По мнению экспертов, страховые медицинские компании просто зарабатывают деньги

В ежегодном послании Федеральному собранию президент РФ Владимир Путин заявил, что страховая медицина в стране так и не заработала. Переход на нее правительство должно обеспечить в течение 2015 года. Эксперты считают, что начинать нужно со страховых медицинских компаний, которые, вместо того, чтобы защищать пациентов, нацелены на заработки.

В своем послании глава государства поручил подготовить необходимые изменения в законодательстве. «Что касается системы здравоохранения, то в течение следующего года здесь необходимо завершить переход к страховой медицине, отладить все механизмы, чтобы не было сбоев», — заявил Путин.

Он пояснил, что работа здравоохранения по страховым принципам должна быть понятна и гражданам, и самим медицинским работникам. «Мы должны сформировать централизованную систему государственного контроля за качеством работы медицинских организаций с соответствующими полномочиями», — добавил Путин.

…Переход на страховую систему медицины в России планируется уже несколько лет, однако с каждым годом включение тех или иных услуг в покрытие полиса ОМС приходится переносить. Например, оказание высокотехнологичной помощи собирались включить в систему обязательного медстраха еще в 2013 году, но всем было очевидно, что тогда никакой ВМП в стране не будет вообще. Бюджеты территориальных фондов ОМС с трудом покрывают самую необходимую, копеечную, помощь для населения, тогда как ВМП стоит порой миллионы рублей.

Тем временем, эксперты полагают, что проблема отсутствия у нас настоящей страховой медицины, когда и пациенты довольны, и врачи нисколько не думают о том, сколько стоит препарат, который они хотят выписать больному, заключается в неэффективной работе страховых медицинских организаций (СМО).

"Минздраву и Росздравнадзору давно пора оценить, насколько эффективно работают эти СМО в системе ОМС", - считают в Фонде независимого мониторинга "Здоровье". Многие давно отмечают, что сегодня эти структуры в основном выполняют функции передаточного звена для денежных потоков, не особо интересуясь результатами оказания медпомощи населению

По закону, собственными средствами страховой медицинской организации в сфере ОМС являются, помимо денег на ведение дела, 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате больницами и поликлиниками, 50% штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, 10% сэкономленных средств. Иными словами, СМО очень выгодно штрафовать больницы и поликлиники и не оплачивать их счета, обосновывая это тем, что те "необоснованны". В пересчете выходит, что больше половины доходов страховая организация получает за счет начисления штрафов.

Всего в России работает 61 страховая медорганизация. В 2013 году при сокращении 8 страховых медорганизаций средства на ведение их дел увеличились на 14%, с 21 до 24 миллиарда рублей.

-- Необходимо провести оценку деятельности коммерческих страховых медорганизаций, обоснованности применения штрафных санкций, отказов в оплате медпомощи и разработать единые критерии деятельности экспертов, - считает директор Фонда независимого мониторинга «Здоровье», член Центрального штаба ОНФ Эдуард Гаврилов.

Как отмечает эксперт, консолидированный бюджет Фонда обязательного медстрахования в 2014 году составляет более 1,2 триллиона рублей, а на 2015 год доходы ФФОМC запланированы уже на уровне 1,4 триллиона рублей.

"По оценкам наших экспертов, до 4% этих средств остается в страховых медицинских организациях в виде удержаний, списаний, штрафов медучреждений. Это порядка 50 миллиардов рублей, предназначенных для оказания медпомощи по полисам ОМС. Почти половина из этой суммы – 24 млрд. руб. пошли «на ведение дела», другая часть осталась в страховых медицинских организациях в виде удержаний, списаний, штрафов, которые страховые компании накладывают на медучреждения. Причем львиная часть списаний производится из-за бумажных огрехов в работе врача, неверно выставленной кодировки заболевания или из-за того, что врач электронную историю болезни заполнял после 16.00, когда у него по штатному расписанию уже закончен рабочий день. А он просто оперировал 12 часов!» - говорит Гаврилов. Зачастую страховщики стараются выписывать как можно больше штрафов медучреждениям по формальным причинам, чтобы получить с этой суммы большую премию. В некоторых случаях ситуация доходит до абсурда. Так, страховая организация может оштрафовать медицинское учреждение за то, что врачи вместо прописанных в рекомендациях устаревших процедур назначают пациентам более современные методы лечения, но для отчетности вынуждены маркировать их старыми названиями. Оштрафовать медицинские учреждения могут также и из-за технических ошибок. Даже если медицинская помощь была оказана в полном объеме и в соответствии со стандартом, но при этом в процессе предъявления счетов оператор неправильно указал код диагноза, эксперт в ходе медико-экономической экспертизы отбраковывает данный документ.

Другая проблема – декларативность основополагающего принципа закона об обязательном медстраховании, который гласит: «полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования».

Эксперты Фонда отмечают, что в базовую программу сегодня входят многие виды высокотехнологичных операций. Но пациенту, например, из Псковской области, чтобы пройти операцию в Санкт-Петербруге, полиса будет недостаточно. Медучреждение не примет человека, пока не получит от территориального Фонда ОМС Псковской области подтверждающего гарантийного письма, что за эту операцию будет произведен расчет. Подобные документы, подчеркивают эксперты, сегодня находятся вне правового поля. «Все эти проволочки в условиях несбалансированности тарифов на медпомощь ведут к снижению доступности медпомощи, пациентов выталкивают в платную медицину, - говорит Эдуард Гаврилов. -- Недопустимо, чтобы в государственной системе здравоохранения присутствовало большое число коммерческих организаций, которые живут за счет средств, отпущенных на бесплатную медицину для граждан страны. При этом страховщики не интересуются конечным результатом лечения. ОНФ уже ставил перед Минздравом этот вопрос 4 сентября в рамках заседания рабочей группы «Социальная справедливость".

Возможно, после слов президента ситуация начнет меняться. Но все же поверить в то, что в течение года систему страховой медицины смогут сделать понятной и доступной, сложно. Екатерина Пичугина