Добрый день, уважаемые подписчики!
Представляю Вашему вниманию несколько выпусков на тему "Эндоскопическая хирургия". Выпуск будут выходят с переодичностью 1 выпуск в неделю.

Комплекс оборудования и инструментов для выполнения эндовидеохирургических вмешательств состоит из следующих основных компонентов:

• видеооборудование для получения изображения на экране монитора и архивирования его (видеокамера, монитор, оптика, осветитель, световод, соединительные провода, опциональное видеооборудование для архивирования на видеокассетах, компакт дисках, флоппи-дисках или на винчестере компьютера)
• инсуффлятор при вмешательствах в брюшной полости, гистеро-инсуффлятор или ирригационный насос для гистероскопии, артропомпа - при артроскопии, аппарат для отсоса - ирригации
• электрокоагулятор с принадлежностями и инструментами
• дополнительное оборудование (морцеллятор, ультразвуковой деструктор, ультразвуковой сканнер, аргон-приставка, лазер и пр.)
• инструменты для создания и сохранения "каналов доступа" (троакары, торакопорты)
• ручные инструменты (5 мм и 10 мм)
• клип-аппликаторы, лапароскопические и "открытые" сшивающие аппараты, иглодержатели, шовный материал
• оборудование и средства для дезинфекции и стерилизации

Подготовка оперблока к лапароскопическим операциям.

Поскольку эндовидеоскопические операции относятся в большинстве своем к "чистым", то и выбор операционной должен останавливаться на соответствующем отделении или операционной оперблока. Необходимо проверить наличие в ней стандартного общехирургического и анестезиологического оборудования и инструментов. Операционный стол, по возможности, должен быть специализированным эндоскопическим (ряд иностранных фирм выпускают их), однако достаточно и обычного хорошего операционного стола, который отвечал бы следующим требованиям:

• Возможность снятия ножного конца и раздвигания ног (при операциях на верхнем этаже брюшной полости хирургу или "камера-мэну" удобно стоять между ног пациента).
• Хорошие функциональные возможности стола: положение Тренделенбурга не менее 30 град., положение Финнея не менее 30 град., боковые повороты не менее 15 град., выдвижение почечного валика или центральный "излом" стола - хирург не имея возможности вводить многочисленные зеркала, ретракторы и прочее вынужден в полной мере использовать положение пациента для отведения внутренних органов.
• Стол должен быть рентгенопрозрачным, снабжен устройством для установки кассеты для возможности выполнения интраоперационных Rg-исследований.
• Операционный стол должен быть заземлен.

Положение пациента.

При всех эндоскопических методах в хирургии очень важно правильное положение пациента, которое должно обеспечить надежное введение вдувательной иглы и троакара, а также оптимальный обзор и удобная позиция хирурга.

Для введения вдувательной иглы рекомендовано положение Тренделенбурга с 10-градусным наклоном головного конца туловища. При этом брюшные органы смещаются к диафрагме, и полость таза становится свободной для безопасного введения иглы. Мочевой катетер и носоглоточная интубация снижают давление в полых органах и уменьшают тем самым риск при введении троакара.

После достаточного введения воздуха в брюшную полость положение пациента меняется, чтобы обеспечить оптимальный доступ и обзор. Положение Тренделенбурга с 20-30-градусным наклоном и поворот пациента налево обеспечивают свободный доступ к аппендиксу. Лежит пациент в положении Тренделенбурга с 10-15-градусным наклоном ножного конца туловища и с незначительным поворотом влево, тогда становятся видимыми печень и желчный пузырь. При положении Тренделенбурга с наклоном ножного конца туловища и с поворотом направо становятся видимыми верхние отделы желудка и передняя поверхность селезенки.

Хирург может занимать различные позиции. При проведении операции при помощи телеэкрана хирург стоит на той же стороне, где находится троакар, через который он оперирует. Если операция проводится при помощи лапароскопа. тогда хирург стоит на стороне противоположной той, где введен лапароскоп.

Первый ассистент стоит напротив оперирующего хирурга, в то время как второй ассистент стоит рядом с хирургом у ножного конца пациента при операциях в верхней части живота, и у головного конца при операциях в нижней части живота). Операционные сестры стоят напротив хирурга, у ножного конца стола. Инструментальный стол расположен также у ножного конца операционного стола.

Прибор для вдувания должен стоять напротив хирурга у переднего конца операционного стола. Хирург должен в любое время видеть под каким давлением и с какой скоростью вводится газ, чтобы следить за количеством введенного воздуха и за внутрибрюшным давлением. Телеэкран лучше всего расположить под углом в 45 градусов по отношению к хирургу; при операциях в верхней части живота - у головного конца пациента, при операциях в нижней части живота - у ножного конца пациента. Дополнительное оборудование, например видеоаппаратура, должны быть расположены у головного конца стола.

Методика пневмоперитонеума.

Пупок, как наиболее тонкое место передней брюшной стенки является самым подходящим местом для введения вдувательной иглы. Возможные дополнительные доступы расположены по левой или правой среднеключичной линии непосредственно под реберной дугой. Вдувательную иглу держат как перо между указательным и большим пальцем. Это помогает хирургу наилучшим образом почувствовать прокол фасции брюшины. Игла вводится через небольшой кожный разрез.

Хирург должен убедиться, что игла лежит внутри брюшной полости и свободнопроходима. При использовании многоразовых игл необходимо проверить соответствие различных частей инструментов. Например, отверстие канюли должно соответствовать игле. Проводится так называемый капельный тест, при котором одна капля солевого раствора наносится на заднее отверстие вдувательной иглы. При вводе кончика иглы в брюшную полость капля вследствие отрицательного внутрибрюшного давления всасывается в иглу.

Начальное внутрибрюшное давление проявляется в сопротивлении вводу СО2 через вдувательную иглу. Первоначальное давление должно составлять 12 мм рт.ст. или меньше. Надо отметить, что давление меняется во время респирации и у лиц с повышенным весом может быть выше.

Тест Пальмера (Palmer Test) был разработан для того, чтобы определить свободно ли месторасположение иглы от сращений или кишечных петель, как последствие прежних операций. Вдувательная игла переводится в левобоковую позицию и брюшная полость заполняется СО2. Наполовину наполненный жидкостью шприц с иглой ? 18 (Гayra) вводится через пупок. Давление введенного углекислого газа давит шприц наверх, происходит аспирация содержимого брюшной полости.

Чистый газ показывает, что место свободно: отсутствие аспирата или кровь указывает на спайки. Мутная жидкость указывает на пункцию кишечной петли.

Этот тест может быть проведен в различных точках, до тех пор пока не будет аспирирован чистый газ. В этом случае -троакар вводится в этом месте в брюшную полость.

Главный доступ

Главный троакар вводится через кожный разрез в нижней пупочной области. Если в этой области ожидаются сращения, можно ввести троакар 2 см латеральнее срединной линии или по срединной линии ниже пупка. Точно так можно ввести троакар по срединноключичной линии, где уже введена вдувательная игла. Однако при холецистэктомии или апендэктомии все-таки предпочитают область пупка, так как в этой области имеются только фасция и нет мускулатуры. Это облегчает удаление резецированных органов.

В брюшную полость троакар вводят перпендикулярно. Чтобы предупредить образование послеоперационных грыж, гинекологи применяют иногда зигзагообразный ввод. Однако такая зигзагообразная пункция мешает удалению желчного пузыря и аппендикса и при проведении общехирургических лапароскопических операций не должна применяться. Расположение дополнительных доступов при пункциях со многими троакарами будет описано при соответствующих операциях. Все дополнительные троакары нужно вводить только под прямым контролем, причем надо следить за тем, чтобы не повредить эпигастральные сосуды. Месторасположение этих сосудов можно определить при освещении брюшной стенки изнутри при помощи лапароскопа или при непосредственном осмотре через лапароскоп.

Лапароскопическая техника наложения швов с применением комплекта иглодержателей по САБО и БЕРСИ.

Узел Рёдера

Как во всех видах экстракорпоральных хирургических узлов игла с нитью вдевается в троакар так, чтобы концы нити оставались вне троакара. Игла продергивается через ткань и затем через троакар выводится обратно наружу.

1: Экстракорпорально формируют свободную плоскую узловую петлю и кладут палец сверху на троакар между двумя ветвями нити.

2-3: Конец нити без иглы обвивают тремя с половиной витками вокруг плоской узловой петли в виде направленной вниз (по направлению к троакару) спирали. Теперь оба конца нити находятся на одной и той же стороне петли (на правой).

4: После этого тот же конец нити просовывают за последним (низшим) витком...

6: Верхний конец нити вдевают в узлопереместитель (полую трубку с направленным к узлу коническим концом), а нижний конец нити отрезают.

7: Узел затем перемещают вниз. Для этого подтягивают верхний конец нити вверх и одновременно прожимают узлопереместитель через троакар вниз по направлению к ткани...

8: ... до желаемой точки. После затяжки узла отрезают нить и вынимают узлопереместитель из троакара.

Зажимной анкерный узел

Полуэкстракорпоральный хирургический узел для непрерывных швов.

1: Экстракорпорально на задней части нити формируют спираль с двумя с половиной витками и позиционируют ее так, чтобы задний конец нити находился вверху, а передний конец, на котором закреплена игла, лежал на поверхности ткани.

2: Задний конец нити переводят вперед перед спиралью (вблизи иглы),...

3: ... складывают и затем проводят через спираль назад.

4: После этого стягивают спираль на петле и проводят весь шов через троакар.

5: Проколов ткань иглой сначала снаружи, затем изнутри, продевают иглу через петлю.

6: Вспомогательными щипцами захватывают конец нити (с иглой) вблизи петли, а иглодержателем - конец петли.

7: Двумя инструментами подтягивая ветви нити параллельно проколу в противоположных направлениях...

8: ... затягивают узел. Иглу иглодержателем поднимают для подготовки последующих стежков.

Абердиниев узел

Интракорпоральный хирургический узел для непрерывных швов, типа вязаного крючком узла, нашедший распространение в результате работы А.КУШИЕРИ.

1-4: Формируют первую из трех петель.

1: Для получения петли вытягивают нить последнего стежка вверх.

2: Длинный конец нити захватывают вспомогательными щипцами, приподнимают и позиционируют на левой стороне (за петлей). С правой стороны (спереди) в петлю продевают иглодержатель и последним захватывают удерживаемую с помощью вспомогательных щипцов нить.

3: Одну часть нити подтягивают иглодержателем вниз направо, а другую часть - вспомогательными щипцами вниз налево.

4: Стянув первую петлю, формируют вторую.

5: Вторая петля формируется так же, как первая.

6: Третья (последняя) петля формируется описанным выше способом,...

7: ... при этом вся нить, включая иглу, продевается через концевую петлю.

8. После этого затягивают узел.

Морской/петельный узел.

Интракорпоральный преобразующийся прочный/петельный узел для отдельных и непрерывных швов. Этот узел можно завязывать в виде прочного (затянутого) узла, начиная с шага ? 1 (завязка первого плоского узла), либо в виде петельного (незатянутого) узла. При наложении непрерывного шва подтягивают последнюю петлю вверх и далее действуют описанным ниже для короткого конца нити образом.

1-4: Первый плоский узел.

5-8: Второй противоположный плоский узел.

9-12: Преобразование прочного морского узла в петельный узел с последующим обратным преобразованием в прочный узел.

1: Продернув иглу через ткань, переводят иглодержатель в противоположную сторону поля и им захватывают длинный конец нити (с иглой). Этот конец затем просовывают в виде С-образной петли под короткий конец. (При применении мононити в качестве шовного материала иглодержатель обязательно следует поворачивать налево, против часовой стрелки, пока С-образная петля не будет лежать в горизонтальной плоскости.

2: Над С-образной петлей позиционируют вспомогательные щипцы и иглодержателем обвивают нить вокруг этих щипцов один раз.

3: После этого вспомогательными щипцами захватывают короткий конец нити. (Эта операция облегчается подводом обоих инструментов к короткому концу.)

4: Для затяжки первого узла натягивают концы нити двумя инструментами параллельно проколу в противоположных направлениях. Удерживаемый с помощью вспомогательных щипцов конец нити отпускают, а иглодержатель, все еще удерживающий другой конец нити, переводят на противоположную сторону и передают этот конец вспомогательным щипцам.

5: Таким образом формируется перевернутая С-образная петля. (При применении мононити вспомогательные щипцы с нитью следует поворачивать направо, по часовой стрелке, пока перевернутая С-образная петля не будет лежать в горизонтальной плоскости.) Над этой петлей позиционируют иглодержатель...

6: ... и обвивают длинный конец нити вокруг него один раз. После этого иглодержателем захватывают короткий конец.

7: Концы нити двумя инструментами натягивают в противоположных направлениях...

8: ... для получения прочного узла.

9: Для преобразования прочного морского узла в петельный узел необходимо сначала мысленно разделить его на левую и правую половины. На левой стороне вспомогательными щипцами захватывают находящуюся над узлом незатянутую петлю шва (между узлом и тканью), и также на левой стороне иглодержателем захватывают длинный конец нити (с иглой) под узлом. Ветви нити двумя инструментами натягивают вертикально в противоположных направлениях и не отпускают.

10-11: В то время, когда нить удерживается с помощью иглодержателя, осторожно позиционируют вспомогательные щипцы под узлом, теснят ими узел по направлению к ткани и по достижении желаемой позиции затягивают. И теперь концы нити продолжают удерживаться с помощью инструментов. Узел может быть перемещен в среднее положение, так чтобы он не лежал у выходного (или входного) прокола.

12: Для обратного преобразования петельного узла в прочный морской узел, вспомогательными щипцами захватывают нить вблизи иглодержателя и позиционируют последний у короткого конца нити (на правой стороне). Концы нити двумя инструментами натягивают горизонтально в противоположных направлениях. Узел теперь опять туго затянут. Можно по желанию (но это не обязательно) добавить третий противоположный плоский узел, который завязывается таким же образом, что и первый плоский узел.

Проверка остановки кровотечения.

О надежное остановке кровотечения можно судить лишь в том случае, если систолическое кровяное давление превышает 110 мм рт.ст. На систолическое кровяное давление оказывают влияние:

• внутрибрюшное давление (повышенное периферическое сопротивление)
• положение Тренделенбурга (повышенный ваготонус, увеличенный венозный приток, и сниженное венозное давление).

Все дополнительные троакары удаляются под непосредственным визуальным контролем:

• после удаления троакаров необходимо исключить ретроперитонеальную гематому.

• как часть мероприятия для обнаружения повреждения кишечника
• для предотвращения втягивания в манжету троакара налипших на лапароскопе частей, как например сальник.

• в то время, когда пациент еще находится в положении Тренделенбурга
• при помощи манжеты троакара, параллельной передней брюшной стенке.

Первый троакар выводится с открытым вентилем.

• Если вентиль закрыт и конец троакарной манжеты касается тонкого кишечника или сальника, то возникает вакуум, который может втянуть орган в манжету. Если троакар будет тогда удален, то кишечник втянется в фасциальную щель. Это приведет к некрозу и последующей кишечной непроходимости.

Осложнения, возможные после эндоскопических вмешательств.

Лапароскопические операции могут явиться как источником обычных операционных осложнений, так и осложнений, связанных непосредственно с применением лапароскопической методики и техники. Порой их достаточно сложно разделить друг от друга. Ниже приведены некоторые из них:

• Повреждение органов при введении иглы Вереша или троакаров за счет их "слепого" введения. Чтобы его избежать, существует ряд методик введения, тестов, а также предусмотрены различные конструкции, повышающие безопасность. Внутри иглы Вереша находится подпружиненный тупой сердечник, острые стилеты троакаров снабжены защитными колпачками, существуют троакары, внутрь которых вводится лапароскоп, позволяющий наблюдать за тканями в момент прохождения брюшной стенки. Тем не менее, по-прежнему остается риск повреждения кишки, желудка, печени, кровеносных сосудов. В случае своевременного их обнаружения, как правило, данное осложнение удается устранить без последствий для пациента - ранение органа ушивается, кровотечение останавливается. Тромбообразование. Факторами риска послеоперационного тромбообразования являются ожирение, ишемическая болезнь сердца, ранее перенесенный инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, порок сердца, варикозная болезнь нижних конечностей, атеросклероз, возраст старше 50 лет. Для профилактики тромбообразования перед операцией обе ноги бинтуются от пальцев до паха эластическими бинтами в положении лежа с приподнятой ногой, назначаются гемодиллюторы (лекарства, разжижающие кровь и снижающие риск образования тромбов) - фраксипарин, клексан, гепарин.
• Расстройства деятельности сердечной и дыхательной систем за счет наличия углекислого газа в брюшной полости под давлением. Для предупреждения данного осложнения при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной систем лапароскопию стараются произвести на крайне низком уровне давления газа.
• Подкожная эмфизема (накопление углекислого газа в подкожной клетчатке живота, груди, шеи) встречается довольно часто, однако, как правило, никакой серьезной угрозы не представляет. Газ рассасывается за несколько часов или дней.
• Ожоги органов и структур во время операции могут происходить за счет дефекта инструмента, из-за малого поля обзора. Если такой ожог остался незамеченным, может развиться некроз, перитонит. Иногда бывают ожоги кожи вокруг троакаров при проведении коагуляции. Они связаны, как правило, с повреждением изоляции коагуляционного инструмента, "пробоем" диэлектрика или с нарушением техники безопасности при работе с электрохирургическими инструментами. Также, при лапароскопии больше вероятность возникновения ожога в месте контакта с "нейтральным" электродом (для его наложения выбирается ягодица, бедро, спина). Связано это с тем, что при эндохирургическом вмешательстве коагуляция применяется значительно интенсивнее, чем при открытой хирургии.
• Нагноение троакарной раны может быть связано как с причинами общего характера (сниженный иммунитет и т.п.), так и с конкретными манипуляциями, например, извлечением через разрез инфицированного органа - аппендикса, желчного пузыря и пр. Предотвратить последнюю причину можно, поместив удаляемый орган в пластиковый герметичный контейнер. Однако, поскольку такой одноразовый контейнер стоит около $100, то хирурги в России используют его достаточно редко.
• Метастазы в зоне троакарной раны также связаны с извлечением через троакар или через мини-разрез органа, пораженного новообразованием. Профилактикой этого осложнения также является использование различного типа герметичных пластиковых эвакуаторов (сачки, контейнеры, мешки). Несмотря на их высокую стоимость в эндоонкологии такие приспособления применяются относительно часто.
• Кровотечение из троакарной раны связано с недостаточным гемостазом во время операции. При ушивании троакарных ран через все слои это осложнение встречается редко.

В заключение хотелось бы отметить, что вышеперечисленные осложнения возможны, но при должном опыте и надлежащем соблюдении техники выполнения вмешательства достаточно редки. Так, у квалифицированных эндохирургов при лапароскопической холецистэктомии уровень всех перечисленных выше осложнений не превышает 1%.

Материал для номера взят из ресурсов INTERNET, адреса использованных ресурсов Вы найдете здесь.

Для Вас писал MedicKen.