Слепая кишка захватывается кишечными щипцами, которые введены через доступ по передней подмышечной линии и тянется наверх. Если необходимо дополнительно подтянуть кишки. или провести другую внутрибрюшную манипуляцию, можно заменить диагностический лапараскоп в пупке на операционный. Через этот лапароскоп можно вводить препарационные пинцеты. Лигатурный шов накладывается через надлонный доступ на нижнюю треть аппендикса с тем, чтобы его можно было тянуть. Нить обрезается с достаточным запасом, чтобы ее конец можно было легко захватить.

С помощью лигатурного шва тянут аппендикс, и таким образом тяга передается также на брижетку червеобразного отростка.

Лапароскоп удаляется из пупка, и через надлонный доступ вводится 4 мм эндоскоп. Аппарат для накладывания скобок вводится через пупочный доступ, причем обзор теперь осуществляется через диагностический лапароскоп в надлонном доступе. Все сосуды зажимаются хирургическими скобками. Больший лапароскоп вновь вводится в брюшную полость, меньший удаляется из надлонного доступа. Разделительные инструменты вводятся через надлонный доступ, мезоаппендикс рассекается между двумя скобками. Через надлонный доступ накладывается двойной лигатурный шов на корень аппендикса. Дополнительный лигатурный шов накладывается на аппендикс дистальнее, с тем чтобы предотвратить вытекание кишечного содержимого после рассечения аппендикса. Расстояние между двумя лигатурными швами должно составлять 0.5 см. Затем аппендикс рассекается при помощи лазера или каутера. Если для рассечения применяются ножницы, то необходимо культю аппендикса прижечь при помощи лазера или электричества, чтобы предотвратить образование мукоцеле.

5-ти миллиметровые щипцы вводятся через операционный лапароскоп, ими захватывается отделенный аппендикс и его тянут так далеко как возможно в пупочную направляющую манжету. Манжета и аппендикс вытягиваются вместе через переднюю брюшную стенку. Пупочный разрез зашивается при помощи одного фасциального шва. Кожные швы располагают подкожно.

Разъединение спаек.

Причиной болей могут быть сращения с передней брюшной стенкой как последствия прежних хирургических операций. Разъединение спаек при операциях на открытом животе может привести к новым сращениям в области лапаротомического рубца. Лапаротомическое разъединение сращений приводит лишь к незначительной травме брюшной стенки и снижает таким образом опасность появления новых спаек. Обычно пациенты восстанавливаются после лапароскопии быстрее чем после лапаротомии.

Если чет противопоказаний, вдувание и введение главного троакара проводится вышеописанным образом. Однако часто на передней брюшной стенке имеются значительные рубцовые изменения вследствие прежних хирургических вмешательств. В таком случае чрезкожное введение троакара чересчур рисковано.

Такие случаи требуют открытой лапароскопии. В брюшной стенке делается в свободном от рубцеваний месте 2-х сантиметровый разрез до брюшины. Затем брюшина вскрывается под непосредственным контролем. С помощью введенного пальца удаляются местные спайки. Затем вводится тупой троакар (Троакар Хассана-Hassan Trokar) Шелковый шов ? 2-0 накладывается по обе стороны разреза через фасцию и брюшину. Таким образом закрепляется канюля троакара. Натяжение ниток стягивает брюшину вокруг троакара и обеспечивает вдувание.

Дополнительные троакары вводятся под непосредственным контролем. В общем они должны располагаться на той же стороне где и лапароскоп. Если лапароскоп располагается по средней линии, то троакары должны вводиться на противоположной сращениям стороне. Дополнительные пункции в различных местах могут быть необходимы для обеспечения приложения достаточной силы для разъединения сращений.

Осторожное воздействие на сращения необходимо производить по возможности ближе к брюшной стенке. Разъединение можно проводить тупым или острым путем. а так же при помощи электрокаутера или лазера. Так как петли кишечника могут быть скрыты за сращениями, то все структуры должны быть перед разъединением идентифицированы. Кровотечения должны быть немедленно остановлены при помощи шва или коагуляции. Часто трудно установить кровотечение после того, как сращение окончательно удалено. Разъединение спаек является наиболее тяжелой из всех лапароскопических операций. Она требует терпения и исключительной тщательности.

Спленэктомия.

Наркоз эндотрахеальный, комбинированный. Положение больного на спине с валиком под левую поясничную область. ЛС выполнялась из 4 троакаров. Операцию начинали с выделения селезенки из спаек и пересечения селезеночно-ободочной связки. Затем производили выделение ветвей селезеночной артерии, а так же их клипирование и пересечение. Применяется автоматический эндоскопический шов аппаратом Endo GIA-30-2,5 с целью обработки сосудистой ножки селезенки. Селезенка извлекается в пластиковом контейнере или при больших размерах органа производится частичная фрагментация в контейнере. Среднее время операции составляет 90 минут. Использование эндостейплера значительно сокращает время ЛС.

В.Б. Александров и соавторы (1997) отмечают перспективность брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки с использованием лапароскопической технологии при раке прямой кишки до 6 см от ануса. Вследствие удачной комбинации лапароскопической (при мобилизации сигмовидной и верхних отделов прямой кишки) и традиционной (при выполнении промежностного этапа) технологий эта операция может стать одной из наиболее перспективных для выполнения в специализированных онкопроктологических отделениях.

Г.Н. Андреев и А.С. Ибадильдин (1998) предлагают и успешно применяют следующие лапароскопические вмешательства: операция типа Кальба-Оппеля-Шалимова, чрескожная чреспеченочная гепатофренопексия, санация, дренирование и лапаростомия. Показанием к операции типа Кальба-Оппеля-Шалимова является выраженный атрофический цирроз печени, осложненный резистентным асцитом; к гепатофренопексии (предпочтительнее в сочетании с первой операцией) - цирроз печени с умеренной атрофией или гипертрофией печени, к санации, лапаростомии и дренированию брюшной полости - асцит-перитонит. Авторы отмечают, что лапароскопические операции, сохраняя объем и эффективность лечения, снижают травматичность, тем самым уменьшая риск и расширяя возможности хирургического лечения столь тяжелых больных, как больные циррозом печени с осложненным течением, суб- и декомпенсированной функцией печени, асцитом-перитонитом; они являются альтернативой традиционным вмешательствам.

При эндоскопических операциях на брюшной полости применяется также криодеструкция. Так А.В. Кеисевич и соавторы (1998) применяют с успехом эту технологию для криодеструкции метастатических очагов в печени.

Эндовидеохирургические вмешательства заняли достойное место в ургентной хирургии: существенно расширяет диагностические возможности, во многих случаях позволяет радикально менять тактику ведения больных. Спектр неотложных патологических состояний, при которых возможно применение эндовидеохирургического метода постоянно расширяется (острый аппендицит, острый холецистит, деструктивный панкреатит, перфоративная язва желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемление грыжи, острая гинекологическая патология, травма органов живота и др.).

Эндоскопические вмешательства нашли свое применение и при такой патологии как кисты печени. А.Е. Борисов и соавторы (1998) применяют эти вмешательства в качестве второго этапа после выполнения типичной холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита. Выступающую часть оболочки кисты иссекается, жидкость аспирируется предварительно пункционно и затем вскрывается полость кисты. Деэпителизация кисты проводится в случаях, когда тампонада сальником из-за анатомических особенностей (например, кисты располагаются на диафрагмальной поверхности печени кзади) затруднена. В остальных случаях к полости кисты фиксируется прядь сальника. Операция заканчивается дренированием подпеченочного пространства.

Перспективным методом лечения симптоматических кист почек являются эндовидеохирургические вмешательства. Кисты почек, проявляющиеся болевым синдромом, портальной гипертензией, нарушением уродинамики верхних мочевых путей, встречаются нередко и требуют оперативного лечения. Эндовидеохирургический метод при кистах почек стал применяться сравнительно недавно. Используются два эндовидеохирургических доступа к почке - транс- и ретроперитонеальный. Трансперитонеальный подход к почке осуществляется через разрез париетальной брюшины в проекции почки по боковому каналу. Ретроперитонеальный доступ требует формирования полости в забрюшинном пространстве в окружности почки путем инсуффляпии углекислого газа под давлением 14 мм рт. ст. Эндовидеохирургическое лечение кистозного поражения почек является радикальным методом лечения. Трансперитонеальный доступ целесообразен при выполнении сочетанных операций на органах брюшной полости и при необходимости выполнения диагностической лапароскопии. Ретроперитонеальный доступ является более безопасным и удобным.

Малоинвазивное лечение осложнений язвенной болезни остается одной из нерешенных проблем абдоминальной хирургии. Лапароскопические операции технически сложны, требуют дорогостоящего оснащения и материалов, поэтому не получили пока достаточно широкого распространения. М.И. Прудков и И.В. Фоминых (1998) разработали методику резекции желудка из минидоступа с использованием элементов "открытой" лапароскопии. Минилапаротомный доступ выполняется в эпигастрии по средней линии, на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка. Длина разреза составляет 4-5 см. Авторы применяли эту методику при проведении резекции 2/3 желудка по Бильрот1, пилоросохраняющей резекция желудка, клиновидной резекции желудка.

Грыжи пищеводною отверстия диафрагмы (ГПОД) относятся к наиболее распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта и сравнимы по частоте с язвенной и желчнокаменной болезнями. Классическим пособием в антирефлюксной хирургии считается фундопликация по Ниссену-Розетти (1956). выполняемая из трансабдоминального доступа; она эффективна, по данным литературы, в 95% случаев при летальности не более 1%. Однако успехи консервативной терапии больных с ГПОД и их осложнениями отодвинули хирургический метод лечения этой патологии на второй план, хотя консервативная терапия не дает стойкого излечения, а лишь приводит к временной ремиссии. Ситуация коренным образом изменилась с появлением лапароскопической антирефлюксной хирургии. В 1991 г. Dallemagne представил отчет о первых успешно выполненных лапароскопических фундопликациях по Ниссену-Розетти. Техника операции следующая. Положение больного лежа на спине. В брюшную полость вводят 4 троакара: 1й (10 мм) параумбиликально для видеолапароскопа, 2й (10 мм) в правое подреберье по среднеключичной линии для печеночного ретрактора, 3й (5 мм) субксифоидально, 4й (5 или 10 мм) в левом подреберье по среднеключичной линии для рабочих манипуляторов. При необходимости вводят дополнительно 5й троакар в произвольной точке. После отведения левой доли печени и ревизии выполняют электрохирургическую мобилизацию проксимальной трети малой кривизны желудка. Формируют ретроэзофагальное окно, через которое проводят дно желудка. В дальнейшем формируют муфту - так же, как при традиционной открытой фундопликации.

А.И. Хамидов и соавторы с успехом применяют лапароскопическую эхинококкэктомию печени. Лапароскопия выполняется по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом. Используется 4 троакара - два 11-миллиметровых и два 5-миллиметровых. После обнаружения кисты к выступающей ее части плотно прикладывают рабочий конец разработанного троакара присоски или троакара зажима. По просвету троакара производится пункция и эвакуация содержимого кисты. Антипаразитарную обработку полости кист осуществляют с помощью низкочастотного ультразвукового волновода в течение 5 мин или экспозицией в течение 15 мин в кистозной полости 25% раствора NaCI. После рассечения фиброзной капсулы хитиновую оболочку помещают в эндоконтейнер, который удаляют из брюшной полости через 11 миллиметровый троакар. Операция завершается ушиванием остаточной полости наглухо или полость дренируется силиконовой трубкой с фиксацией кисетными и узловыми эндошвами.

Эндоскопические вмешательства применяются также для проведения адреналэктомии, антирефлюксных операций на пищеводе, герниопластике при паховой и бедренной грыже, при кистозных поражениях поджелудочной железы, ваготомии, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

За последние 100 лет в медицине произошел определенный переворот: в хирургии стали применяться новые технологии, и в частности лапароскопия. Это был скачок в развитии хирургической практики; впервые хирург стал выполнять процедуру, не видя и не касаясь физически органа, который он собирался восстановить или удалить. Вмешательства осуществлялись с использованием видеоаппаратуры и управлялись дистанционно. Влияние лапараскопической хирургии было достаточно значительным, более молодое поколение хирургов повышали свои врожденные способности и с помощью видеоигр также. Следующим существенным моментом стало совместное применение двух основных процедур: видеоэндоскопии и лапараскопии. Хотя фундаментальные технологии, лежащие в основе этих процедур, годами использовались в бизнесе, промышленности и академических исследованиях, прежде чем начали применяться в хирургии.

Есть несколько технологий, которые должны стать основой будущей хирургии. Каждая из них в отдельности значима в своей конкретной области, а все вместе они составят основу будущих технологий. Существенным моментом здесь является оцифровка изображений (видео, КТ, ЯМР и т.д.). Изображения, конечно же должны дополняться действиями - дистанционным манипулированием или телеманипулированием. Для того, чтобы участие могли принимать несколько человек, требуется сеть. Все эти технологии основываются на компьютерах; поскольку взаимодействие становится все более сложным, то и компьютеры требуются более мощные. Чтобы упорядочить все эти технологии, необходимо разработать основные принципы будущих технологий. В таблице 1 отражены некоторые наиболее существенные технологии, которые должны составить основу будущего. Каждая будет описана далее более подробно. Если рассматривать эти технологии в комплексе, то становится очевидным огромный потенциал такой системы.

Центральной частью системы является хирургическая установка. Установка состоит из 3-Д видео дисплея, стереофонического аудиоввода и достаточно удобных управляющих устройств с сенсорным вводом. У хирурга, который находится за рабочей станцией, создается полное впечатление, что операция проводится прямо перед ним. Сжимая ручку контроллера, соответствующую какому-то конкретному инструменту, хирург точно управляет хирургической манипуляцией, которая проводится далеко от того места, где находится хирург. Таким образом, хирург может выполнять малоинвазивные хирургические процедуры на расстоянии так, как будто пациент находится рядом с ним.

Сеть позволяет выполнять такие процедуры на больших расстояниях. Сейчас уже многие крупные медицинские учреждения через спутниковую связь внедрили "телемедицину" в свои отдаленные филиалы. Используя глобальные телекоммуникационные сети, несколько хирургов в разных городах могут принимать участие в одной операции, или ведущий в данной области специалист может стать ассистентом на вашей операции. Более того, хирург может оперировать в опасном или недоступном районе, таком как Антарктика, или на подводной лодке, или операция может проводиться в стране третьего мира, а поехать туда в данный момент не представляется возможным.

Для усовершенствования системы видео изображение хирургической процедуры следует дополнить изображениями с КТ, ЯМР и УЗИ-аппаратуры, чтобы обеспечить хирурга во время операции дополнительной ценной информацией. При операции на метастазирующих поражениях печени отсканированное КТ-изображение метастаз может быть наложено на живое изображение печени пациента, чтобы произвести более точную резекцию тумора.

К хирургической рабочей станции могут быть подключены роботы. Процедуры могут быть распланированы заранее, и хирург может получать достаточно четкую точную помощь от роботов с искусственным интеллектом. Например, определенная часть процедуры может быть расписана хирургом, и программированный робот может выполнить эту часть работы. В настоящее время такая система используется в ортопедии: КТ-изображение бедра точно подгоняется к КТ-изображению протеза бедра на компьютере. Окончательная информация отправляется роботу, который подгоняет протез, чтобы он точно подошел на место, которое нужно заменить.

Микрохирургия и даже хирургия клетки также может быть реализована. Телехирургическая установка работает с изображениями в реальном масштабе, однако хирургическая шкала может быть переведена в микрошкалу, что существенно увеличит изображение и мини- или микроинструменты. Это даст возможность хирургу оперировать на очень маленьких структурах и даже внутри отдельной клетки, такой как митохондрия или комплекс Гольджи.

Поскольку здесь будет использоваться микроскопический масштаб, то и управляющие роботы также должны быть микророботами. Вместо того, чтобы вводить в брюшную полость инструменты, в брюшину можно помещать микроробота, который будет управляться с рабочей станции, или микроробот может быть введен в кишечник и использоваться как колоноскоп.

Всем этим возможным методикам хирург должен научиться. Технология виртуальной реальности является как раз такой, при которой с помощью компьютерной графики можно воспроизвести точное подобие анатомического строения любого органа человека и манипулировать с ним при помощи клавиатуры или джойстика. Этот сгенерированный с помощью компьютера орган направляется на рабочую станцию хирурга и на нем можно практиковаться как будто это реальный пациент. Так можно обучаться и совершенствовать технику хирургии, не имея перед собой пациента.

То что мы имеем сегодня, это еще самый первый шаг. В Калифорнийском университете специалисты по радиологии занимаются повышением качества изображений, получаемых на КТ, ЯМР, УЗИ. Специалисты Университета в Сан-Диего (Калифорния) работают над созданием графических компьютерных изображений органов брюшной полости, головы и шеи. Замещение бедра с помощью роботов выполняется в Университете Дэвиса в Калифорнии, а разработкой микророботов занимаются а Массачусетском Институте Технологий. Совершенствование глобальной телекоммуникационной сети, повышение разрешающей способности графических терминалов, стереоскопическое изображение позволит объединить все эти технологии и перевести на другой уровень искусство медицины, и особенно хирургической практики.

Материал для номера взят из ресурсов INTERNET, адреса использованных ресурсов Вы найдете здесь.

Для Вас писал MedicKen.