| ← Июль 2001 → | ||||||
|
1
|
||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
2
|
3
|
5
|
6
|
7
|
||
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
15
|
|
|
17
|
19
|
21
|
22
|
|||
|
23
|
25
|
27
|
28
|
29
|
||
|
30
|
31
|
|||||
За последние 60 дней 7 выпусков (3-4 раза в месяц)
Сайт рассылки:
http://meditsina.com/
Открыта:
25-10-2000
Адрес
автора: science.health.topic-owner@subscribe.ru
Статистика
-2 за неделю
Досье на человеческое тело или Добро пожаловать в органы! Выпуск 'Острый аппендицит. Осложнения и лечение.' от 14/07/2001
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. Встречается у 0,9-2,9% больных, госпитализированных позже 48 часов от момента заболевания с заметным преобладанием лиц пожилого и старческого возраста. Морфологическая и клиническая суть инфильтрата в том, что воспалительный очаг в червеобразном отростке отграничивается от свободной брюшной полости сальником и близлежащими тканями и органами, которые также вовлекаются в воспалительный процесс, объединяясь в один сплошной конгломерат, плотно связанный с передней, задней или боковой стенками живота. Величина инфильтрата может быть различной, от небольшой, величиной с кулак, до огромной, занимающей всю правую половину живота. Границы инфильтрата, как правило, чёткие, подвижность обычно ограничена. В целом, для формирования плотного аппендикулярного инфильтрата необходимо 2-5 суток, при этом он проходит несколько стадий (А.И. Краковский и соавт., 1986):
Диагностика нередко представляет значительные трудности. Достаточно сказать, что до операции удаётся точно поставить диагноз лишь, примерно, у половины больных. Иногда для этого имеются и вполне объективные причины, например, атипичное расположение червеобразного отростка и, соответственно, инфильтрата в малом тазу или позади слепой кишки; чрезмерная тучность больных с обильным слоем подкожно-жировой клетчатки; невозможность глубокой пальпации из-за резкой болезненности и защитного напряжения мышц брюшной стенки. Но, нередко в основе диагностической ошибки лежит недостаточно тщательное и полноценное клиническое обследование. В типичных случаях отграничение процесса при флегмонозном аппендиците без явлений перфорации должно совпадать с постепенным улучшением общего состояния больного и стиханием острых явлений. Боли постепенно утихают до полного их исчезновения. Нормализуется пульс. Температура снижается, оставаясь, однако, устойчиво субфебрильной. Быстро исчезают явления динамической кишечной непроходимости. Дальнейшее течение может быть различным. Возможны три варианта. Самым благоприятным является его рассасывание под воздействием консервативной терапии. Обычно для этого необходим срок от 2-х недель до месяца. Второй вариант самый опасный, когда параллельно с процессами формирования инфильтрата прогрессирует перитонит. И, наконец, третий вариант - абсцедирование инфильтрата, когда, несмотря на явное отграничение процесса, налицо клинические проявления гнойного септического процесса: усиление болей в районе инфильтрата, гектическая лихорадка с ознобами, интоксикация. ОБЩИЙ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ Трудности и опасности острого аппендицита при общем перитоните достигают апогея. Частота этого осложнения колеблется от 0,6 до 4,1%. Следует заметить, что среди причин общего перитонита вообще острый аппендицит занимает первое место, достигая 50-55% (А.А. Шалимов, 1990). ПИЛЕФЛЕБИТ Гнойный тромбофлебит в системе верхней брыжеечной и воротной вен является одним из самых грозных осложнений острого аппендицита. Встречается он сравнительно редко, от 0,06 до 0,15% случаев от общего числа больных с этим заболеванием. Течение исключительно тяжёлое, заканчивается у большинства больных летальным исходом. Так, В.С. Савельев в 1986 году высказал мнение, что достоверных наблюдений изучения пилефлебита не известно. Более оптимистично выглядит сообщение Н.В. Карамана об успешном лечении 11 больных с пилефлебитом. Залогом успеха является своевременность диагностики. Всегда должно настораживать появление на фоне клиники острого аппендицита озноба, гектической лихорадки, болей в правом подреберье, желтухи и других, в том числе и лабораторных, признаков тяжелейшей интоксикации. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Лечение оперативное, альтернативы нет. Промедление с операцией грозит быстрым прогрессированием процесса и развитием тяжелейших осложнений. Единственным противопоказанием к экстренной операции является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата, да и то лишь тогда, когда нет признаков абсцедирования или перитонита. В зависимости от клинической ситуации операция может быть выполнена как под местным, так и под общим обезболиванием. Общий наркоз предпочтительнее. Применяются три основных доступа к червеобразному отростку: по Волковичу-Дьяконову, по Ленандеру и срединная лапаротомия. Во всех случаях острого аппендицита со строго локализованной клиникой в правой подвздошной ямке показан разрез Волковича-Дьяконова. С его помощью создаются оптимальные условия при типичном расположении слепой кишки и при других расположениях червеобразного отростка. Параректальный разрез Ленандера применяется в случаях неясной диагностики. Его можно продлить анатомично и быстро книзу и кверху. Но при ретроцекальном расположении отростка, а также при локальных периаппендикулярных гнойниках разрез Ленандера менее удобен. Средне-срединная или нижне-срединная лапаротомия показана при клинических признаках диффузного или общего перитонита. Техника аппендэктомии принципиально одинакова при различных формах воспаления червеобразного отростка, но каждая из них привносит свои в ход операции свои особенности и целый ряд дополнительных технических приёмов. При простом (катаральном) аппендиците, прежде чем производить аппендэктомию, необходимо убедиться, что видимые морфологические изменения соответствуют клинической картине заболевания и не являются вторичными. При флегмонозном аппендиците, удалив выпот из правой подвздошной ямки, нужно убедиться, что процесс в брюшной полости отграничен, для чего с помощью тупфера хирург обследует правый боковой канал, правый брыжеечный синус и полость малого таза. Если из этих пространств нижнего этажа брюшной полости поступает мутный выпот, следует думать о диффузном или общем перитоните. Приступая к аппендэктомии гангренозного отростка, необходимо тщательно отграничить зону илеоцекального угла от остальных отделов брюшной полости с помощью широких марлевых салфеток. Если имеется перфоративное отверстие, то червеобразный отросток нужно тщательно обернуть влажной салфеткой, предупредив поступление кишечного содержимого в брюшную полость. Операция в условиях аппендикулярного инфильтрата чревата многими опасностями. Здесь нужно проявить особую мудрость. Именно в этих условиях чрезмерная хирургическая активность приводит к целому ряду серьёзных осложнений и росту летальности (разлитой перитонит, сепсис, кишечные свищи, тромбоэмболии, кровотечения). Ретроградное удаление червеобразного отростка применяется в тех случаях, когда и слепую кишку и червеобразный отросток из-за сращений и воспалительной инфильтрации тканей вывести в рану не удаётся. Перевязка брыжейки, наложение кисетного шва и обработку культи червеобразного отростка наиболее ответственные этапы аппендэктомии. Здесь спешить нельзя. Всё нужно сделать тщательно и надёжно. Именно от этих этапов операции зависит возникновение таких грозных осложнений, как послеоперационные кровотечения в брюшную полость, послеоперационный перитонит, кишечный свищ, абсцесс брюшной полости и т.д. На этом мы заканчиваем лекционный материал по проблеме острого аппендицита. Многие частные вопросы этого хирургического заболевания затронуты лишь вскользь, а некоторые не освещены вообще. Ответ на них заинтересованный читатель найдёт в специализированной литературе. По материалам профессора В.В. Жебровского Тема следующего выпуска "Острый панкреатит".
Для Вас писал MedicKen.
UMSS - Украинское Медицинское Общество Студентов Целью проекта является объединение всех студентов-медиков постсоветского пространства для обмена информации, сотрудничества и, наконец, просто для общения и поиска места будущей работы. Библиотека, о студенческой жизни, полезные ссылки. Ведущие рассылки: MedicKen и Badis (также являющийся ведущим рассылки "Интересные факты анатомии человека"). Присылайте нам ваши вопросы, предложения и пожелания. Архив рассылки. Сайт рассылки - UMSS
|
| http://subscribe.ru/
E-mail: ask@subscribe.ru | Отписаться | Рейтингуется SpyLog |
| В избранное | ||
