| ← Апрель 2001 → | ||||||
|
1
|
||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
9
|
10
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
16
|
17
|
19
|
20
|
21
|
||
|
23
|
24
|
26
|
28
|
29
|
||
За последние 60 дней 8 выпусков (3-4 раза в месяц)
Сайт рассылки:
http://meditsina.com/
Открыта:
25-10-2000
Адрес
автора: science.health.topic-owner@subscribe.ru
Статистика
-1 за неделю
Досье на человеческое тело или Добро пожаловать в органы! Выпуск #4 'Эндоскопическая хирургия' от 11/04/2001
Эндоскопическая хирургия
Холецистэктомия. Расположение дополнительных доступов После вдувания и введения через пупок троакара, вводится лапароскоп и поворачивается в сторону головы Дополнительные 5-миллиметровые троакары вводятся следующим образом: При применении меньших инструментов можно применить переходник с 10 на 5 мм. чтобы удержать пневмоперитонеум. Если позже понадобится применить аппарат для накладывания скобок, можно его ввести через 11-миллиметровый троакар. При этом нужно следить за тем, чтобы срединноключичным троакаром не повредить эпигастральные сосуды и срединным троакаром не повредить серповидную связку. Через манжету для ввода можно вводить только тупые пинцеты, канюли и другие инструменты. Действия при удалении желчного пузыря Атравматические щипцы для захвата вводят через дополнительный латеральный доступ. Эти латеральнолежащие щипцы захватывают дно желчного пузыря, поднимают его и двигают в направлении головы через край печени. Таким образом печень подтягивается наверх (аналогично как при открытой операции при помощи крючка-DEAVER) и ложе желчного пузыря освобождается. Через доступ по срединноключичной линии вводят еще одни атравматичные щипцы для захвата. Эти щипцы захватывают ложе желчного пузыря и тянут его латерально. Таким образом тянется пузырный проток и желчный проток. Освобождение пузырной артерии достигается путем тяги срединноключично введенных щипцов для захвата к низу, в то время как при помощи латеральнолежащих щипцов для захвата дно продолжает держаться вверху. Задняя поверхность пузырного протока освобождается путем тяги в переднемедиальном направлении при помощи срединноключично расположенных щипцов для захвата. и путем тяги на верх при помощи латерально расположенных щипцов для захвата. Ободочная и 12-перстная кишка могут быть оттянуты к низу и медиально при помощи лапароскопа. или же латеральнолежащие щипцы для захвата снимаются со дна желчного пузыря и держат ободочную кишку вне операционного поля. Желудок и толстый кишечник могут быть удалены из операционного поля при помощи расположения пациента в положении Тренделенбурга с наклоном ножного конца и его повороте налево. Выделение пузырного протока и пузырной артерии Препарация достигается почти исключительно через дополнительный доступ по срединной линии. Перитонеальные соединения печеночно-двенадцатиперстной связки могут быть отделены при помощи анатомического пинцета от пузырного протока и пузырной артерии. В качестве альтернативы здесь можно применить крючковый электрод или шпательзлектрод. Если препарация проводится при помощи изолированного инструмента. можно сразу прижечь лимфатические сосуды. Препарация идет по направлению от желчного пузыря к желчному протоку. В таком случае при обрыве артерии остается достаточно длинная культя, которую можно легко захватить. Так как после рассечения пузырного протока артерия вследствие бокового давления легче обрывается, следует пузырную артерию перед пузырным протоком перевязать и пересечь. Перед рассечением необходимо обследовать впадение пузырного протока в желчный проток на предмет возможных анатомических отклонений. Обследование пузырной артерии и пузырного протока После высвобождения пузырной артерии и пузырного протока вводится аппарат для наложения скобок через по срединной линии расположенный доступ. Хирургические скобки накладываются проксимально и дисталь- но на артерию и вблизи шейки желчного пузыря. Так же накладываются скобки на пузырный проток вблизи шейки желчного пузыря. Артерия не пересекается. Если пузырный проток пересекается во время холангиографии. то пузырная артерия мешает уходу ворот печени из операционного поля. Пузырный проток тянется с помощью срединноключичных щипцов латерально. Холангиография Пузырный проток рассекается при помощи ножниц для микропрепарации. которые вводятся через латеральный доступ. Ножницы снова выводятся. Через канал для щипцов, которые вводятся в латеральный доступ, вводится холангиокатетер в пузырный проток. Аппарат для наложения скобок вновь вводится через доступ по срединной линии. Катетер для холангиографии закрепляется при помощи хирургической скобки. В качестве альтернативы имеется возможность применить холангиографический зажим, который позволяет ввести катетер для холангиографии через зажим в пузырный проток. Инструмент вводится через разрез в пузырном протоке и закрепляется, таким образом обеспечивается надежное положение катетера и предотвращается вытекание контрастного вещества. Зажим и катетер для холангиографии вводится через одно и тоже отверстие и таким образом остаются свободными два доступа для удаления органов. Для холангиографии надо применять специализированные рентгеновские аппараты. Направляющие манжеты для троакаров, которые расположены по средней линии и по срединоключичной линии, могут мешать при рентгенографии. если их не расположить параллельно срединной линии. Параллельно расположенные троакары располагаются по обеим сторонам желчного протока. Если для обеспечения надежного положения катетера в пузырном протоке применяется хирургическая скобка, то эта скобка и катетер в дальнейшем удаляются. После этого пузырный проток прижимается при помощи мин. 2-х скобок, которые накладываются невдалеке от желчного протока. При этом надо следить, чтобы не захватить желчный проток. Высвобождение желчного пузыря из желчного ложа Шейка желчного пузыря тянется при помощи срединноключичных щипцов латерально. Через медиальный доступ вводится разъединительный инструмент (лазер, ножницы или электронож) и пузырный проток и пузырная артерия рассекаются. При помощи срединноключично расположенных щипцов шейка желчного пузыря тянется наверх и латерально. при помощи латеральных щипцов дно желчного пузыря тянется наверх. Другой инструмент - лазер, шпатель для препарации или крючок, применяется для высвобождения поверхности между печенью и желчным пузырем. Шейка желчного пузыря тянется попеременно к низу и к верху, чтобы выявить перитониальные сращения желчного пузыря с обеих сторон и осторожно их рассечь. Наиболее тяжело рассоединить последние сантиметры в области дна желчного пузыря. так как здесь невозможно поддерживать постоянную равномерную тягу. Перед тем как эту последнюю часть рассечь. ложе желчного пузыря проверяется на предмет кровотечения. При помощи поворотов дна желчного пузыря направо и налево можно определить еще имеющиеся сращения или мелкие сосуды. которые затем пересекаются. Поворот направо осуществляется если латеральные щипцы тянут дно жёлчного пузыря наверх и медиально, а срединноключичные щипцы тянут шейку желчного пузыря латерально. При помощи этого маневра становится обозримой левая сторона желчного пузыря. Движение щипцов в противоположных направлениях (поворот налево) делает доступной правую сторону желчного пузыря. Удаление желчного пузыря Наиболее просто удалить желчный пузырь через пупок. так как там не имеется мускулатуры, а только фасция. Лапароскоп выводится из пупка и через манжету в верхнем доступе по срединной линии вводится вновь. Другая возможность состоит в том, чтобы лапароскоп с меньшим диаметром (14 мм) ввести через срединно-ключичный доступ, и таким образом обеспечить удаление желчного пузыря под зрительным контролем. Латерально лежащие щипцы держат желчный пузырь за шейку. Затем вводятся узкие щипцы через пупочный доступ. Эти щипцы захватывают желчный пузырь за шейку и через брюшную полость втягивают его так далеко, как возможно, в пупочную направляющую манжету. Затем щипцы, направляющая манжета и шейка желчного пузыря вытягиваются через доступ в пупке наружу. Шейка желчного пузыря располагается на передней брюшной стенке. Делается маленький разрез в шейке желчного пузыря. Желчный пузырь освобождается при помощи отсоса. Таким образом можно в большинстве случаев при помощи легкой тяги удалить желчный пузырь через пупочный доступ. Иногда необходимо разрез фасции увеличить на 1-2 мм. чтобы удалить желчные камни. Пупочный разрез зашивается пои помощи одного единственного фасциального шва. Послеоперационное наблюдение после лапароскопической холецистэктомии Примерно 50% всех лапароскопических холецистэктомий можно проводить амбулаторно. Пациенты с задержкой мочи, острым холециститом или постоянной тошнотой оперируются стационарно. Пероральные обезболивающие средства даются в течение 48 часов. Могут наблюдаться незначительные боли в местах введения троакаров и боли в области плечевого пояса, вызванные оставшимся в брюшной полости углекислым газом. Никакие ограничения пациентам не рекомендуются. Физическая активность может быть ограничена только из-за возможных болей в области живота, которые уже на второй день минимальны. Пациент может снова работать, как только у него не будет жалоб на боли в области живота. Контрольное обследование проводится через одну неделю после операции, после чего пациенты считаются полностью трудоспособными. Осложнения Осложнениями эндоскопической холецистэктомии являются серьезные интра- и послеоперационные осложнения хирургического плана (повреждение гепатикохоледоха, кровотечение из пузырной артерии и печени, диффузный перитонит, подпеченочные абсцессы и др.) Наиболее грозным осложнением является повреждение магистральных желчных протоков. Материал для номера взят из ресурсов INTERNET, адреса использованных ресурсов Вы найдете здесь. Для Вас писал MedicKen. Ведущие рассылки: MedicKen и Badis (также являющийся ведущим рассылки "Интересные факты анатомии человека"). Присылайте нам ваши вопросы, предложения и пожелания. Архив рассылки.
|
|
http://subscribe.ru/
E-mail: ask@subscribe.ru |
| В избранное | ||
