Отправляет email-рассылки с помощью сервиса Sendsay

Эконометрика

  Все выпуски  

Эконометрика - выпуск 817


"Эконометрика", 817 выпуск, 19 сентября 2016 года.

Здравствуйте, уважаемые подписчики!

*   *   *   *   *   *   *

Надо помнить великих людей нашей страны и учиться у них. Очерк "Русский первопроходец" доктора технических наук Ю. Сидорова посвящен памяти Ивана Петровича Павлова, великого русского физиолога.

Ложь медицинской статистики анализирует Елена Малышева в статье "Новая система финансирования больниц привела к махинациям".

Все вышедшие выпуски доступны в Архиве рассылки по адресу subscribe.ru/catalog/science.humanity.econometrika.

*   *   *   *   *   *   *

Русский первопроходец

Юрий Сидоров, доктор технических наук, Санкт-Петербург

Очерк посвящен памяти Ивана Петровича Павлова, великого русского физиолога. Великий ум, одержимый открытием.

Он изумительно целостное существо, созданное природой как бы для познания самой себя. 

А.М. Горький

"...Я был, есть и останусь русским человеком, сыном Родины, ее жизнью прежде всего интересуюсь, ее интересами живу, ее достоинством укрепляю свое достоинство".

Академик И.П. Павлов

Очерк посвящен памяти Ивана Петровича Павлова, ушедшего от нас более 80 лет назад. Великого ученого, физиолога, создателя науки о высшей нервной деятельности и формировании рефлекторных дуг, основателя крупнейшей российской физиологической школы. Первого русского лауреата Нобелевской премии, патриота, высоко оценившего достижения Страны Советов, заслуги советской власти в деле поддержки и бурного развития науки и твердо верившего в светлое будущее социалистического государства.

Когда посетители американской выставки в Москве в 1959 году спрашивали вычислительную машину, кто из ученых Советского Союза наиболее популярен в США, машина "отвечала": Иван Павлов. Он неоднократно бывал за рубежом, выступал на съездах и конгрессах. Ученые разных стран с интересом слушали его темпераментную русскую речь, сопровождаемую энергичной жестикуляцией и выразительной мимикой. Порой он увлекался настолько, что переводчик не успевал за ним. Но аудитория не роптала: людям было интересно не только то, что говорил Иван Петрович, но и как он говорил.

Несмотря на восторженный прием за границей, И.П. Павлов всегда стремился скорее возвратиться на родину. Объездив всю Швейцарию, утверждал: "А все же у нас в Силламягах лучше". Павлов не оставил Петроград и в трудные годы Первой мировой и Гражданской войн, когда не было благоприятных условий для научной работы, хотя она была для ученого превыше всего.

В середине августа 1870 года на площадь перед Николаевским вокзалом в Петербурге после непривычного путешествия по железной дороге вышел розовощекий молодой человек с яркими голубыми глазами и окладистой русой бородкой. Лицо его выражало беспокойство провинциала, впервые попавшего в огромный незнакомый город - столицу Российской империи. Но вскоре тревога сменилась восхищением. Увиденное было несравненно прекраснее рождавшихся образов после прочитанного и услышанного о столице. Особо его восхитила Нева. Как она была непохожа на текущие среди крутых склонов родные рязанские Трубеж и Оку!   

У молодого человека была своя цель - стать студентом знаменитого Петербургского университета, посвятить свою жизнь науке. Российский студент тех времен был не только учащимся, но и учителем общества! Общество смотрело на него с гордостью и уважением как на будущее России. Не случайно К.А. Тимирязев писал, что поколение, для которого "начало ... сознательного существования совпало с эпохой шестидесятых годов, было счастливейшим из когда-либо нарождавшихся на Руси. Весна его личной жизни совпала с тем дуновением общей весны, которое пронеслось из края в край страны, пробуждая от умственного окоченения и спячки, сковывавших ее более четверти столетия".

Поражение царской России в Крымской войне, не утихавшие крестьянские восстания обострили процесс разложения монархического строя. Правительство вынуждено было стать на путь реформ. Освобождение крестьянства, реформы в суде, учреждение земств, введение всеобщей воинской повинности, облегчение положения печати - все это свидетельствовало о больших переменах в России. Идея свободы, охватившая всех, проникла повсюду. В обществе возлагали большие надежды в деле преобразования страны на науку. Людям казалось, что возможности естественных наук в преобразовании природы, общества, в совершенствовании личности безграничны. "Естествоиспытатель - Прометей нашего времени" - такое убеждение посеяли в обществе статьи и книги талантливых популяризаторов.

Едва ли не самым страстным пропагандистом естествознания был Дмитрий Иванович Писарев. "По образованию филолог, дилетант в естествознании, знакомом ему только из книг, увлекающийся, но зато и увлекавший, Писарев выступил убежденным защитником культурной задачи естествознания вообще и в современном русском обществе в особенности", - писал К.А. Тимирязев. Писарев убеждал, что наука должна стать "насущным хлебом каждого здорового человека": "Слова и иллюзии гибнут - факты остаются". Пламенные призывы проповедника естествознания оказали сильное влияние на семинариста Ивана Павлова. "Под влиянием литературы шестидесятых годов, в особенности Писарева, наши умственные интересы обратились в сторону естествознания - и многие из нас - в числе этих и я - решили изучать в университете естественные науки", - писал в своей автобиографии И.П. Павлов.

14 августа 1870 года Павлов подал ректору университета прошение о приеме "в число студентов по юридическому факультету", хотя приехал с единственным намерением учиться на естественном отделении физико-математического факультета. Это была своеобразная уловка, позволявшая избежать проверочного экзамена по математике, которую плохо преподавали в семинариях. На такую же хитрость пойдут и младшие братья Павлова - Дмитрий в 1871-м и Петр в 1873 году. К прошению Павлов приложил свидетельство об успехах и поведении, метрическое свидетельство о рождении, формулярный список о службе отца, свидетельство благочинного о бедности и удостоверение инспектора о добронравном поведении. Из документов следовало, что Иван Павлов рожден 17 сентября 1849 года в Рязани, в семье священника Петра Дмитриевича Павлова и его жены Варвары Ивановны. Отец имеет доход около трехсот рублей в год, содержит жену и пятерых сыновей.

В свидетельстве о бедности благочинный погрешил против истины. Отец Павлова имел достаточный доход, чтобы платить за обучение сына. Но вряд ли он стал бы это делать, ибо не одобрял отказ старшего сына от положения священнослужителя.

После сдачи экзаменов по русской словесности и русской истории Павлов был зачислен на первый курс юридического факультета. Однако через десять дней он подал ректору новое прошение: "Рассудивши заниматься естественными науками, покорнейше прошу Ваше Превосходительство переместить меня с юридического факультета на физико-математический, по естественному отделению". 17 сентября 1870 года просьба была удовлетворена. Иван Петрович в 21 год отроду стал студентом естественного отделения физико-математического факультета Петербургского университета. И это была первая маленькая ступенька к будущей мировой славе.

Петербургский университет имел репутацию одного из лучших учебных заведений не только России, но и Европы. На каждом из его четырех факультетов (физико-математическом, юридическом, историко-филологическом и восточных языков) трудились талантливые педагоги, выдающиеся ученые. Но гордостью университета был физико-математический факультет, располагавшийся в главном здании. В состав факультета входило естественное отделение, на котором обучались будущие биологи. "Это было время блестящего состояния факультета. Мы имели ряд профессоров с огромным научным авторитетом и выдающимся лекторским талантом", - писал Павлов.   

Кроме лекций важное место в обучении занимали практические занятия, где студент получал в руки главное орудие натуралиста - методику исследований. В будущем именно новые методики исследований позволили сделать Павлову ряд великих научных открытий.

На первом курсе Павлову особенно полюбилась химия, практические занятия ею в великолепных лабораториях университета. Главной причиной этого увлечения было обаяние двух великолепных преподавателей - Дмитрия Ивановича Менделеева и Николая Александровича Меншуткина. Оба они, как и Александр Михайлович Бутлеров, с которым Павлов встретился на втором курсе, имели европейскую известность. "Успехи химии были, несомненно, самым выдающимся явлением на фоне возрождения наук в ту знаменательную эпоху", - писал позднее К.А. Тимирязев. Любовь и глубокое уважение к Менделееву Иван Петрович пронес через всю жизнь. В 1907 году, через четыре дня после смерти великого химика, Павлов говорил: "Русское общество, выдвинув из своей среды такую ученую величину как Менделеев, может с полным доверием относиться к своему будущему".

Другой яркой личностью был Александр Михайлович Бутлеров, обладавший завидным даром слова. В его лаборатории Павлов учился строгому научному мышлению, основанному на синтезе и анализе экспериментального материала. Ботанике Павлов учился у Андрея Николаевича Бекетова, которого Тимирязев называл "рыцарем без страха и упрека, горячим заступником обиженных, борцом против несправедливости". Признанным лидером русских биологов был ректор университета Карл Федорович Кесслер, профессор зоологии, сподвижник знаменитого хирурга и педагога Н.И. Пирогова, знаток русской фауны, особенно рыб и птиц. Он настойчиво пропагандировал мысль о большой роли естествознания в общей системе воспитания человека.

На втором курсе начались долгожданные занятия по физиологии, которые вели Ф.В. Овсянников и И.Ф. Цион. Эту науку с особым увлечением пропагандировали глашатаи естествознания. Читая их произведения, Иван Павлов еще в Рязани поверил в преобразующую силу науки.

Однако ни в лекциях, ни в учебниках Павлов не мог найти ответ на волновавший его вопрос - как химия может помочь регулировать мысль и волю людей? В популярных книгах утверждалось, что точные науки могут дать ключ к пониманию самых сложных проявлений жизни, вплоть до человеческого сознания. Но строгих доказательств тому студент Павлов не находил.

Успехи теоретической химии для человеческой деятельности, преобразующей природу, были неоспоримы. Павлов видел, что она все больше влияет на промышленность и сельское хозяйство. Однако не это манило молодого студента Ивана Павлова. Впитавший гуманизм просветителей шестидесятых годов, он хотел служить человечеству изучением самого человека. Только познав законы жизни человеческого организма, сознания человека, можно целенаправленно совершенствовать общество, полагал он. Химия тут пока еще бессильна. Но есть область познания, которая по мере своего развития приближается к точным наукам. Ее представители ищут пути "к регулированию мысли и воли людей". В семинарские годы Павлов внимательно изучил книгу И.М. Сеченова "Рефлексы головного мозга". Выдающийся физиолог пытался подойти к раскрытию физиологической основы психических процессов. Вторя ему, Писарев утверждал, что "не только психология, но и социология покрываются физиологией".     

Популярная книжка Льюиса "Физиология обыденной жизни" ввела семинариста Павлова в общий круг физиологических проблем. Он понял, что физиология ближе других естественных наук стоит к познанию тайн человеческого организма и даже социальной жизни человека. Физиология показывает человеку путь, ведущий к господству не только над природой, но и над общественной жизнью, думал Павлов. И он страстно хотел участвовать в этих процессах с целью совершенствования человека.

На лекциях по физиологии Павлов постепенно начинал понимать, что высшая цель науки, как ее характеризовали популяризаторы естествознания, достигается огромным трудом многих ученых - добросовестных искателей истины. Далеко не все они получают признание, ибо современники воздают должное лишь тому, кто приносит пользу сегодня. Между тем многие научные изыскания образуют прочную основу той вершины, с которой перед человеком открываются широкие горизонты использования науки в будущем.

Призывая студентов к "черновой" научной работе, Ф.В. Овсянников внушал им, что стремление к научному объяснению фактов пробуждает человека к умственной деятельности - высочайшему достижению природы. Лекции сопровождались демонстрацией экспериментов на животных, а по вечерам в физиологическом кабинете университета студенты видели почти все физиологические опыты. Их проводил помощник Овсянникова Илья Фаддеевич Цион. Особенно интересны и точны были опыты по физиологии кровообращения, в которой Цион считался крупным специалистом. В автобиографии Иван Петрович писал о Ционе: "Мы были прямо поражены его мастерски простым изложением самых сложных физиологических вопросов и его поистине артистическою способностью ставить опыты. Такой учитель не забывается на всю жизнь. Под его руководством я делал мою первую физиологическую работу".

Третий год обучения был посвящен в основном специальным курсам. Преподаватели вели Павлова и его товарищей всё дальше, сообщая важные детали естествознания, отчего общие закономерности приобретали особую убедительность. Учиться становилось все более интересно. Теперь Павлов систематически два раза в неделю работал в физиологическом кабинете. Под руководством Овсянникова он исследовал строение нервов легких у лягушки. Под микроскопом видно, что снаружи нервы неподвижны, а внутри них, невидимо для глаза, в десятки тысяч раз быстрее, чем течет кровь, "бегут" нервные импульсы. В них заключены сигналы, позволяющие мозгу управлять работой каждого органа.

Увлечение Павлова физиологией крепло, научные интересы расширялись. Павлов все глубже проникался идеей нервизма: он видел, что центральной нервной системе принадлежит ведущая роль в регуляции работы различных органов и систем, координации их деятельности и объединении в целостный организм. "Под нервизмом, - писал Иван Петрович впоследствии, - понимаю физиологическое направление, стремящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма".  

Вот так, постепенно, учась и размышляя, делая опыты и выводы из них, снова учась и размышляя, снова делая опыты и выводы, будущий академик Иван Павлов шел к своим главным достижениям в научной жизни. Шел, опираясь на прекрасную систему университетского обучения в России, на достижения выдающихся русских ученых.

Между тем нервная регуляция была обнаружена в ту пору далеко не для всех органов. Особенно трудным объектом оказались железы желудочно-кишечного тракта. Слюнные железы оказались наиболее доступными для экспериментального исследования. Физиологи обнаружили нервы, при раздражении которых возникало усиленное слюнотечение. В то же время физиология не имела убедительных доказательств наличия нервной регуляции важнейшего органа пищеварительной системы - поджелудочной железы. Поэтому студент Павлов дерзнул приступить к разработке темы "О нервах, заведывающих работою в поджелудочной железе". Это исследование он проводил в физиологической лаборатории Медико-хирургической академии. Вместе с ним изучал нервы поджелудочной железы студент М. Афанасьев.

В то время господствовало мнение, будто физиологом может стать только медик. В Петербургском университете не было медицинского факультета. В столице врачей готовила Медико-хирургическая академия. По совету Циона Иван Петрович собирался после окончания университета поступить в академию и совмещать учебу с работой в качестве сверхштатного ассистента на кафедре физиологии.

В конечном итоге Павлов и Афанасьев доказали, что поджелудочная железа, подобно слюнной, снабжена специальными секреторными нервами. Комиссия под руководством Овсянникова удостоила их работу золотой медалью. В мае 1875 года Павлов окончил университет и решением совета был утвержден кандидатом по разряду естественных наук. Степень кандидата давала право на замещение лаборантской должности в учебных и научно-исследовательских учреждениях России.

Окончился университетский период. Последующие пятьдесят лет жизни И.П. Павлова были связаны с Медико-хирургической (с 1881 года Военно-медицинской) академией. Однако старинное здание Двенадцати коллегий он посещал неоднократно, повторяя, что с университетом у него "навсегда связаны самые глубокие научные впечатления, определившие смысл и характер всей ... последующей жизни".    

По окончании университета И.П. Павлов, как он писал в автобиографии, "поступил на третий курс Медико-хирургической академии не с целью сделаться врачом, а с тем, чтобы впоследствии, имея степень доктора медицины, быть вправе занять кафедру физиологии. Впрочем, справедливость требует прибавить, что этот план представлялся тогда мечтою несбыточною, потому что о собственном профессорстве думалось как о чем-то необычайном, невероятном".

Иван Петрович не мог надеяться на работу в качестве ассистента на академической кафедре физиологии, ибо И.Ф. Цион, пригласивший его на кафедру, в начале сентября 1875 года был уволен из академии. По действовавшим в то время правилам, выпускники физико-математического факультета университета имели право поступления сразу на третий курс академии. Но для этого им следовало сдать зачет по практической анатомии профессору В.Л. Груберу, которого из Вены пригласил сам Н.И. Пирогов. Зачет этот Павлов сдал.

Вместе с И.М. Сеченовым, С.П. Боткиным и А.П. Бородиным Грубер был пионером высшего женского образования в России. В своей лаборатории он предоставлял убежище политическим, скрывавшимся от полиции. Когда однажды полицейский чиновник явился к Груберу с намерением сделать обыск в помещении анатомического института, профессор выпроводил его со словами: "Передайте генералу Трепову, что здесь я сам министр внутренних дел".

Еще одним выдающимся человеком в академии, с которым работал Павлов, был великолепный русский врач Сергей Петрович Боткин. Исследовательская работа Ивана Петровича проходила в небольшом деревянном домике из двух комнат, где располагалась его экспериментальная лаборатория. В ту пору основная цель лаборатории состояла в экспериментальном изучении механизма действия ряда лекарств, вводившихся Боткиным для лечения сердечно-сосудистой системы. Знаменитый клиницист напутствовал своих учеников перед направлением в лабораторию: "Проверьте тысячу раз на животном, только потом осторожно, с оглядкой, пробуйте целебные средства на больном". В лице Павлова Боткин и врачи боткинской клиники приобрели отличного куратора экспериментальных исследований.

Помогая врачам в разработке методик для исследования кровообращения, Иван Петрович продолжал думать о способах исследования поджелудочной железы. В это время Иван Петрович познакомился с Серафимой Васильевной Карчевской, слушательницей Высших женских педагогических курсов. Она мечтала стать учительницей математики, считая труд на ниве народного просвещения самой благородной обязанностью русской молодежи. В кругу друзей она позволяла себе смелые высказывания по поводу существующих порядков, была одержима идеей народничества. И хотя мать Ивана Петровича хотела женить сына на богатой невесте, а не на бедной курсистке, Серафима Васильевна стала женой Ивана Павлова. Бессребреник по натуре, очень неприхотливый в быту, он стремился к браку по любви, хотел найти в будущей жене друга, способного помочь в научной работе и самоусовершенствовании.

Важной вехой в жизни Ивана Петровича было избрание в 1890 году профессором кафедры фармакологии академии. "Вплоть до профессуры, в 1890 г., уже женатому и имевшему сына, в денежном отношении постоянно приходилось очень туго, - писал Павлов о себе, - наконец, на 41-м году жизни я получил профессуру, получил собственную лабораторию... Таким образом, вдруг оказались и достаточные денежные средства и широкая возможность делать в лаборатории что хочешь".

В лаборатории Павлов сразу же развернул экспериментальную работу. Он применял при исследовании лекарственных препаратов надежные физиологические методы, невзирая на сложность такого пути. За пять лет кафедра фармакологии превратилась в ведущую фармакологическую кафедру России. Успешным исследованиям в значительной мере способствовала работа Павлова в Институте экспериментальной медицины (ИЭМ), которая началась почти одновременно с профессурой в академии. Инициатива создания ИЭМ принадлежит крупному меценату в области здравоохранения Александру Петровичу Ольденбургскому, сыну племянника Николая I. Работая одновременно в Военно-медицинской академии и в ИЭМ, Павлов создал самую крупную в России физиологическую школу.  

В 1904 году И.П. Павлов получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за раскрытие многих тайн процесса пищеварения. Иван Петрович стал четвертым по счету Нобелевским лауреатом. Первым этого звания был удостоен Эмиль Беринг, создавший противодифтерийную сыворотку, которая спасла от смерти тысячи людей. Вторым лауреатом стал Рональд Росс, установивший причину малярии, третьим - Нильс Финзен, предложивший метод лечения кожного туберкулеза ультрафиолетовыми лучами. Павлов был первым, кого наградили за теоретические работы, отступив от завещания покойного Альфреда Нобеля, учредившего премию для тех, "кто в течение предшествующего года принесет наибольшую пользу человечеству". Премии обычно вручались лишь ученым, достигшим практических успехов в борьбе с недугами.

Но решение Нобелевского комитета не было случайным. Шведский изобретатель и промышленник А. Нобель завещал свой капитал на благотворительные цели. Нобель долго жил в России, был знаком с Павловым и еще при жизни пожертвовал крупные суммы на расширение павловской лаборатории в ИЭМ. В 1901 году в Петербурге с неофициальным визитом побывал член Нобелевского комитета, профессор физиологии Гельсингфорсского университета Роберт Тигерштедт, на которого лаборатории Павлова произвели большое впечатление. Заключение Тигерштедта как будто подтверждало сообщения некоторых газет о том, что Павлову будет присуждена Нобелевская премия за его исследования "по физиологии питания".

Сообщения газет не остались без внимания научной общественности России. 31 октября 1901 года И.П. Павлова избрали членом-корреспондентом Российской академии наук. Отношение к Павлову не было исключением из общего правила: великие ученые получали официальное признание на родине обычно после того, как их признавали на Западе.

Но ни похвалы, ни награды не могли отвлечь ученого от новых исследований. Достигнув вершины в изучении пищеварения, Павлов неожиданно для всех взялся за новое дело - изучение психических явлений. Впоследствии это направление стало именоваться физиологией высшей нервной деятельности и постепенно полностью овладело интересами Ивана Петровича. Ведь еще в молодости он хотел с помощью естествознания совершенствовать человека! Так что новое направление было логичным и осознанным шагом. Еще в семинарии юному Павлову не раз приходилось задумываться над вопросом происхождения души, о ее связи с телом. Молодым людям трудно было примириться с мыслью о том, что психика лежит выше познавательных возможностей человека, что ее невозможно изучить.

Ответ на мучившие его вопросы молодой семинарист нашел в книге профессора Медико-хирургической академии И.М. Сеченова "Рефлексы головного мозга". "Все бесконечное разнообразие внешних проявлений мозговой деятельности, - писал Сеченов, - сводится окончательно к одному лишь явлению - мышечному движению. Смеется ли ребенок при виде игрушки, улыбается ли Гарибальди, когда его гонят за излишнюю любовь к родине, дрожит ли девушка при первой мысли о любви, создает ли Ньютон мировые законы и пишет их на бумаге - везде окончательным актом является мышечное движение... Современная наука делит по происхождению все мышечные движения на две группы - невольные и произвольные. Стало быть, и нам следует разобрать образ происхождения и тех и других". Сеченов писал ясно и просто.     

Иван Петрович понял, что все непроизвольные движения по механизму происхождения являются рефлексами. Сеченов доказывал, что рефлекс служит механизмом не только непроизвольных движений, но и произвольных, связывавшихся в то время с душой человека. Значит, рефлекс лежит в основе психической деятельности. Поэтому психика может и должна быть включена в сферу исследований естествоиспытателей как рефлекторный акт. Этот материалистический вывод очень импонировал Павлову. Он был уверен, что изучать психику можно и нужно с помощью экспериментальной науки - физиологии. Еще в молодости ему хотелось служить человечеству, помогая выбраться из мрака предрассудков. А их нигде не было так много, как в сфере психической деятельности. В размышлениях тридцатилетнего Павлова о трагедии Ивана Карамазова, одного из героев романа любимого им Ф.М. Достоевского, была четко сформулирована интересная мысль: источник всех бед этого близкого ему по духу героя Достоевского следует искать в неразработанности проблем человеческой психики.

После церемонии вручения ему Нобелевской премии Павлов сказал: "В сущности нас интересует в жизни только одно: наше психическое состояние. Его механизм, однако, был и сейчас еще окутан для нас глубоким мраком. Все ресурсы человека: искусство, религия, литература, философия и исторические науки - все это объединялось, чтобы пролить свет в эту тьму. Но в распоряжении человека есть еще один могучий ресурс - естествознание с его строго объективными методами". Это могучее средство Павлов решил использовать в своих лабораториях. В 1905 году исследование условных рефлексов у собак возобновилось в павловских лабораториях с небывалым размахом. Значительно расширился круг сотрудников Павлова. Была создана прекрасная новая лаборатория кафедры физиологии Военно-медицинской академии, а позднее в распоряжение Павлова и его сотрудников поступила и физиологическая лаборатория Академии наук.

Огромное значение Павлов придавал педагогической деятельности. Его лекции пользовались повышенным интересом, на них приходили даже старшекурсники, оканчивавшие обучение. Особой популярностью пользовалась вступительная лекция Павлова. В течение многих лет Иван Петрович посвящал вступительную лекцию теме "О рабстве и барстве". В ней он призывал студентов относиться к труду как насущной потребности здорового человека, призывал видеть в труде цель жизни, а не средство к существованию. Он предостерегал их от "барства", особенно "барства" в науке, и требовал от всех активного участия в повседневной черновой работе. Проявлением "рабства" в науке он считал преклонение перед авторитетами и призывал молодежь к самостоятельному суждению о каждом увиденном эксперименте, каждом услышанном определении и научном выводе. "В каждом деле, - говорил профессор студентам, - нужна строгость и аккуратность".

Личность Павлова в академии была окружена ореолом подвижничества во славу науки, его считали символом настоящего ученого. Несмотря на строгость и требовательность, у студентов он пользовался любовью.

Честность и принципиальность Павлова проявлялись во всем. В 1911 году он - единственный из профессоров Военно-медицинской академии - присоединился к прогрессивным деятелям высшего образования в России и подписал протест, в котором ученые отказывались читать лекции до прекращения полицейского надзора за высшей школой. В 1913 году Иван Петрович открыто выступил против нового устава академии, по которому студенты академии приравнивались к юнкерам. Павлов считал, что это приведет к ухудшению учебной дисциплины и состава абитуриентов, так как многие толковые молодые люди не хотели обучаться в заведении с порядками юнкерских училищ.

Несмотря на высокий чин тайного советника (соответствовавший званию генерал-лейтенанта на военной службе), Павлов не носил военной формы, предпочитая штатскую одежду. Несмотря на приказ по академии в 1914 году на ношение форменной одежды, мундир висел на вешалке в кабинете, и профессор облачался в него лишь для чтения лекций.  

Осенью 1910 года в дни кончины и похорон Льва Толстого студенты объединились под лозунгом "Долой смертную казнь!" с поддержкой требования писателя об отмене смертной казни. Была объявлена трехдневная забастовка студентов академии. На лекции профессоров академии никто не пришел, кроме лекции Павлова, который сказал второкурсникам, что лучшим проявлением уважения к памяти и заветам великого писателя является упорная учеба для будущего служения своему народу. Отношение Павлова к революционному движению студенчества было довольно типичным для людей его среды и его поколения. В молодости они были свидетелями жестокой и неравной борьбы народовольцев с царизмом. Жертвами борьбы стали сотни молодых людей. Павлову казалось тогда, что жертвы эти были напрасны. Он не предвидел значения этих жертв в грядущем преобразовании России и, любя и ценя своих учеников, старался отвлечь их от политической борьбы. Но время показало, что он ошибался...

1 декабря 1907 года на общем собрании Академии наук Павлов был избран академиком по сравнительной анатомии и физиологии. В эти дни Иван Петрович писал: "Хотелось бы верить, что еще смогу сделать что-нибудь достойное лаборатории высшего ученого учреждения нашей родины". Со свойственными ему энергией, азартом и целеустремленностью он приступил к перестройке работы физиологической лаборатории Академии наук. В годы советской власти он превратил это учреждение в институт, ставший флагманом физиологической науки в Советском Союзе.

Первая мировая война укрепила в Павлове убеждение, возникшее еще в период русско-японской войны: "Нет, с этой гнилью нужно кончать. Только революция может спасти Россию. Гнилое правительство, которое довело страну до такого позора, должно быть свергнуто, и иначе, как революцией, ничего сделать нельзя". Февральскую революцию Павлов встретил восторженно. Это настроение отразилось в приветствии I съезду российских физиологов, открывшемуся 6 апреля 1917 года в Москве. "...Мы должны ждать при новом строе нашей жизни чрезвычайного усиления средств всякого рода для научной деятельности", - писал он в приветствии.

Л.А. Орбели отмечал в своих воспоминаниях: "В этот период Иван Петрович был очень либерально настроен. Но потом, в июне, когда возросла активность революционных масс и революция стала углубляться, ...когда во главе правительства оказался Керенский, которого Иван Петрович не переваривал, настроение Павлова начало меняться... "О, паршивый адвокатишка, такая сопля во главе государства - он же загубит все!" - не раз выкрикивал Иван Петрович. Его негативное отношение достигло кульминационного пункта, когда произошли июльские события.

Октябрьскую революцию Иван Петрович переживал очень тяжело, он считал, что родина погибла, что воюющие державы раздерут ее на части... Но настроение Павлова изменилось, когда он увидел, что молодая Советская республика сумела разгромить белогвардейцев, интервентов и создать новое сильное государство".

В самые трудные годы Гражданской войны Военно-медицинская академия благодаря энтузиазму ее ученых готовила высококвалифицированные кадры военных врачей, боровшихся с тифом, исцелявших раненых красноармейцев. Герберт Уэллс, встретившись с русскими учеными, понял самое главное: им страшнее всего остановиться в научном поиске, потерять возможность работать. Это тревожило и семидесятилетнего Павлова. Чтобы не умереть от голода, он на выделенном ему участке земли в ИЭМ выращивал овощи и картошку. Он отказался от специального пайка, который ему выделило советское правительство. Отказывался он и от заманчивых приглашений зарубежных стран работать у них.

Летом 1920 года Павлов обратился к советскому правительству с просьбой о разрешении ему выехать за границу. В.Д. Бонч-Бруевич, по поручению В.И. Ленина, советовал Ивану Петровичу остаться и спрашивал, что нужно лично ему, чтобы чувствовать себя спокойно на родине. Павлов просил одного - предоставления возможности для продолжения научной работы. 24 января 1921 года состоялось известное Постановление Совнаркома о создании академику Павлову особых условий для исследовательской деятельности. Постановление было подписано Лениным, а в его появлении большую роль сыграл А.М. Горький, посещавший павловские лаборатории в самые трудные годы.

Результаты проявились не сразу. Но уже в 1921 году на кафедре физиологии Военно-медицинской академии было выполнено более пятнадцати научных работ. В конце 1923 года Павлов писал своему ученику В.П. Бабкину за границу: "Моя работа разворачивается в широких масштабах. У меня собралось много работников, и я не в состоянии принять всех желающих".

Павлов вновь забыл о старости, был полон энергии. Все его лаборатории возрождались, причем перспективы их развития казались фантастическими. Прошло совсем немного времени, и фантастика стала былью. Павловские лаборатории, благодаря вниманию и заботе советского правительства, быстро наращивали темпы научных исследований; к 1924 году в учреждениях, руководимых Павловым, вновь стало многолюдно. "Те годы, - вспоминала одна из его сотрудниц Р. Райт-Ковалева, - были для лабораторий Павлова замечательно плодотворными и интересными. Лаборатории выходили из тяжелой нужды, в них было тепло, светло, собаки содержались в чистоте, корм значительно улучшили". Иван Петрович пережил большой и сложный внутренний кризис: вначале в 20-х годах - скептическое и недоверчивое отношение к "большевистским экспериментам", фрондерство, ворчание, иногда явное недовольство, а потом глубочайшее удовлетворение достижениями Страны Советов, неиссякаемый энтузиазм и вера в светлое будущее социалистического государства.

Научные исследования шли широким фронтом, не отрываясь при всем многообразии от основной проблемы - физиологии высшей нервной деятельности. В помощь Павлову общее собрание Академии наук СССР 5 декабря 1925 года приняло решение о преобразовании физиологической лаборатории в институт. Музей Л.Н. Толстого из дома No.2а по Тучковой набережной был переведен в 1926 году в Москву, а все его помещение было постепенно занято физиологическим институтом Академии наук СССР. В сентябре 1927 года была удовлетворена и просьба Павлова о расширении института. В 1935 году в нем было уже тридцать два штатных сотрудника и множество практикантов - врачей из всех областей нашей страны. Каждый практикант с благоговением вспоминал неповторимую атмосферу павловского коллектива, в которой, по выражению академика, "каждый давал от себя нечто, а вдыхал ее всю".

Приказом Наркомздрава от 15 апреля 1926 года была организована Биологическая станция в Колтушах под Ленинградом. Задачей Биостанции было изучение генетики высшей нервной деятельности и влияния условий воспитания на тип нервной системы. Построенные собачники не знали равных среди аналогичных в мире. В них содержалось до ста собак, причем их содержание было поистине идеальным. Были оборудованы даже специальные бани и сушилки для собак.

В 1933 году закончилось строительство главного здания Биостанции, на фронтоне которого было написано: "Экспериментальная генетика высшей нервной деятельности", а рядом на башне: "Наблюдательность и наблюдательность". Перед зданием воздвигли три скульптуры: Рене Декарта, создавшего понятие рефлекса, Ивана Михайловича Сеченова, автора книги "Рефлексы головного мозга", Грегора Менделя, основоположника современной генетики. С вышки нового здания Иван Петрович любил иногда по вечерам рассматривать небо в телескоп. Перед домом были сад, огород, пчельник. В саду Павлов с удовольствием работал. Колтуши постепенно преображались в благоустроенный городок. Научная работа становилась все продуктивнее.

В августе 1935 года в Советском Союзе проходил 15-й Международный физиологический конгресс, заседания которого были организованы в Ленинграде и Москве. В Москве на приеме в честь делегатов конгресса, устроенном Советом народных комиссаров СССР, президент конгресса И.П. Павлов сказал:

"Вы слышали и видели, какое исключительно благоприятное положение занимает в моем отечестве наука. ...Мы, руководители научных учреждений, находимся прямо в тревоге и беспокойстве по поводу того, будем ли мы в состоянии оправдать все те средства, которые нам предоставляет правительство. Как вы знаете, я экспериментатор с головы до ног. Вся моя жизнь состояла из экспериментов. Наше правительство также экспериментатор, только несравненно более высокой категории. Я страстно желаю жить, чтобы увидеть победное завершение этого исторического социального эксперимента". Под бурные аплодисменты присутствующих И.П. Павлов провозгласил тост: "За великих социальных экспериментаторов!"

Конгресс был апофеозом научной жизни Ивана Петровича. Внимание, оказанное ему всеми физиологами мира, не имело себе равных в истории науки. В официальном обращении от делегатов конгресса шотландец Берджер назвал Павлова "первым физиологом мира". Такого титула никогда не имел ни один из ученых. Неслучайно Павлов был избран почетным членом почти ста тридцати обществ, университетов, академий, в том числе более чем шестидесяти зарубежных.

Колоссальная энергия и необычайная целеустремленность позволили Ивану Петровичу претворить в жизнь почти все свои мечты. "Неосуществленной мечтой осталась книга, посвященная собакам, как благодарность за их верную службу в эксперименте. Много раз говорил он, что такую книгу начнет писать", - вспоминал И.С. Розенталь. Компенсацией этого несбывшегося желания было сооружение в 1935 году на территории ИЭМ знаменитого памятника собаке, созданного по проекту архитектора И.Ф. Безпалова. Он не успел осуществить еще одну свою мечту - мечту о создании книги на "сводную тему". В беседе со своим учеником П.К. Анохиным Павлов говорил: "Посудите сами, всю свою жизнь ученый, если только он хочет быть строгим ученым, должен взвешивать каждое свое слово, должен немедленно подтверждать его фактами, доказательствами. Он не имеет права, если не хочет потерять свою репутацию ученого, говорить о еще недоказанных им догадках. Но исчерпывается ли этим все внутреннее содержание ученого? Не погибнет ли вместе с ним очень часто его богатая интуиция, догадки, далеко идущие соображения? Мне кажется, что наука очень много приобрела бы от того, если бы каждый ученый, много лет поработавший над установлением точных знаний, в конце своей жизни уделил внимание и этим, еще необоснованным соображениям".

Наступил февраль 1936 года. После очередной поездки в Колтуши Иван Петрович почувствовал недомогание. Никто из близких не мог предположить, что дни его сочтены. С 22 по 25 февраля общее состояние Павлова было удовлетворительным, хотя и проявлялись признаки тяжелого гриппа. Иван Петрович был общителен, шутил, по своей давней привычке анализировал тонкие механизмы патологического процесса, протекавшего у него в организме. Ночь с 25 на 26 февраля провел неспокойно, а утром врачи диагностировали у него двустороннюю пневмонию. Болезнь стремительно прогрессировала, и в 2 часа 52 минуты 27 февраля 1936 года Павлов скончался.     

Хоронил его весь Ленинград. От Таврического дворца, где было прощание с покойным, до Волкова кладбища прах его везли на орудийном лафете. На всем пути вдоль тротуаров стояли десятки тысяч людей, среди которых было много приезжих. Страна, город Ленина хоронили Павлова как народного героя.

Незадолго до своей смерти Павлов обратился с письмом к научной молодежи. В нем был сосредоточен опыт трудовой жизни ученого человека. Во-первых, утверждал Павлов, для плодотворной работы нужна последовательность; не изучив азов науки, не взойдешь на ее вершины. Во-вторых, следует научить себя делать черновую работу в науке - терпеливо накапливать и сопоставлять факты, искать законы, управляющие ими. В-третьих, скромность, объективность в оценке своих трудов, борьба с гордыней. И, наконец, страсть в работе, в любимом труде.

Свое обращение Павлов завершил следующими словами: "Для молодежи, как и для нас, вопрос чести - оправдать те большие упования, которые наша Родина возлагает на науку".

В течение жизни Павлова Россия пережила мировую войну и три революции, прошла трудный путь от феодализма к социализму. На глазах у Павлова и с его активным участием возникла, развилась, приобрела международный авторитет русская отечественная физиология. И сам он внес огромный вклад в развитие науки, в укрепление могущества и престижа своей Родины.

"Что ни делаю, постоянно думаю, что служу этим, сколько позволяют мне мои силы, прежде всего моему Отечеству, нашей русской науке. И это и есть и сильнейшее побуждение и глубочайшее удовлетворение", - писал Иван Петрович Павлов. И Отечество до сих пор благодарно помнит о своем великом сыне.

Это статья с Официального сайта газеты "Советская Россия" http://www.sovross.ru Дата: 25/02/2016 URL этой статьи:

http://www.sovross.ru

*   *   *   *   *   *   *

Новая система финансирования больниц привела к махинациям

Елена Малышева

Новая система финансирования больниц по группам заболеваний спровоцировала искажение диагностики в сторону более выгодных тарифов. Врачи подтверждают, что манипуляции распространены, и уверяют, что иначе работать нельзя

Правила не для честной работы

Семь врачей, работающих в стационарах Москвы, Санкт-Петербурга и других регионов, подтвердили РБК, что манипуляции с диагнозами, диагностическими и лечебными процедурами в больничной документации распространены и по разным причинам необходимы, в основном - для зарабатывания больницей денег.

Один из самых ярких примеров - профессиональные заболевания, которые, по словам профильного врача, не финансируются по обязательному медицинскому страхованию во всех регионах России, кроме Татарстана и Кировской области, где специализированные центры договорились с региональными фондами ОМС. "В России порядка 90 специализированных профпатологических учреждений, практика подмены диагнозов существует поневоле во всех", - считает врач. Решением проблемы, по его словам, было бы отнесение этих заболеваний к списку социально-значимых, лечение которых финансируется из бюджета.

Проблема, по словам врача, обострилась в этом году, когда в ряде регионов прекратили финансировать лечение этих заболеваний из бюджета. Врачи заменяют диагнозы в документах на те же нозологические формы, поясняет он, например, в выписках для пациента с радикулопатией пишут, что заболевание профессиональное, а в историях болезни - нет. "Или к диагнозу "бронхит" добавляли "в стадии обострения", чтобы обосновать госпитализацию, хотя в центры профпатологий очередь на полгода, и цель пребывания там - мониторинг здоровья и оценка трудоспособности, замечает доктор.

Он также удивляется, что по правилам ФОМС нельзя лечить одновременно несколько заболеваний, а профессиональные болезни редко возникают в одиночку. Например, если человек работает в контакте с вибрацией, то у него на рабочем месте обязательно будет и шум, - поясняет врач. "Когда ты пишешь при госпитализации пациенту, например, с нейросенсорной тугоухостью, что "ухудшение в течение последней недели - присоединились головокружения", и ставишь диагноз "нейросенсорная тугоухость с вестибулярными нарушениями", то все понимают, что ты врешь", - говорит он.

Психиатрические клиники иногда предпочитают ставить пациентам диагноз "шизофрения", уменьшая количество диагнозов расстройства личности и других, говорит врач-психиатр, пожелавший остаться неназванным. Более тяжелым заболеванием легче объяснить госпитализацию и получить финансирование, считает он. Больница при этом почти не рискует: доказать, что у пациента не этот диагноз, а другой, почти невозможно.

Под смену диагноза на шизофрению подпадают аутисты, и не только из-за тарифов, добавляет он. "У аутистов часто наблюдаются нарушения контроля поведения: спонтанность, негативизм, капризность, а лекарства от шизофрении позволяют врачам и воспитателям подавлять волю аутиста", - говорит врач.

Эта проблема специалистам известна, ее существование подтверждает президент АНО "Центр проблем аутизма" Екатерина Мень в интервью журналу Psychologies. "До сих пор в обычной системной практике принято лишать этого диагноза (аутизм) человека после 18 лет... и заменять его на какой-то другой из группы психиатрических заболеваний, чаще всего - на шизофрению", - отмечала она.

Больному не легче

Одна из типичных ситуаций - когда в приемное отделение городской больницы родственники привозят пациента старческого возраста, у которого много хронических болезней, рассказывает доктор из московской больницы. "Пациент стабилен, показаний к госпитализации нет, просто он нуждается в уходе, и родственники, желающие отдохнуть от обузы, "спихивают" старика на врачей", - говорит он.

Если родственники очень настойчивы, а врачи не хотят получать жалобы, такому пациенту могут "в прямом смысле выдумать ухудшение состояния, чтобы обосновать госпитализацию", поясняет врач: например, подозрение на инсульт, признаки кровотечения, приступ аритмии или гипертонический криз. "И вот лежит человек с несуществующим диагнозом, а на него еще списываются ненужные ему и порой недешевые лекарства и дорогостоящее обследование, поскольку лечение должно быть оформлено согласно диагнозу", - говорит он.

Еще два московских врача подтвердили РБК, что это типичная ситуация, все трое убеждены, что так время от времени делают во всех больницах. Иногда пациентов берут не по просьбе родственников, а потому, что в больнице нужно заполнить койки. "Можно пациента продержать положенное какое-то время, заполнить документы. Может, анализы кто-то нарисует: баночку от Иванова поделят на троих, чтобы в историю болезни вложить, чтобы это был законченный случай, - вот и деньги", - рассказывает московский врач. Эти деньги к зарплате докторов отношения не имеют, уточняет он: они приходят в больницу, на них администрация может купить что-то из оборудования.

Если больной умер, причину тоже не всегда указывают точно, но уже с целью улучшения статистики по отдельным заболеваниям, говорит московский врач: "Вот уже как восемь месяцев у нас в стационаре нельзя ставить диагноз "инфаркт миокарда" умершим в некардиологических отделениях. Теперь если у пациента хроническая анемия, онкология, диабет, а умирает он от инфаркта, то инфаркт считают осложнением, а в статистику идет, что пациент умер от онкологии или диабета".

Обычная история

История с выбором более выгодных диагнозов - самая обычная при применении укрупненных методов оплаты, в том числе по клинико-статистическим группам (КСГ), которые сейчас внедряются в России. "Идет усредненная оплата по целой группе заболеваний, поэтому во всем мире, когда применяются методы КСГ, врачи всегда ставят диагнозы, которые оплачиваются выше, - это совершенно не значит, что это реальный диагноз пациента", - отмечает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович.

Другое дело, говорит эксперт, что для нивелирования подобных рисков разработаны специальные методы нивелирования, которые было бы полезно перенять. Например, нужны серьезные проверки на набор диагностических и лечебных процедур, не соответствующих коду КСГ. Но проблема в том, что российское здравоохранение пока недостаточно информатизировано, и это не позволяет проводить адекватный контроль, говорит Попович.

Трое врачей из московских и региональных больниц высказали сомнение в том, что проверки ФОМС или страховых компаний могут выявить реальные случаи нарушений. "Таких проверок никто не проводит: тогда нужно систему здравоохранения менять. Они сами себя не накажут: они и рука дающая, и рука наказывающая", - говорит один из докторов про региональные фонды ОМС.

Доктор-профпатолог сталкивался со случаем, когда назначали штраф, но за постановку правильного диагноза, а не подложного. "Наказали именно за правду. За отсутствие показаний к госпитализации. После чего все и начали врать", - отмечает он. Вопрос о том, как делать это "половчее", избегая штрафов ФОМС, обсуждается коллективно, на профессиональных конференциях, говорит врач.

Правильный метод финансирования

В пресс-службе Минздрава по существу не ответили на вопросы о том, насколько распространена практика постановки неверных диагнозов с целью повышения финансирования и какие системы контроля планируется внедрять для их выявления, сославшись на отсутствие профильного специалиста федерального ФОМС. Информацию о статистике по неправильно установленным диагнозам и нарушениям, допущенным больницами при лечении, может предоставить Росздравнадзор в понедельник, сообщил представитель пресс-службы Минздрава.

В ответе Минздрава на запрос РБК говорится, что в России продолжается переход на финансирование стационаров по клинико-статистическим группам: этот метод применяется во всех развитых странах мира. "За период с 2012 по 2015 год количество используемых в России КСГ увеличилось с 187 до 352", - отметил представитель пресс-службы.

Представитель Московского городского ФОМС обратил внимание на медико-экономическую экспертизу, которую могут проводить страховые организации. Эксперты сверяют объем услуг с записями в медицинской документации, проверяют сроки оказания помощи и отчетную документацию, говорится в ответе на запрос РБК.

Страховой агент такие нарушения не найдет, замечают врачи, с которыми поговорил РБК: он приходит только в административный корпус проверить историю болезни. "Это оторванные от реалий люди. Да они и не будут проверять: существуют определенные договоренности со страховой компанией", - говорит доктор из московской больницы.

Проблему с профпатологическими заболеваниями в МГ ФОМС отрицают. "В рамках ОМС оказывается и оплачивается необходимая медицинская помощь в соответствии с диагнозом застрахованного гражданина, а не по профилю медицинского работника", - заявил представитель фонда.

Честность не в интересах больного

Другой врач поясняет, что в разработанных стандартах иногда предусмотрены процедуры, ненужные больному, и тогда доктора убеждают больного от них отказаться либо выполняют их только на бумаге: это необходимо, чтобы получить полную оплату за законченный случай.

Поэтому, добавляет первый доктор, врачи больниц не доверяют выпискам из других стационаров: там может быть неправильная информация и по диагнозу, и по лечению. "В России не существует стандартов написания документации, которая должна быть выдана пациенту. Один главный врач пришел - требует одно, другой - требует другое", - говорит он.

Трое врачей отметили, что подмена диагноза часто начинается со скорой, причем порой это вопрос жизни пациента. Скорые неохотно везут в больницы с гипертоническим кризом, но не с инсультом. Поэтому врачи скорой иногда договариваются с пациентом и пишут "инсульт", рассказывает московский врач. Глава думского комитета по здравоохранению Сергей Калашников ранее говорил РБК, что чиновники ставят перед скорой задачу уменьшить количество пациентов, доставляемых в стационар, чтобы сократить расходы. На это, по его словам, была направлена реформа с разделением скорой на экстренную и неотложную, но количество ошибок велико.

"Я часто советую своим пациентам-онкобольным скрывать свой диагноз при вызове скорой. К онкологическому больному очень часто не поедут даже при подозрении на инфаркт, на язву желудка", - говорит доктор-онколог из Санкт-Петербурга. Многие врачи отказываются от таких пациентов. "Как будто кроме рака они ничем болеть не могут, - удивляется он. - Узнав, что у пациента злокачественная опухоль, все списывают на нее. При вызове скорой там обязательно спросят, есть ли у пациента онкологический диагноз".

Нужен переходный период и деньги

В России только начали внедрение оплаты по клинико-статистическим группам, отмечает Лариса Попович. Их пока еще немного (352, по данным Минздрава). "Это очень грубое деление, сейчас, скажем, в Австралии их более 1,5 тыс., в США - под 2 тыс. Более тонкое деление в условиях широкой информатизации позволяет более тонко настраивать систему. Поэтому пока будут перекосы - это болезнь роста", - говорит она.

Пока для российских стационаров сохраняются разные системы оплаты: существует оплата по КСГ, по койко-дню и по конкретным услугам: есть очень сложные высокотехнологичные операции, которые не предусмотрены в КСГ. "Довольно эклектичная система оплаты. Но курс на КСГ для России перспективный", - считает Попович.

"Переход на систему КСГ только начался, особой практики по манипулированию структурой случаев нет", - говорит профессор ВШЭ Игорь Шейман. Говорить о том, что опасность проявилась, пока трудно, считает он, но не сомневается, что она есть. Но укрупненные группы лучше защищают от манипулирования, утверждает он: "Когда группы крупные - в их пределах трудно манипулировать, можно только между группами".

Реальная опасность, на его взгляд, состоит в том, что при переходе на более точные тарифы больницы "облегченной структуры случаев" сталкиваются с низкими тарифами и, соответственно, риском финансового дефицита, а таких в России 80% учреждений. Выигрывают стационары, которые занимаются более сложными случаями, и на перспективу это хорошо. "Но процесс перехода к новой схеме требует времени и поддержки", - говорит он. КСГ широко начали внедрять только с прошлого года, напоминает эксперт.

Проблема в том, что денег на здравоохранение выделяется недостаточно, полагает председатель правления АСМОК Гузель Улумбекова. "То, что больницы пытаются классифицировать случаи заболеваний по более высокому тарифу, чтобы получить больше средств, - общемировая проблема. В России это тем более понятно, потому что государственные тарифы по КСГ в разы меньше тех, которые существуют в развитых странах. И российские больницы любой ценой пытаются увеличить финансирование, чтобы покрыть себестоимость лечения и не брать средства с пациентов", - говорит она.

Эффективная система с набором лазеек

Клинико-статистическая группа - это группа заболеваний из Международного классификатора болезней, объединенных схожим уровнем затрат на медицинскую помощь. Детализируется каждая группа с помощью медико-экономических стандартов, в которых определяется перечень диагностических и лечебных процедур, медикаментозного лечения той или иной болезни. При соблюдении стандарта оплачивается так называемый законченный случай.

Внедрение КСГ привело к значительному снижению дифференциации тарифов в регионах - с более чем 50% в 2011 году до менее чем 20% в 2014 году, отмечает Минздрав. Количество КСГ, использующихся в России, с 2012 по 2015 год выросло со 187 до 352. За это время были утверждены 900 клинических рекомендаций и протоколов.

В Москве КСГ как метод оплаты стали широко применять с 2015 года, когда состоялся второй этап перехода на одноканальную систему. В соответствии с территориальной программой госгарантий медицинской помощи в Москве на 2015-2017 годы, при оплате медицинской помощи в стационарных условиях применяется способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний. Тарифы едины для всех больниц.

Несмотря на то, что метод КСГ показал свою экономическую эффективность, способствуя снижению необоснованных издержек, остается проблема недостаточного учета различий в тяжести заболеваний. "Эталонная" конкуренция в здравоохранении может в большей степени ухудшать положение пациентов, а не неэффективных поставщиков медицинских услуг.

Возможные негативные последствия применения такой системы исследователи делят на четыре основных типа:

- "снятие сливок" - предпочтение в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;

- "экономия" - снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;

- "отбрасывание" - отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;

- "использование лазеек" - манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес, а значит и стоимость.

С экономической точки зрения методологически важным является вопрос о том, насколько широко или узко должны быть определены КСГ. Укрупненные КСГ дают мощный стимул к росту эффективности и минимизируют возможности манипулирования диагнозами. С другой стороны, существует опасность применения стационарами стратегии "снятия сливок" и "экономии". Если КСГ детализированы, то эти негативные стимулы исчезают, но возникает стимул для "перелечивания" пациентов, если это приводит к возможности использования более "дорогой" КСГ (стратегия "использования лазеек").

Результаты глубинных интервью с российскими экспертами в 2010 году показали, что большинство придерживаются мнения о негативном влиянии КСГ на качество оказания медицинской помощи. Они считают, что новая система направлена не на стимулирование повышения качества медпомощи, а на возможность стационаров заработать деньги, зачастую используя нелегитимные формы получения прибыли.

Источники: Минздрав, МГ ФОМС, Доклад доцента кафедры государственного и муниципального управления Высшей школы менеджмента Санкт-Петербургского государственного университета Татьяны Скляр (2010 год).

Подробнее на РБК

*   *   *   *   *   *   *

На сайте "Высокие статистические технологии", расположенном по адресу http://orlovs.pp.ru, представлены:

На сайте есть форум, в котором вы можете задать вопросы профессору А.И.Орлову и получить на них ответ.

*   *   *   *   *   *   *

Удачи вам и счастья!


В избранное