Добрый день, уважаемые подписчики! В нашей рассылке мы публикуем выдержки из наиболее интересных материалов журнала "Наша власть: дела и лица". Более подробно ознакомиться со статьями и темами нашего журнала можно на сайте www.nashavlast.ru.

ОПАСНО ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

Коррупция в здравоохранении процветает при общественной системе и частной, и простой, и сложной и не зависит от объемов финансирования. Привлекательность красного креста и полумесяца для нечистоплотных граждан вполне объяснима – если в коммерческих структурах растрата (в определенных кругах бизнес-элиты именуемая крысятничеством) может привести к летальному исходу, то потребители медицинских услуг имеют намного меньше средств правовой защиты от вороватых министров, страховщиков и других игроков рынка здоровья. По мнению известной организации «Траспаренси интернэшнл», недавно опубликовавшей доклад о коррупционных проявлениях в этой сфере, верховенство закона, прозрачность власти и эффективная гражданская служба обычно вынуждают медицинскую коррупцию несколько умерить аппетиты, но победой над ней не может похвастаться ни одна страна мира.

Разгулу коррупции в здравоохранении способствуют неопределенность (никто не знает, когда может заболеть, какой болезнью и как следует ее лечить) и обособленность участников этого сектора – частных лиц, наделенных значительными публичными функциями. Когда частные фармацевтические компании, больницы или страховщики действуют нечестно в целях личного обогащения, они формально не злоупотребляют «служебным положением в целях личной выгоды». Однако они эксплуатируют общественное доверие, которым традиционно пользуется охрана здоровья – по мнению «Транспаренси», оно даже выше, чем к полиции (впрочем, для России такая метафора звучит довольно двусмысленно).
Сектор здравоохранения является привлекательным для коррупционеров из-за огромного объема общественных средств. Общемировые затраты в этой сфере составляют более 3,1 трлн долл. США ежегодно, большую часть которых осуществляют правительства. Европейские участники Организации экономического сотрудничества и развития совместно тратят свыше 1 трлн долл., а США – свыше 1,6 трлн долл. Латинская Америка расходует на эти цели примерно 7% ВВП (Россия обходится 2,9%), или 136 млрд долл., из которых примерно половина приходится на долю государств. В странах с низким уровнем дохода публичные источники финансирования, как правило уступают частным, хотя и там они довольно значительны. Доля государственных расходов на здравоохранение опускается ниже 5% в таких странах как Эфиопия, Египет, Индонезия и Пакистан, а в Ирландии, Германии, США и Коста-Рике она превышает 15%. Эти гигантские финансовые потоки весьма привлекательны для проходимцев.
Многие злоупотребления порождают государства. Когда публичный сектор оказывает услуги непосредственно, он направляет на эти цели ресурсы в рамках обычного бюджетного процесса и имеет возможность уклоняться от решений, отвечающих интересам пациентов. Возможно направление средств в регионы, управляемые политическими союзниками, а не с учетом соображений справедливости и эффективности.
Злоупотребления медиков в публичном секторе обычно заключаются в перенаправлении больных к частникам, совмещении собственной практики с получением зарплаты на госслужбе, расхищении и перепродаже лекарств, вымогательстве вознаграждения за услуги. Хотя эти действия обычно являются незаконными, общественное мнение, как правило, относится к ним с пониманием, оправдывая их низкой зарплатой и неудовлетворительными условиями труда (это особенно верно в отношении России – по справедливости надо отметить, что наши врачи «берут» скромно, как правило, удовлетворяясь суммами, посильными для больных).
Неопределенность в вопросах здравоохранения толкает людей к страхованию на случай болезни. Однако за пределами добровольного страхования остается слишком большое число людей, а застрахованные получают избыточно много услуг, которые им, как правило, ни к чему. Напрашивающийся выход – обязательное страхование – позволяет решить некоторые проблемы, но тут же порождает новые возможности для присвоения средств, направленных на эти цели.
В «застрахованных» государствах исполнители медуслуг как будто заинтересованы в улучшении здоровья пациентов, но выбор методов лечения оказывает немалое влияние на их доходы. В тех случаях, когда они получают деньги за оказание конкретных услуг, велик соблазн оказывать их как можно в большем объеме и как можно более дорогостоящих. Если труд исполнителей оплачивается в зависимости от числа обслуженных пациентов, они, напротив, заинтересованы в том, чтобы принимать их как можно больше, но оказывать как можно меньше услуг. Если исполнители «посажены» на зарплату, у них нет стимулов завышать или занижать качество услуг, но в этом случае они стремятся делать как можно меньше движений. Медицинское страхование благоприятствует появлению большого числа «мертвых душ» (по выражению «Транспаренси», «фантомных пациентов»), на которых врачи списывают затраты за якобы оказанные услуги. Медики часто грешат взятками, полученными от фармацевтических компаний за назначение дорогостоящих лекарств, и в свою очередь платят должностным лицам за внедрение новых лекарств, инфраструктурные инвестиции и закупки оборудования, и даже за изменения политики, например, по отношению к так называемым дженерикам. Та же ситуация складывается и у фармацевтических компаний, поставщиков оборудования и страховых фирм (последние чаще всего мошенничают при расчетах и склонны давать взятки за непринятие мер в связи с их незаконными действиями). Ни пациенты, которые не имеют знаний для компетентной оценки, ни регулирующие органы, которые, как правило, не имеют такой возможности, не в состоянии проконтролировать буйный рынок милосердия.
Системные неполадки
Вопреки распространенному мнению о том, что мировая медицина полностью приватизирована или застрахована, в целом ряде стран продолжает существовать публичная система здравоохранения, бесплатная или почти бесплатная для населения. В развивающихся странах эта модель не в почете – редкими исключениями являются эффективные публичные системы здравоохранения Кубы, Чили и Малайзии. В остальных случаях государства, не рассчитывая на полный охват населения, финансируют или субсидируют миссионерские (Африка) и некоммерческие (Латинская Америка) больницы. Китай и ряд других бывших «коммунистических» стран Европы и Азии приводятся в качестве отрицательного примера из-за распространенности неформальной оплаты медицинских услуг, которая позволяет делать вывод о своеобразной приватизации лечебных учреждений. В этих странах якобы также процветают «откаты» за выделение оборудования и т.п. негативные явления. Это, по-видимому, подтверждается практикой значительных вступительных взносов за занятие руководящей должности в системе здравоохранения. Например, в разоренной Камбодже, где средняя зарплата госслужащего, почти как в России, составляет 40 долл. в месяц, за назначение на должность руководителя управления здравоохранения (в том числе провинциального) надо заплатить 100 тыс. долл., а на должность рядового специалиста – до 3 тыс. долл.
Преимущественно публичная система действует с 1948 г. в Англии, где также наблюдаются проблемы в Национальной службе здравоохранения, ежегодный бюджет которой составляет 125 млрд долл. Потребовалось создать специальную организацию по противодействию мошенничеству, чтобы сократить масштабы жульничества пациентов с 305 до 139 млн долл. и ограничить манипуляции профессионалов (абсолютные цифры в докладе не приводятся, но и относительные – мошенничество якобы сократилось на 40–50% – говорят о многом). В настоящее время служба ведет борьбу с фармацевтическими компаниями на сумму 271 млн долл., подозревая их в картельном сговоре с целью завышения цен на антибиотики, но самым любопытным достижением является увольнение высокопоставленного руководителя НСЗ, подделавшего свои квалификационные характеристики. Хотя в докладе об этом не говорится, отзывы об английской системе не самые благоприятные – малоквалифицированные врачи НСЗ в большинстве случаев исповедуют принцип невмешательства, принимаясь за дело, только если пациент совсем валится с ног.
Введение страховой медицины и отделение финансов от исполнителей услуг преподносится как благо, немало показавшее себя в таких странах как США, Франция, Германия, Бразилия и Канада. По мнению авторов исследования, разница заметна даже в таких соседних и очень близких по духу странах как Колумбия и Венесуэла, тем более что в обеих коррупция является нормой жизни. Если в Венесуэле по-прежнему творится безобразие, то в Колумбии, вкусившей благ страховой медицины в начале 90-х гг., например, значительно (с 37 до 6%) сократились масштабы такого явления, как отсутствие на рабочем месте врача. Однако авторы по справедливости признают, что при ограничении одних форм злоупотреблений их место занимают другие, например, хитрости с правительственными субсидиями.
Коррупция в американском здравоохранении почти незаметна невооруженному глазу, и тем не менее прокуратура при президенте Клинтоне ставила ее на второе по значению место после насильственной преступности. Американская система в основе является контрактной, услуги преимущественно оказывают частные медики или некоммерческие организации. Но эти услуги оплачиваются в рамках правительственных программ «Медикейр» (федеральная программа для пожилых) и «Медикейд» (программы штатов для малоимущих) или коммерческими страховыми компаниями, предлагающими услуги частным лицам и предпринимателям, которые страхуют своих служащих. Естественно, плательщики не имеют достоверной информации относительно того, в связи с чем оказаны услуги и насколько они необходимы, за исключением заверений исполнителей. Последние получают деньги за услуги, хотя в последнее время стала развиваться система оплаты фиксированной суммы за одного пациента в месяц. Медики пользуются почти безграничным доверием – автоматизированная система электронных платежей предусматривает проверку счетов машинным способом, без участия человека, которая основана на диагнозе, поставленном врачом. При этих условиях врачу, задумавшему обмануть плательщика, необходимо только грамотно составить счет. Проведенные исследования (с выборочной проверкой историй болезни) выявили заметный перерасход средств (от 3 до 15%), однако специалисты соглашаются с тем, что наиболее изощренные случаи мошенничества, например, оплату неоказанных услуг, такой аудит выявить не может. В результате скандальные разоблачения исполнителей услуг, расхитивших миллионы долларов, почти постоянно обсуждаются в прессе. Определенные надежды власти возлагают на доносчиков из числа работников медучреждений (в том числе бывших), которым по закону причитается часть выявленной суммы злоупотреблений. Эти суммы довольно значительны, например, с Колумбийским госпиталем НСА министерство юстиции заключило мировое соглашение на сумму свыше 1 млрд долл. Однако следствие и аудиторы отмечают, что жулики довольно быстро приспосабливаются к улучшениям контрольной системы и находят в ней лазейки.
Тот факт, что страховая медицина не спасает от злоупотреблений, хорошо иллюстрирует неприятная история, недавно случившаяся в Коста-Рике. Местная система здравоохранения считается лучшей в Латинской Америке за исключением разве что Кубы, а страховая компания обслуживает потребности населения с 1961 г. за довольно приличные взносы (5,5% от зарплаты рабочего и 9,25% от зарплаты служащего). Сведения о массовых злоупотреблениях привлекли внимание общественности в 2001 г., заработали парламентские комиссии и осенью 2004 г. прокуратура предъявила обвинение главе страховой компании Элисео Варгасу, нескольким его подручным и бывшему президенту страны Кальдерону в связи с растратой значительных сумм из 39-миллионного финского займа на развитие костариканских больниц. По условиям займа половину суммы следовало израсходовать на покупку финских продуктов (финны обеспокоились состоянием здравоохранения в банановой республике далеко не бескорыстно), и после того как контракт был заключен с финской корпорацией «Медко Медикал», костариканскому представителю при консорциуме было выплачено 8,8 млн долл. (20 % от размера займа). Эти деньги постепенно перекочевали на счета руководителей костариканской страховой компании, а сам заем был использован для покупки ненужного оборудования.
Как и российские граждане, костариканцы сквозь пальцы смотрят на неэффективное управление и всевозможные «откаты», но вспыхивают как порох из-за всевозможных дачных историй. Скандал в Центральной Америке разгорелся, когда журналисты выяснили, что главный страховщик Варгас проживает в небольшом домике стоимостью в 0,75 млн долл., оплаченном костариканским представителем при финском консорциуме. Варгасу поставили также в вину, что ранее, возглавляя фракцию правящей партии в парламенте, он активно лоббировал финский заем. Самое обидное, что растрата финских средств – не единственный пример; за несколько лет до этого аналогичным образом был растрачен на пустяки испанский заем в 40 млн долл. Случаются проколы и внутри страны – например, компания оплатила частной организации 37 тыс. консультаций по поводу недомоганий глаз и носа с перерасходом в пределах 40–140 % от стоимости этих не самых затратных видов медицинской деятельности. Беспокойство наблюдателей вызывают также тесные связи между аппаратом страховой компании и рядом партийных деятелей Коста-Рики, и некоторые спорные финансовые решения – в 1999 г. компания приобрела государственне облигации на 160 млн долл., в то время как оборудование лечебных учреждений остро нуждалось в обновлении.
Когда воруют «почти все»
В развитых странах уверенность в медицинских услугах основана на финансовых потоках, аккумулирующих налоги или страховые взносы. В развивающихся странах приходится больше уповать на народных целителей или занимать деньги для обращения к частному врачу. Коррупция соединяет эти отрицательные стороны, вынуждая платить дважды: один раз в виде налогов, второй – в «коричневом конверте». Все это хорошо знакомо жителям бывших «коммунистических» стран Центральной и Восточной Европы, которые ввели в международный оборот не только слова «интеллигенция» и «спутник», но также «номенклатура» и «блат» (авторы доклада довольно верно объясняют последнее выражение как преимущества за счет неформальных связей). Коррупция в этих краях была неотъемлемой частью теневой экономики, в т. ч. и в сфере здравоохранения, и, как показали опросы населения 8 новых членов Евросоюза (Чехия, Словакия, Венгрия, Польша, Словения и три прибалтийских недоразумения), двух стран-кандидатов на это высокое звание (Болгария, Румыния), а также Белоруссии и России, не все негативные явления в здравоохранении окончательно изжиты (опросы проводились осенью 2004 и зимой 2005 г.). Довольно велика доля жителей, невысоко оценивающих национальную здравоохранительную систему – если в Чехии очень хорошей ее считают 3%, неплохой 51%, посредственной 39% и очень плохой 7%, то в России, замыкающей турнирную таблицу, неплохой она кажется 7% граждан, посредственной 53% и очень плохой 40% (можно удивляться, что 1% граждан считают ее очень хорошей). Столь оптимистический взгляд на вещи во многом объясняется тем, что в таблице учитывались мнения всех опрошенных, в том числе и никогда не болеющих. Среди тех, кто считает свое здоровье пошатнувшимся, местными эскулапами (а точнее, их начальством) недовольны 78 %.
Авторы доклада сопоставляют эти данные с результатами другого опроса жителей – о восприятии ими степени продажности местного чиновничества, и картина здесь в целом противоположная – на первые два места, правда, вырвались Румыния и Болгария, чье вступление в Евросоюз откладывается из-за сильного воровства власть предержащих (51 и 43% населения полагают, что берут «почти все» чиновники, 34 и 45% думают, что «большинство», 14 и 10% склоняются к мысли, что ворует меньше половины, и 1–2% считают, что воровство исключение из правила). Россия удерживает третье место (43% сограждан подозревают в воровстве «почти всех» служащих, 46% – «большинство» и т.д.), а на последнем месте Эстония, где в тотальном воровстве слуг народа уверено всего 12% населения.
Сравнивая эти две подборки, авторы доклада обращают внимание на то, что доля граждан, более или менее высоко оценивающих национальную систему здравоохранения, переваливает за 50% там, где люди считают, что воруют лишь очень немногие чиновники. И наоборот, там, где, по мнению электората, воруют «почти все», благожелательную оценку службе охраны здоровья дают около 10% опрошенных.
«Транспаренси» не дает совета, как быть в ситуации, когда воры выглядывают из всех кабинетов и всех контрольных органов, призванных ограничивать масштабы коррупции, но в качестве явно положительного примера приводит мексиканский опыт активности общественных организаций. В 2002 г. в этой стране собрались выделить 56,5 млн долл. в качестве дополнительного финансирования программ борьбы с женскими заболеваниями. Наблюдателей насторожило то обстоятельство, что примерно 5% от этой суммы было поручено перевести на счет частной компании «Провида», видимо, особенно хорошо зарекомендовавшей себя в этом отношении, и шесть общественных организаций взялись пролить свет на это темное дело. Как выяснилось, «Провида» действовала с завидной оперативностью и очень быстро освоила выделенные средства – из почти 3 млн долл. 80% было потрачено на оплату услуг PR-агентства, подрядившегося развернуть пропаганду о вреде абортов, а на остальные деньги было завезено медицинское оборудование по завышенным ценам, куплена одежда и арендован зал для бальных танцев. Вспыхнувший скандал вынудил министерство здравоохранения потребовать от «Провиды» возврата денег, однако до настоящего времени добиться этого не удалось, т.к. судебный процесс все еще продолжается. Поэтому исцеление социальных язв силами самой общественности, с которым связывают столь большие надежды и в России, пока рано рекомендовать в качестве универсального метода.
Григорий Николаев

Редакции журнала "Наша власть: дела и лица" требуется журналист. Условия работы и оплата обговариваются при личном контакте. Вы можете прислать резюме и что-нибудь из опубликованного на политическую, экономическую или социальную тему (или нечто близкое к этому) на почту: des-nv@mail.ru. Прежде всего, нас интересует ваше умение анализировать факты, ваш собственный взгляд (подкрепленный анализом) на проблемы страны.