежей за неработающих граждан — это признали и Национальная медицинская палата, и ОНФ, и Форум гражданских инициатив Кудрина, и в Думе прошли парламентские слушания, на которых об этом говорили. Мы рассказываем, что нам не хватает по 3000 рублей на лекарственное страхование детям, а нужно добавить всего 1% от фонда оплаты труда, чтобы в ФФОМС поступало не 5,1%, а 6%. За 25 лет было единственное решение о повышении этой процентной ставки — его приняла министр Татьяна Голикова: с 3,1% повысили до 5,1%. И знаете, откуда взяли эти деньги? Отрезали от Фонда социального страхования, потому что у него в ведении остались только пособия и там точно можно не содержать такой аппарат. Санатории уже распроданы».

По мнению Гришина, проблемы ОМС можно решить, если объединить в одну структуру ФФОМС и Фонд социального страхования, у которых пересекаются функции, — так можно сэкономить на содержании чиновничьего аппарата. А также системе пойдет на пользу, если из нее исключить частных страховщиков, полагает бывший глава ФФОМС. «И все понимают, что так надо сделать, но ничего не меняется», — говорит Гришин.

Анна Байдакова