Единого мнения о возникновении острого аппендицита не существует. Имеется ряд теорий, объясняющих причины заболевания и его патогенез. Наиболее известны механическая (теория застоя), инфекционная и ангионевротическая теории. Кроме этого, в различные периоды развития учения об аппендиците разрабатывались отдельные концепции, порой очень оригинальные. Очевидно все теории и концепции, отражая тот или иной этиологический фактор, не лишены логики и смысла. В то же время многообразие форм и стадий острого аппендицита заставляет думать о полиэтиологичности возникновения этого заболевания, которое развивается в результате изменившихся биологических соотношений между организмом человека и микробами. Причём, острый аппендицит - это неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Возбудителями инфекции могут быть стафилококки, кишечная палочка, смешанная и анаэробная флора. Попытки выделить какой-либо особый возбудитель заболевания и придать острому аппендициту форму специфического воспаления не увенчалось успехом.

Механическая теория указывает на роль в развитии острого аппендицита инородных тел, перегибов и рубцовых сужений червеобразного отростка. Но эти факторы бывают далеко не у всех больных. Глистная инвазия и ангина имеют несомненное, но не абсолютное значение в генезе заболевания. Инфекционная теория правильно указывает на роль инфекции и первичного аффекта, но не объясняет, что является толчком к активизации инфекции, неизменно существующей в просвете червеобразного отростка. Аналогичные слабые места есть и у других теорий и концепций. Накопленный научный и практический опыт говорит о том, что, учитывая многообразие клинических и морфологических форм этой болезни, предрасполагающих факторов и их сочетаний может быть несколько. Например, вполне логичны следующие механизмы и пути развития острого аппендицита:

1. Закупорка просвета отростка и образование замкнутой полости, заполненной фекалоидными массами, содержащими токсины с высоко химически активными ферментами, постепенно приводит к нагноению, повреждению слизистой оболочки и проникновению инфекции в толщу стенки червеобразного отростка. Развитие экссудативного воспаления неминуемо сопровождается нарушениями микроциркуляции и дегенеративными изменениями интрамурального нервного аппарата. А нейродистрофические нарушения в совокупности с сосудистым фактором постоянно приводит к углублению и прогрессированию воспаления вплоть до образования флегмоны или гангрены.
2. Вследствие неврологических расстройств в червеобразном отростке наступает сосудистый стаз. В результате питание тканей стенок червеобразного отростка нарушается. Образуются очаги некроза. Патологически изменённые ткани быстро инфицируются. То есть здесь инфекция вторична. Последующее распространение местного инфекционного процесса вызывает ещё более обширные патологические изменения со всеми тяжёлыми последствиями.
3. Возможно первичное образование острых язв в червеобразном отростке, которое наблюдал Селье (Selye) при общем адаптационном синдроме, что обусловлено неврогенными спазмами сосудов.
4. В тех случаях, когда бурная клиническая картина заболевания очень быстро сопровождается гангреной червеобразного отростка, вполне можно думать о первичном тромбозе a. appendicularis или её ветвей. Воспалительный компонент и инфекция присоединяются вторично.

Следовательно, основными звеньями патогенеза острого аппендицита являются нейрососудистый фактор, воспалительная реакция и инфекция. Каждый из них может играть как главную роль пускового механизма, так и вторичную. Однако, не существует острых аппендицитов, в которых бы эти три фактора или какой-то из них не присутствовали.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

При осмотре брюшной полости, слепой кишки и червеобразного отростка перед хирургом стоит очень важная задача - визуальная оценка патологических изменений в брюшной полости, определение формы воспаления червеобразного отростка и распространённости перитонита. Решение этих задач нередко определяет тактическую программу операции и позволяет провести адекватную послеоперационную терапию. Патологические изменения при остром аппендиците касаются не только червеобразного отростка. Диапазон повреждений велик, от незначительной гиперемии серозной оболочки червеобразного отростка при катаральном аппендиците до тяжёлого разлитого перитонита при деструктивных его формах с вовлечением в процесс всех органов брюшной полости. Всегда нужно помнить о вполне реальном развитии эндотоксического шока и глубоких нарушений обменных процессов с тяжёлыми анатомо-функциональными сдвигами гомеостаза.

Нужно уметь правильно оценить изменения в париетальной брюшине, в слепой кишке, червеобразном отростке, в прилежащих петлях тонкой кишки. Уметь сопоставить эти данные с клинической картиной заболевания. Ценную информацию даёт характер выпота в брюшной полости и его количество. Выпот может быть серозный, серозно-фиброзный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический, слизистый. Быть с запахом или без него.

Если хирург видит белый сливкообразный гной без запаха, геморрагический экссудат или выпот с примесью желчи, крови, то острый аппендицит маловероятен. Важно помнить, что изменения в червеобразном отростке могут быть вторичными, поэтому в сомнительных случаях нужно убедиться в отсутствии других заболеваний, - таких, как воспаление дивертикула Меккеля, воспаление гениталий, болезнь Крона, панкреатит, перфоративная язва и др.

Аппендикулярная колика. Подразумевается спазм мускулатуры отростка, вызванный каким-то патологическим процессом и проявившим себя болью в правой подвздошной области. Хирург приходит к этому диагнозу в тех случаях, когда клинические проявления быстро исчезают или тогда, когда во время операции он не видит каких-либо воспалительных изменений в червеобразном отростке.

Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически - лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами.

Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. В большинстве случаев можно говорить о местном перитоните, а в запущенных случаях, когда процесс не отграничен, а количество экссудата велико, и он омывает значительные по протяжённости отделы брюшной полости - о диффузном и даже об общем перитоните. Сальник, слепая кишка и прилегающие петли тонкой кишки также вовлечены в патологический процесс. Они гиперемированы, утолщены, покрыты фиброзно-гнойным налётом и спаяны между собой рыхлыми спайками. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. Гной, находящийся в просвете органа постепенно растягивает его, формируется эмпиема. Брыжейка утолщена, листки её гиперемированы и отёчны, легко рвутся. Подобные же изменения часто наблюдаются и в стенке купола слепой кишки, что существенно затрудняет аппендэктомию. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие гнойники-абсцессы, говорят об апостематозном аппендиците, если же к флегмонозному аппендициту присоединяется изъязвление слизистой оболочки - о флегмонозно-язвенном.

Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. Перитонит наблюдается как правило. Он может быть местным, диффузным или общим, а по характеру микрофлоры - колибациллярным (каловым), анаэробным или смешанным.

При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов.

При гангренозных аппендицитах чаще, чем при других формах воспаления, наступает генерализация инфекции в виде эндотоксического шока.

Аппендикулярный инфильтрат - одно из осложнений острого аппендицита. Деструктивно изменённый червеобразный отросток становится как бы эпицентром спайкообразования. Вокруг него образуется конгломерат хаотично спаянных между собой близлежащих органов и тканей. В процесс вовлекается большой сальник, петли тонкой кишки, слепая и восходящая кишка, брюшина. Стенки этих органов подвергаются воспалительной инфильтрации, границы между ними постепенно теряются. Инфильтрат быстро увеличивается в размерах, плотно связываясь с передней, задней и боковыми стенками живота. Иногда инфильтрат достигает огромных размеров, занимая всю правую половину живота.

Существует большое количество классификаций острого аппендицита, отражающих как патоморфологические, так и клинические его формы. Многие из этих классификаций имеют для нас только историческое значение и мы ограничиваемся лишь упоминанием славных имён: Mc. Burney (1891), Sprengei (1906), Weinberg (1898), Sonnenburg (1900), Г.В. Шора (1935). Каждая из предложенных ими классификаций, отличаясь друг от друга в деталях, соответствовали тем представлениям об остром аппендиците, которые были в конце XIX - начале XX века.

Но есть две классификации, которые не утратили своего значения в наши дни, вполне соответствуют интересам клиники, облегчая выбор лечебной тактики. Это классификация А.И. Абрикосова (1946), в которой он стремился отразить вопросы патологической анатомии острого аппендицита и классификация В.И. Колесова (1959), в которой сделана попытка отразить клинические формы острого аппендицита и его осложнения.

Классификация А.И. Абрикосова:

• Поверхностный аппендицит (первичный аффект);
• Флегмонозный аппендицит;
  1. простой флегмонозный аппендицит;
  2. флегмонозно-язвенный аппендицит;
  3. апостематозный аппендицит;
     • с прободением;
     • без прободения;
     • эмпиема червеобразного отростка;
• Гангренозный аппендицит;
  1. первичный гангренозный аппендицит;
     • с прободением;
     • без прободения;
  2. вторичный гангренозный аппендицит;
     • с прободением;
     • без прободения
     .

• Острый простой (поверхностный аппендицит);
  1. Без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания.
  2. С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.
• Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):
  1. С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.
  2. С тяжёлой клинической картиной и признаками местного перитонита.
• Осложнённый аппендицит:
  1. С аппендикулярным инфильтратом.
  2. С аппендикулярным гнойником.
  3. С разлитым перитонитом.
  4. С прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и проч.).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

В памяти хирургов нашего поколения навсегда останется блестящее описание принципов неотложной хирургии острого аппендицита в работах Г. Мондора (1940), В.Ф. Войно-Ясенецкого (1946), С.С. Юдина (1960), И.И. Грекова (1952), П.И. Тихова (1916). Это Г. Мондору принадлежат слова - "Будущее острого аппендицита не может быть предугадано" - призывающие наше поколение хирургов к ранней и своевременной операции.

В течение вот уже многих десятилетий тема острого аппендицита продолжает волновать умы учёных. Этому вопросу посвящено огромное количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Проблема острого аппендицита постоянно рассматривается на хирургических форумах, что нашло отражение в следующих принципах организационно-тактического подхода хирургов к лечению острого аппендицита:

1. При подозрении на острый аппендицит больной подлежит срочной госпитализации в хирургический стационар, постоянному наблюдению и дополнительному обследованию.
2. Распознанный острый аппендицит требует немедленной операции, независимо от выраженности клинической картины, возраста больного, продолжительности болезни (исключение составляют отграниченные инфильтраты).
3. В неясных случаях при оставшемся подозрении на острый аппендицит необходима лапароскопия или диагностическая лапаротомия.
4. При отсутствии изменений в червеобразном отростке во время операции или при несоответствии найденных изменений клинической картины целесообразна ревизия брюшной полости.

По материалам профессора В.В. Жебровского

Продолжение в следующем выпуске.

Для Вас писал MedicKen.

UMSS - Украинское Медицинское Общество Студентов

Целью проекта является объединение всех студентов-медиков постсоветского пространства для обмена информации, сотрудничества и, наконец, просто для общения и поиска места будущей работы. Библиотека, о студенческой жизни, полезные ссылки.

"Интересные факты анатомии человека".
Задача рассылки изначально - это не просто сухо знакомить вас со строением тех или иных органов человека.... А рассказать вам о самых загадочных существах на земле - о людях, т.е. о нас с вами. Организм человека - это сложноустроенный, четко сбалансированный и отрегулированный жизнью механизм, который работает неустанно во благо своего хозяина. Он постоянно преодолевает трудности, которые, чаще всего, возникают в результате деятельности самого человека.