Странгуляционная КН чаще возникает у мужчин. Дети болеют редко. В анамнезе могут быть указания на бывшие воспалительные процессы в брюшной полости, оперативные вмешательства, имевшуюся в прошлом травму живота. В 30% случаев в анамнезе подобных указаний нет.

В подавляющем большинстве случаев заболевание возникает внезапно. Появляются схваткообразные очень сильные боли в животе (100%), одновременно наступает многократная рвота (60%), которая носит к концу 2-х - началу 3-х суток каловый характер. В очень тяжёлых случаях дело до непрерывной рвоты не доходит и больные умирают раньше. Отсутствие стула наблюдается в 80% случаев, вздутие живота - 75%. Моча выделяется в скудном количестве, часто наступает полная анурия. Тяжесть состояния зависит от стадии заболевания (начальная, интоксикации, терминальная), вида непроходимости, общего соматического состояния больного.

Обращает на себя внимание беспокойное поведение больного, принятие им самых немыслимых поз в поиске такой, которая могла бы уменьшить боли, "замирание" больного в межприступном периоде. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, западают глазные яблоки, голос становится беззвучным.

Сознание сохранено. Бред и судороги возникают редко. Температура нормальная или субфебрильная. Язык сухой, изо рта - неприятный запах. Тахикардия. Понижение АД на поздних стадиях. В начале заболевания живот слегка вздут, затем вздутие нарастает, появляется асимметрия живота, особенно при низкой кишечной непроходимости.

У худощавых больных асимметрия живота может сочетаться с видимой перистальтикой приводящей петли кишечника (симптом Валя).

При пальпации отмечается болезненность по всему животу, иногда более выраженная в месте препятствия. В начальных стадиях развития КН живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В кишечнике выявляется шум плеска (симптом Склярова), при толстокишечной непроходимости - метеоризм в илеоцекальном углу (симптом Аншютца).

При видимой перистальтирующей петле перкуссия её вызывает усиление перистальтики (симптом "раздражённой петли", Шланге). Над вздутыми петлями - высокий тимпанит. Позднее, при появлении выпота определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

Аускультативно можно уловить перистальтические шумы, усиливающиеся с появлением болевого приступа, иногда на расстоянии, позднее, в терминальной стадии - "шум падающей капли", симптом "гробовой тишины".

При ректальном исследовании определяется баллоновидное вздутие ампулы прямой кишки, зияние ануса (симптом "Обуховской больницы"). При завороте сигмовидной кишки с помощью клизмы удаётся ввести не более 0,5 л жидкости (симптом Цеге-Мантейфеля).

Благодаря быстро наступающему омертвению стенки ущемлённой петли очень рано появляется инфекция в брюшной полости и бурно развивается разлитой гнойный или гнилостный перитонит. Тогда все вышеописанные явления теряют свою отчётливость и на первый план выступают явления воспаления брюшины.

Странгуляционная непроходимость протекает очень быстро. В тяжёлых случаях, когда странгуляцией поражается значительный участок, может наступить через 12-14 часов летальный исход.

Симптомы и течение заболевания при обтурационной непроходимости различны в зависимости от того, развивается ли нарушение проходимости постепенно или же имеется внезапная закупорка кишечника. В первом случае все явления будут развиваться постепенно. Застой кишечного содержимого в приводящей петле ведёт к усилению перистальтики. Субъективно это сопровождается приступами болей в животе, которые имеют особенность повторяться и локализоваться в одном и том же месте. В начале заболевания, особенно при медленном развитии сужения, вздутия живота может и не быть; оно развивается и делается стойким лишь в стадии, когда компенсаторная гипертрофия мускулатуры кишки уже оказывается недостаточной - тогда развивается постоянное вздутие живота и в финале - паралич кишечника. Постепенное переполнение приводящей петли вызывает паралич привратника, перистальтика желудка прекращается. Возникает тошнота, отрыжка, а затем и обильная рвота жидкими массами, переполнившими кишечник и желудок. С прекращением перистальтики боли исчезают.

Довольно характерна следующая деталь - рвота появляется чаще в том случае, когда наступает полная закупорка просвета кишки и чем выше закупорка, тем раньше появляется рвота. При медленно развивающейся обтурационной непроходимости отмечаются изменения формы и характера испражнений. Нужно иметь в виду, что даже при значительном сужении просвета кишки может не быть нарушения стула - всё зависит от локализации препятствия, в количественном отношении - от полного отсутствия каловых масс и газов до отхождения через задний проход патологических масс с примесью слизи, крови и гноя.

Остро наступающая обтурационная непроходимость развивается в течение нескольких часов и её клинические проявления во многом совпадают с острой странгуляционной кишечной непроходимостью.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы и, в частности, исследование крови выявляет лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом влево, гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гипопротеинемию, диспротеинемию.

Рентгенологические исследования. На обзорной рентгенограмме выявляют чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца, зондовая энтерография) происходит задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости.

При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости. Эндоскопия. С помощью RRS, колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки (опухоль, копростаз, инородное тело), возможна реканализация обтурированного опухолью участка кишки, удаление полипа, инородного тела. При лапароскопии определяют состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. Под контролем зрения можно пересечь спайки.

ЛЕЧЕНИЕ

ОКН вызывает ряд тяжёлых, угрожающих жизни нарушений физиологических функций организма, причём степень тяжести расстройств нарастает по мере повышения уровня непроходимости. Чем выше место препятствия, тем резче выражены изменения всех видов обмена: водно-солевого, белкового, углеводного. Потери жидкости в сутки могут достигать 8-10 л, белка - 300 г.

Важнейшая задача в пред- и послеоперационном периодах - компенсация потерь воды, солей, белков, поддержание гомеостаза.

В представленной ниже схеме определены основные задачи лечения больных ОКН.

1. Восстановление и поддержание нормального состава внутренней среды организма.
   1. Точное возмещение жидкости путём расчёта потерь её с рвотой, транссудатом в брюшной полости и просвете кишечника, мочой и другими потерями под контролем диуреза.
   2. Восполнение дефицита электролитов, в первую очередь калия, натрия, хлора.
   3. Введение минералокортикоидов.
   4. Компенсация потерь внеклеточного белка переливанием альбумина, плазмы, крови и т.д.
   5. Компенсация потерь эритроцитов при странгуляционной кишечной непроходимости.
   6. Устранение нарушений кислотно-щелочного равновесия (чаще метаболического ацидоза).
2. Улучшение функций внутренних органов.
   1. Сердце: введение сердечных средств, глюкозы, восполнение ОЦК, устранение нарушений микроциркуляции.
   2. Нервная система: оксигенотерапия, профилактика отёка мозга, борьба с болью.
   3. Печень: введение глюкозы с инсулином, витаминов В1, С, глютаминовой кислоты, белков.
   4. Почки: контроль диуреза, восстановление нормального количества жидкости, восстановление онкотического давления переливанием плазмы или полиглюкина, улучшение кровоснабжения почек путём паранефральной блокады.
   5. Надпочечники: введение витамина С, гидрокортизона.
3. Борьба с болевым шоком - применение наркотиков и аналгетиков, паранефральные блокады, введение новокаина в корень брыжейки во время операции, совершенное обезболивание во время операции.
4. Борьба с интоксикацией - введение антибиотиков широкого спектра действия в/в, в брюшную полость, введение глюкокортикоидов, тщательное удаление транссудата из брюшной полости, санация брюшной полости с помощью большого количества растворов, борьба с перерастяжением кишечника.
5. Борьба с перерастяжением и восстановление кишечной моторики - эвакуация кишечного содержимого во время операции, декомпрессия в послеоперационном периоде путём интубации кишечника, постоянная аспирация желудочного содержимого, стимуляция моторики кишечника, оксигенотерапия.

По данным Д.П. Фёдоровича, Д.П. Чухриенко от 38 до 60% больных ОКН излечиваются консервативно. Лечение заключается в устранении кишечной непроходимости, дренировании желудка, постановке сифонных клизм, введении спазмолитиков, производстве паранефральных блокад, терапии, направленной на ликвидацию интоксикации, обезвоживания, нарушений солевого баланса, борьбу с расстройствами функций нервно-мышечного аппарата кишечника. Большинство авторов рекомендует на консервативные мероприятия тратить не более 2-3 часов. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция. Консервативному лечению подлежит диагностированная острая спаечная кишечная непроходимость, илеоцекальная инвагинация, заворот сигмы, низкая обтурационная кишечная непроходимость.

Лечение функциональной кишечной непроходимости заключается в проведении мероприятий, направленных на ликвидацию основного процесса (перитонита, пневмонии и др.), стимуляции кишечника всеми имеющимися средствами (атропин, прозерин, убретид, питуитрин, гипертонические растворы, клизмы, зондирование желудка и кишечника, паранефральные блокады). В большинстве случаев лечение успешно. Все формы ОКН механического порядка, за исключением некоторых форм - заворотов сигмы, инвагинаций и др., протекающие с выраженной тяжёлой интоксикацией, осложнённые перитонитом, - подлежат оперативному лечению.

Предоперационная подготовка предполагает:

1. Дренирование желудка.
2. Введение препаратов для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон, курантил).
3. Инфузионная терапия в необходимом объёме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера-Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).
4. Премедикация: омнопон, атропин, димедрол.

В настоящее время обезболиванием выбора следует считать общий эндотрахеальный наркоз с релаксантами. Оперативный доступ должен быть достаточно широким. Обычно - это средне-срединная лапаротомия.

Характер оперативных вмешательств при различных формах ОКН различен, различна и тактика хирурга во время операции.

При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков. При узлообразовании, завороте - устраняют узел, заворот; при некрозе показана резекция участка кишки; при перитоните показано наложение кишечной стомы. При инвагинации производят дезинвагинацию. Если она обусловлена дивертикулом Меккеля - резецируют участок кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом. Если причина непроходимости - раковая опухоль, - можно предпринять различные тактические варианты.

В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют, производят блокаду корня брыжейки, вводят интубационные разгрузочные зонды в кишечник.

Прогноз зависит от вида ОКН, срока заболевания, своевременности выполнения хирургического вмешательства.

По материалам А.С. Беловидова.

Для Вас писал MedicKen.

UMSS - Украинское Медицинское Общество Студентов

Целью проекта является объединение всех студентов-медиков постсоветского пространства для обмена информации, сотрудничества и, наконец, просто для общения и поиска места будущей работы. Библиотека, о студенческой жизни, полезные ссылки.