Клиническое исследование эффективности керамических виниров.

Цель настоящего клинического исследования заключалась в оценке эффективности керамических виниров через 5 и 10 лет функционирования

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Способы оценки

РЕЗУЛЬТАТЫ

Эстетика

Частота переломов

Целостность края

Краевая адаптация и ретенция

Краевая проницаемость

Возвратный кариес

Жизнеспособность зуба

Сводные результаты

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время использование виниров более не считается экспериментальным методом реставрации зубов. Виниры признаны надежной реставрацией. Благодаря великолепным эстетическим возможностям виниров и щадящему препарированию зуба, пациенты и стоматологи с большей готовностью относятся к их применению. Надежность данного вида реставраций была подтверждена в ходе целого ряда среднесрочных и немногих долгосрочных исследований. Показатель несостоятельности виниров сильно варьировал от 0 до 33%. Проведенный метаанализ клинических исследований эффективности виниров в области фронтальных зубов показал, что полученные результаты нельзя сравнивать из-за недостаточной стандартизации отчетов. Дизайн исследования, выбор пациентов и клиническая методика сильно отличались во всех перечисленных исследованиях. Однако стало ясно, что на эффективность виниров оказывает влияние ряд специфических условий, некоторые из которых становятся более очевидными по мере взросления пациента. В настоящем клиническом исследовании была проведена оценка общей клинической эффективности керамических виниров через 10 лет функционирования по сравнению с результатом через 5 лет.
Такие критерии эстетического результата, как соответствие цвета и гладкость поверхности, остались неизменными через 10 лет. Результаты настоящего исследования совпадали с результатами, полученными в других работах. Некоторые авторы отмечают незначительное приемлемое изменение цвета при использовании виниров для исправления цвета одиночных неживых зубов. В нашем исследовании при установке виниров с целью изменения цвета неживых зубов три пациента не были полностью удовлетворены косметическим результатом. Кроме того, четыре пациента жаловались на незначительные эстетические проблемы, связанные с изменением цвета в области десневого края и (или) заметной рецессией десны. Тенденция к возникновению рецессии десны при использовании виниров отмечена через 5 лет после их фиксации, а через 10 лет рецессия была уже очевидной. Dumfahrt и Schaffer описали похожий феномен в проведенном ими 10-летнем ретроспективном исследовании, когда рецессия была обнаружена в области 31% зубов, реставрированных керамическими винирами. Вероятность развития десневой рецессии возрастала по мере увеличения срока реставраций, а также при расположении края реставраций вблизи десневого края или апикальнее него. Однако следует отметить, что в настоящем исследовании возникновение рецессии было отмечено как в области реставрированных, так и нереставрированных зубов. Действительно, долгосрочное клиническое наблюдение показало, что даже у пациентов с хорошей гигиеной полости рта рецессия возникала достаточно часто и вероятность ее развития возрастала при увеличении возраста. Рецессия оказывает значительное влияние на общий эстетический результат реставрации, особенно когда такие реставрации призваны скрыть темный цвет зуба. Несмотря на наличие перечисленных незначительных косметических недостатков все пациенты были удовлетворены эстетическим результатом по прошествии 10-летнего периода. Подобная оценка пациентами эстетического результата была отмечена и в других исследованиях.
На основании сказанного выше можно сделать вывод о том, что керамические виниры позволяют обеспечивать высокий эстетический результат в течение продолжительного периода. Однако изменение цвета в области края реставрации и рецессия десны могут повлиять на общий эстетический результат.
В ходе настоящего исследования было сделано наблюдение, заслуживающее особого внимания. Оно касалось увеличения количества переломов реставраций в период между контрольными визитами через 5 (4%) и 10 (34%) лет. В большинстве случаев переломов (23%) результат оставался клинически приемлемым. В области двух реставраций возникла небольшая трещина в области резцового края реставраций. Такие сколы резцового края керамики легко нивелировали с помощью реконтурировки низко абразивным алмазным бором. В других клинических исследованиях также были отмечены подобные сколы, которые возникали со схожей частотой в результате оказания чрезмерной нагрузки Кроме того; трещины возникали у 21% реставраций. Этот феномен образования трещины был подробно описан Magne и соавт., которые сообщили о возникновении трещин у 12% керамических реставраций через 4,5 года функционирования. Трещины могут возникать в результате усадки фиксирующего композита, температурного или механического воздействия. Для профилактики образования трещин важно проводить адекватное и равномерное препарирование зуба. Минимальная и однородная толщина керамики в сочетании с минимальной толщиной фиксирующего композита и предпочтительным соотношением этих двух параметров (более 3) позволяют снизить вероятность формирования трещин.
В настоящем исследовании слой керамики был несколько тоньше с небной стороны, поскольку при препарировании учитывали большое небно-резцовое перекрывание. Такой тонкий слой не приводил к увеличению вероятности сколов и трещин, которые бы возникали от небного края реставрации и переходили на вестибулярную поверхность керамического винира (Рис. 2). Трещины становились длиннее и, в конечном итоге, приводили к сколам керамики в результате многократно повторяющейся механической нагрузки. Подобные клинически неприемлемые переломы с небной стороны произошли в области 7 реставраций (Рис. 3). Небные дефекты не ухудшали эстетического результата реставраций и были легко устранены с помощью композитов. Для уменьшения вероятности возникновения переломов со стороны неба в настоящее время рекомендуется создание края препарирования стык в стык или в виде мини-желоба (chamfer). Подобный тип препарирования обеспечивает более мощный слой керамики в области края реставрации, что было продемонстрировано Castelnuovo и соавт. и Magne и соавт.
Переломы виниров с вестибулярной стороны и в пришеечной области чаще всего происходят при отсутствии достаточного объема керамики. В настоящем исследовании линии переломов в пришеечной части с вестибулярной стороны в основном возникали в результате абфракции.

Подобное наблюдение было подтверждено в работах Friedman, а также Dumfahrt и Schaffer (Рис. 4). Troedson и соавт. в своем исследовании in vitro отметили, что при недостаточной адгезии винира в пришеечной его части основное усилие на разрыв на адгезивный слой возникало именно здесь. Это может привести к сколам керамики и даже откалыванию всего винира. Данный феномен развивается еще быстрее при обнажении дентина пришеечной части зуба. В настоящем исследовании был использован дентинный адгезив третьего поколения Scotchbond 2, прочность фиксации которого с дентином значительно слабее, чем с эмалью. Современные адгезивные системы, безусловно, нивелируют разницу между прочностью фиксации к эмали и дентину. Как бы то ни было, все авторы советуют проводить препарирование в границах эмали или так, чтобы, по меньшей мере, все края реставрации были расположены на эмали. Именно эмаль остается тем субстратом, к которому протравленные керамические реставрации фиксируются наиболее надежно. Для достижения успеха необходимо проводить контролируемое препарирование с использованием силиконовых ключей, изготовленных на основании диагностических восковых моделей.
В конечном итоге, в области двух реставраций у двух пациентов возникли сколы значительного массива виниров через 7 и 8 лет, которые были заменены коронками.

В обоих случаях виниры были использованы для изменения цвета потемневших эндодонтически леченных зубов с большими композитными реставрациями. Скорее всего, именно худшая адгезия к большим композитным поверхностям привела к несостоятельности виниров. В литературе встречаются противоречивые данные, касающиеся большей вероятности возникновения несостоятельности виниров, фиксированных к неживым зубам. Несмотря на отмеченный в некоторых клинических исследованиях более высокий риск несостоятельности, эксперименты in vitro демонстрируют, что проблемы у эндодонтически леченных резцов с винирами встречаются не чаще, чем у таких же зубов без виниров. В последнем случае авторы утверждают, что в настоящее время отсутствуют доказательства того, что эндодонтическое лечение зуба является противопоказанием для его реставрации с помощью винира, за исключением случаев, связанных со значительным разрушением зуба.
Вероятность возникновения клинически неприемлемых переломов в различных исследованиях в значительной степени варьирует (Magne et al. -0%, Kihn и Barnes - 0%, Fradeani - 2,5% Dumfahrt и Schaffer - 7%, Walls - 14%, Sieweke et al. -22%). Предрасполагающие факторы, приводящие к переломам, были практически те же, что и в нашем клиническом исследовании, в частности, частичная адгезия к поверхности дентина, наличие больших композитных пломб, эндодонтически леченные зубы и высокая механическая нагрузка при окклюзии и артикуляции.
В целом риск возникновения переломов можно снизить с помощью тщательного подбора пациентов, контролируемого и равномерного препарирования зуба с созданием края стык в стык или в виде мини-желоба, создания гомогенных слоев керамики и фиксирующего композита минимальной толщины, а также благоприятного соотношения между толщиной слоя керамики и фиксирующего композита (более 3). Кроме того, предпочтительно применение современных адгезивов и проведение тщательной оценки окклюзии и артикуляции.
Несмотря на высокий процент переломов в настоящем исследовании, ретенция керамических вини-ров через 10 лет после начала функционирования сохранилась на очень высоком уровне, что было отмечено и в других долгосрочных клинических исследованиях. Полученные клинические результаты подтверждают прочную фиксацию керамических виниров к подлежащей поверхности зуба, что было также продемонстрировано in vitro.
Наличие композитных пломб (в 70% случаев в нашем исследовании) не влияло на ретенцию виниров даже через 10 лет. Это отчасти можно объяснить результатами, полученными in vitro Magne и соавт., которые продемонстрировали сходные характеристики реставрированных и не реставрированных композитом зубов при использовании композита для замены утраченного дентина и керамических виниров только для замены эмали на вестибулярной поверхности и в области резцового края. Хотя наличие композитных реставраций не увеличивало потери виниров, в настоящем исследовании такие реставрации отрицательно влияли на общий клинический результат, что будет обсуждаться ниже.
Качество края виниров в значительной степени снижалось по мере увеличения срока реставраций. Только 4% виниров сохранили идеальное состояние края через 10 лет функционирования. Такой низкий процент объясняется увеличением количества небольших дефектов в области края реставраций (R2) в период от 5 до 10 лет после фиксации. Подобные дефекты чаще возникали в пришеечной области с вестибулярной стороны, чем в области резцового края с небной стороны. Вымывание фиксирующего композита стабилизировалось после достижения определенной глубины. Этот феномен был также отмечен при исследовании керамических вкладок. Несмотря на то, что в ранних исследованиях in vivo и in vitro было продемонстрировано, что деградация фиксирующего цемента приводит к ослаблению фиксации винира, это не увеличивало несостоятельности виниров через 10 лет клинического функционирования.
Клинически неприемлемые краевые дефекты присутствовали в области 16 (из 81) реставраций. Один дефект с кариозным поражением был обнаружен в пришеечной области на границе между виниром и зубом у пациента с неудовлетворительной гигиеной полости рта. Более того, виниры с трещинами на небной стороне (7) также рассматривали в качестве реставраций с большими краевыми дефектами. И, наконец, большинство крупных краевых дефектов (8) были обнаружены в области контакта между виниром и большими композитными пломбами.
Существует несколько объяснений отрицательного влияния композитных пломб на краевое состояние керамических виниров. Во-первых, композитные реставрации имеют ограниченную продолжительность функционирования (5-10 лет) в результате недостатков физико-механических характеристик композита, таких, как усадка при полимеризации, эластичность, высокий коэффициент температурного расширения и высокая изнашиваемость. Во-вторых, прочность фиксации виниров к композиту уступает фиксации к эмали и дентину. И, наконец, высокий коэффициент температурного расширения композитов (в интерпроксимальных участках) отрицательно влияет на краевую адаптацию (в интерпроксимальных участках). Во время значительных изменений под действием температур сжатие и расширение композита приводит к возникновению нагрузки на растяжение и сжатие в области краев керамических виниров, что, в свою очередь, вызывает нарушение фиксации, деформацию краев и образование трещин виниров. Изменение параметров под действием температур можно уменьшить с помощью частичного или полного перекрывания имеющихся композитных реставраций, для чего иногда необходимо заместить часть композитной реставрации продолжением керамики.
Выраженное изменение цвета было отмечено в области контактирующих поверхностей керамики, зуба и композита у 12 реставраций (Рис. 5). В половине из этих случаев в указанных участках присутствовал кариес. В области пяти зубов, реставрированных с помощью виниров, у одного пациента с предрасположенностью к кариесу возникло его повторное развитие (Рис. 6). Поэтому не следует изготавливать виниры пациентам с высокой кариозной активностью. Выраженное изменение цвета было отмечено в пришеечной части пяти реставраций, причем их края были расположены в области дентина. Как уже было описано в результатах пятилетнего контроля, дентинный адгезив третьего поколе-ния (Scotchbond 2) не в состоянии предотвратить проницаемость при фиксации винира к дентину. Подобное изменение цвета становилось еще более выраженным по мере увеличения срока службы реставраций.
Общее количество реставраций с краевой проницаемостью сильно возросло с 25% через 5 лет до 64% через 10. Менее выраженное увеличение проницаемости было отмечено в других клинических исследованиях. При фиксации виниров к композитным поверхностям лучшие результаты могут быть достигнуты при использовании современных адгезивных систем.
Вероятность неудач, которые в конечном итоге и определяют долгосрочную эффективность керамических виниров, в значительной степени возрастала с 7% через 5 лет до 32% через 10 лет. В большинстве клинических исследований этот показатель был ниже. Только Shaini и соавт. сообщили о 33% несостоятельности виниров через 6,5 лет функционирования, что объясняется серьезными недостатками выполнения клинической процедуры.
За последние 5 лет усовершенствовались методики изготовления виниров и адгезивной фиксации, что привело к повышению эффективности этих реставраций. В настоящем клиническом исследовании не были использованы современные способы препарирования зубов и более надежные адгезивы, поэтому не стоит однозначно отрицательно относиться к полученным результатам. Все случаи несостоятельности были разделены на дефекты с возможностью восстановления и без таковой. Общее количество неудач через 10 лет составило 4%. Большинство неудач произошло при фиксации виниров на зубы со значительной утратой естественных тканей. Поэтому следует избегать реставрации таких зубов с помощью керамических виниров.
Остальные 28% неудач с возможностью восстановления составляли трещины со стороны неба, большие краевые дефекты на контактирующих поверхностях зуба, подлежащего композита и керамики, а также выраженное подтекание. Подобные дефекты можно рассматривать в качестве осложнений с благоприятным прогнозом, поскольку такие реставрации могут быть сохранены с помощью незначительных и экономичных манипуляций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обобщая результаты настоящего исследования, можно сделать вывод о том, что реставрация зубов с помощью вестибулярных керамических виниров является щадящей методикой восстановления фронтальных зубов, эффективной в течение долгосрочного периода. Через 10 лет функционирования большинство виниров сохранили эстетический результат и удовлетворяли пациентов, а количество дефектов, не поддающихся устранению, было низким. Такие факторы, как окклюзия, наличие композитных пломб и тип адгезива, определяют клинический прогноз керамических виниров в долгосрочном периоде.

Клиническое значение.

При правильном применении с учетом всех ограничений керамические виниры представляют собой исключительно надежный вид эстетической реставрации передних зубов. В большинстве случаев незначительные трудности могут быть успешно устранены, что позволяет избежать замены реставраций. Для сохранения здоровых структур зуба керамические виниры являются более предпочтительными, чем коронки, естественно, при отсутствии противопоказаний для использования виниров.

Запишитесь на прием стоматологу