Рассылка закрыта
При закрытии подписчики были переданы в рассылку "Subscribe. Здоровье" на которую и рекомендуем вам подписаться.
Вы можете найти рассылки сходной тематики в Каталоге рассылок.
Немедленное протезирование с помощью временных реставраций на имплантатах у пациентов с адентией челюсти.
Немедленное протезирование с помощью временных реставраций на имплантатах у пациентов с адентией челюсти.
Между установкой имплантатов и фиксацией временного съемного протеза рекомендуется подождать 2 недели. Несмотря на то, что надежда на скорейшее завершение лечения мотивирует пациентов следовать рекомендациям хирурга, адаптация полного временного протеза сразу после операции часто затруднена. Эта манипуляция доставляет значительный дискомфорт пациентам и может привести к неконтролируемой преждевременной нагрузке на имплантаты. Для решения этой проблемы использовали немедленное протезирование, которое впервые успешно применили при изготовлении временных полных съемных протезов на имплантатах.Было предложено два варианта.Первый заключался в установке большего количества имплантатов, некоторые из которых использовали для временной фиксации протеза, в то время как остальные интегрировались без нагрузки.Второй - в изготовлении временного протеза с опорой на все имплантаты сразу. Термин «микроподвижность»1 относится к движениям имплантата. Превышение критического значения микроподвижности (примерно 50-150 мкм)имплантата препятствует остеоинтегрции и приводит к его фиброзной инкапсуляции. Гистологические исследования эффективности после оказания немедленной нагрузки на имплантаты на животных моделях и людях доказали возможность остеоинтеграции. Причем площадь интегрированной поверхности имплантата при немедленной нагрузке на него была такой же или превышала этот показатель у ненагруженных имплантатов. Полученные данные позволили предположить, что опора временной конструкции сразу на все имплантаты обеспечивает более благоприятное распределение нагрузки и предупреждает нежелательную микроподвижность. Предложено несколько методик немедленного протезирования на имплантатах. Однако, мнения относительно предпочтения заранее изготовленных временных мостовидных протезов или перебазировки старых съемных протезов расходятся. Кроме того, нет единого мнения о превосходстве винтовой или цементной фиксации временной конструкции. Модификацию съемного протеза рекомендуют использовать в комбинации с получением оттисков во время операции или с прямой перебазировкой в полости рта. Альтернативой является использование изготовленного заблаговременно временного мостовидного протеза, перебазировку которого проводят у кресла пациента или в зуботехнической лаборатории на модели, отлитой с помощью полученного во время операции оттиска. В настоящей статье описана методика создания немедленных временных реставраций с винтовой фиксацией на имплантатах при полной адентии одной или обеих челюстей и проведена оценка влияния описанной методики на успех имплантации. Таким образом, авторы попытались улучшить адаптацию шинированного полного временного мостовидного протеза с винтовой фиксацией к имплантатам. Причем конструкция временного моста соответствовала конструкции постоянного как с точки зрения косметических, так и прочих параметров. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫОтбор пациентовПо описанному выше протоколу с 2001 по 2002 гг. в клинике факультета стоматологической медицины университета Женевы проходили лечение восемь пациентов с полной адентией одной или обеих челюстей. Состояние всех пациентов было оптимальным для имплантологического лечения. Кроме того, у пациентов не было анатомических ограничений для установки имплантатов, т.е. соотношение челюстей, объем альвеолярного гребня, поддержка мягких тканей лица не требовали коррекции. После проведения клинического и рентгенологического исследования пациентам предложили реабилитацию с помощью мостовидных протезов с опорой на имплантаты с немедленной нагрузкой.В исследование включили двух пациентов с полной (или почти полной) адентией верхней челюсти, двух - с полной (или почти полной) адентией нижней челюсти, троих - с полной (или почти полной) адентией верхней и нижней челюстей и одного пациента с безнадежным несъемным металлокерамическим протезом нижней челюсти. Всего 11 альвеолярных дуг с полной (или почти полной) адентией. Одного пациента направили к челюстно-лицевому хирургу для восстановления правильного соотношения челюстей. У четверых пациентов провели экстракцию безнадежных с ортопедической точки зрения зубов или корней зубов во время установки имплантатов, причем некоторые имплантаты установили в лунки только что удаленных зубов. Планирование лечения, зуботехнический и хирургический этапы, установка временного протеза - методика захвата колпачков Рис.
1, Диагностическая восковая модель, а) Вид диагностической восковой
модели спереди. Передние зубы подогнаны к альвеолярному гребню без
нависающего края на вестибулярной поверхности протеза. Ь) Вид спереди
диагностической восковой модели при оценке окклюзии, взаимоотношения
верхней и нижней челюстей, десневого контура и эстетических аспектов.
На этом клиническом этапе мнение пациента чрезвычайно важно, особенно в
том, что касается вопросов эстетикиРис. 2, Заготовка временного протеза и хирургический шаблон, изготовленные по диагностической восковой модели, а) Вид временного протеза с окклюзионной стороны. Его небная (язычная) часть изготовлена как для полной реставрации и служит для точной установки протеза во рту. Ь) Вид временного протеза спереди. Обратите внимание на вестибулярную поверхность зубов, определяющую идеальный десневой контур. Используя дентинный, а затем эмалевый слои акриловой пластмассы, создают заготовку временного протеза, с) Небная часть хирургического шаблона обеспечивает его точную установку, вестибулярная - определяет вестибулярную границу установки имплантатов и помогает сориентировать их оси в пространстве. По пришеечному контуру шаблона определяют необходимую глубину установки имплантата После установки диагностических моделей в артикуляторе в каждом случае провели восковое моделирование (Рис. 1а). При моделировании зубов шаблона временного протеза из акриловой Рис. 2, Заготовка временного протеза и хирургический шаблон, изготовленные по диагностической восковой модели, а) Вид временного протеза с окклюзионной стороны. Его небная (язычная) часть изготовлена как для полной реставрации и служит для точной установки протеза во рту. Ь) Вид временного протеза спереди. Обратите внимание на вестибулярную поверхность зубов, определяющую идеальный десневой контур. Используя дентинный, а затем эмалевый слои акриловой пластмассы, создают заготовку временного протеза, с) Небная часть хирургического шаблона обеспечивает его точную установку, вестибулярная - определяет вестибулярную границу установки имплантатов и помогает сориентировать их оси в пространстве. По пришеечному контуру шаблона определяют необходимую глубину установки имплантата пластмассы старались не моделировать воском вестибулярные поверхности зубов модели для сохранения естественного десневого контура. При моделировании язычной и небной поверх-ностеи использовали тот же метод, что при изготовлении полного съемного протеза. Восковую модель использовали для оценки окклюзии, эстетических параметров и взаимоотношения зубов и альвеолярных гребней (дес-невого контура) (Рис. 1Ь). Перед продолжением лечения получали согласие пациента на использование смоделированной реставрации, обращая особенное внимание на эстетические аспекты. Затем с помощью диагностической восковой модели отливали рабочую модель, по которой изготавливали заготовку временного протеза (Рис. 2а, Ь) и хирургический шаблон из прозрачной пластмассы (Рис. 2с).  Рис.
3, Ориентация осей имплантатов при установке с помощью хирургического
шаблона, а) Вид установленных во рту хирургического шаблона и
параллелометра диаметром 2,2 мм. Шаблон использовали при каждой смене
фрез. Ь) Все имплантаты установлены, переходники для их установки еще
не сняты. Перед их удалением еще раз устанавливают хирургический шаблон
и проверяют правильность установки имплантатовИмплантаты системы Страуманн (ITI Straumann) устанавливали рано утром. Параллельность осей устанавливаемых имплантатов проверяли с помощью параллелометра и хирургического шаблона, который устанавливали после каждой смены фрезы (Рис. За). Последний раз параллельность имплантатов проверяли по переходникам, используемым для установки имплантатов, и хирургическому шаблону (Рис. ЗЬ). После этого устанавливали титановые формирователи десны, вокруг которых ушивали слизисто-надкостничные лоскуты узловыми швами. В середине дня пациентов переводили из операционной в клинику, где проводили перебазировку заготовки временного мостовидного протеза. Поскольку имплантаты устанавливали по хирургическому шаблону, изготовленному с помощью восковой модели, то сделанные в заготовке временного моста (также изготовленного по восковой модели) отверстия совпадали с расположением имплантатов (Рис. 4а).  Рис.
4. Методика с захватом колпачков для адаптации временного протеза с
винтовой фиксацией, а) Заготовка временного протеза изготовлена по
диагностической восковой модели. Отверстия в ней точно совпадают с
расположением имплантатов. Ь) Титановые колпачки подвергли
пескоструйной обработке с помощью системы Рокатек и установили на
импланта-ты. с) Послеоперационную рану и имплантаты отграничили от
колпачков коффердамом, d) Вид установленного временного шаблона.
Отверстия расширены так, чтобы он опирался на слизистую только своей
небной (язычной) частью. Это позволяет установить шаблон в точном
соответствии с планируемым расположением зубов и имеющейся окклюзией,
е) Во избежание контакта раны с неполимеризованной акриловой
пластмассой во время соединения шаблона временного протеза и титановых
колпачков, первую отграничили коффердамомаПосле удаления титановых формирователей десны к имплантатам винтами прикрепили временные колпачки (Рис. 4Ь, с). Отверстия в шаблоне протеза расширяли так, чтобы избежать любых контактов с колпачками, поэтому он опирался на слизистую исключительно небной (язычной) частью. Заготовку протеза устанавливали в центральной окклюзии, укорачивая при необходимости титановые колпачки (рис. 4d). Последние снимали, подвергали пескоструйной обработке в лаборатории с помощью аппарата Рокатек компании ЗМ ЭСПЭ (Rocatec System, ЗМ ESPE) и устанавливали в полости рта (Рис. 4d, e). Окружающие ткани отграничивали коффердамом (Рис. 4с, е). Шаблон временного протеза удерживали на месте рукой во время прикрепления к корональной части колпачков с помощью акриловой пластмассы световой полимеризации Унифаст, Джи Си (Unifast, GC).  Рис.
5. а) Винты, удерживающие комплекс шаблона и колпачков, выкручены и
весь комплекс извлечен изо рта пациента. Ь) Вид комплекса шаблона и
колпачков со стороны внутренней поверхности. Видны пространства между
колпачками, которые впоследствии заполнят акриловой пластмассой, с)
Перед установкой протеза во рту пациента небную часть отрезают,
оставляя небную границу заготовки в качестве усиления, d) Вид
временного протеза после окончательной припасовки и полированияЗатем временный протез сняли и полировали одновременно с титановыми колпачками в зуботехнической лаборатории (Рис. 5a-d). Для предотвращения нарастания десны на имплантаты на это время установили формирователи десневого контура. Оставшиеся между титановыми колпачками и заготовкой временного протеза пространства заполнили в зуботехнической лаборатории акриловой пластмассой, создавая приемлемый контур прилегающей к десне части протеза. После окончательной фиксации колпачков к временной реставрации небную (язычную) часть шаблона обрезали (Рис. 5a-d). Для увеличения прочности на небной (язычной) поверхности временных протезов делали усиление.  Рис.
6. а) Вид спереди временных протезов верхней и нижней челюстей,
установленных в день операции. Ь) Контрольная рентгенограмма сразу
после установки временных реставраций. Следует уделять особое внимание
точности припасовки титановых колпачков к имплантатамВечером, после индивидуальной адаптации и полирования временный мостовидный протез устанавливали в полости рта и фиксировали винтами, предварительно удалив титановые формирователи десны (Рис. 6а). После этого еще раз проверяли окклюзию и припасовку колпачков к ортопедическим платформам имплантатов с помощью панорамной рентгенограммы (Рис. 6Ь). Описанная методика позволила обеспечить пациентов временными протезами с винтовой фиксацией к имплантатам в день установки последних. РЕЗУЛЬТАТЫОдиннадцати пациентам установили 78 имплантатов. Два имплантата не нагружали из-за недостаточной первичной стабильности. Период наблюдения составил от 8 до 20 месяцев (в среднем 14 месяцев). Два имплантата длиной 8 мм, установленных в области верхних правого и левого первых моляров у одного пациента, дезинтегрировались через 5 недель функциональной нагрузки и были заменены через 3 месяца. Таким образом, общий успех имплантации составил 97,4%.Стабильность всех имплантатов оценивали методом резонансно-частотного анализа с помощью аппарата Остелл, Интегрейшн Диагностике (Osstell, Integration Diagnostics) через 4 месяца и перед получением окончательных оттисков. Среднее значение коэффициента стабильности имплантатов (КСИ) на верхней челюсти составило 60+4,1 единицы (от 51 до 72 единиц КСИ), а на нижней - 65+6,5 единиц (от 47 до 74 единиц КСИ).  Рис.
7. Состояние мягких тканей и окончательного протеза, а) Фестончатый
характер слизистой во время получения окончательных оттисков. Ъ) Вид
мягких тканей спереди перед установкой окончательного протеза, с) Вид
окончательного протеза с окклюзионной стороны, d) Состояние мягких
тканей сразу после установки окончательного протеза, е) Окончательный
протез гармонирует с естественными зубами и обеспечивает адекватную
поддержку мягких тканей лицаНа этапе заживления (до 4 месяцев) временный протез с винтовой фиксацией снимали каждые 2 недели для удаления швов (в первый раз), оценки стабильности имплантатов и состояния мягких тканей. Впоследствии временный протез фиксировали винтами с усилием 15 Н-см. Во время первого снятия временного моста (через 2 недели после операции) ослабление фиксирующих протез винтов обнаружили у всех пациентов. Еще через 15 дней (во время второго удаления протеза) ни один винт не был ослаблен. Мягкие ткани зажили в течение одного месяца после установки временного протеза и практически полностью заполнили пространства между имплантатами (Рис. 7). Контрольные рентгенограммы делали в день установки имплантатов и перед получением окончательных оттисков. Тенденции к значительной резорбции кости, прилегающей к имплантатам, обнаружено не было, за исключением двух пациентов (у одного адентия верхней челюсти, а у другого - на нижней), у которых краевая резорбция была слегка более выражена вокруг двух наиболее дистальных имплантатов. Осложнения во время лечения практически отсутствовали. Только у одного пациента в послеоперационном периоде возникла гематома мягких тканей лица. На выраженные боли или дискомфорта не жаловался ни один пациент. Все пациенты были удовлетворены и с функциональной, и с эстетической точек зрения. Через один год после фиксации окончательного протеза ни один имплантат не был утрачен (Рис. 7с-е). ОБСУЖДЕНИЕНеобходимость адаптации заблаговременно созданной заготовки временной реставрации обусловлена радикальным изменением ситуации после имплантации. Для этого был предложен ряд способов. Разнообразие клинических ситуаций и вариантов решений является результатом применения клинического опыта традиционного протезирования в совершенно новых условиях.Особое внимание следует уделять диагностическому этапу, на котором оценивают возможность достижения желаемого результата. Независимо от используемой методики временного протезирования, перед началом лечения следует оценить клинические, хирургические, ортопедические, эстетические, окклюзионные особенности и, самое главное, ожидания пациента. Для оценки всего вышеперечисленного необходима диагностическая восковая модель. Более того, изготовление хирургического шаблона и заготовки временного протеза позволяет контролировать все этапы лечения. Перебазировка полного мостовидного протеза возможна при получении оттисков во время операции или непосредственно в полости рта, что позволяет точно воссоздать (при получении оттисков) или сохранить (при перебазировке) высоту окклюзии и окклюзионное соотношение челюстей. Однако такой подход не позволяет предсказуемо и точно создать десневой контур временной конструкции в области искусственных зубов, что может затруднить доступ в фиксирующему винту или негативно сказаться на косметическом результате конструкции (особенно на верхней челюсти). И наоборот, при возможности создать приемлемый десневой контур временной конструкции невозможно одновременно зарегистрировать соотношение верхней и нижней челюстей прямым (оттиск) или непрямым (перебазировка в полости рта) методами. Использование небной (язычной) части шаблона в качестве направляющего элемента (как описано в статье) позволяет точно расположить единицы протеза и сохранить окклюзию. Более того, соединение между фиксированными винтами титановыми колпачками и заготовкой временной реставрации (установленной в центральной окклюзии) располагается на некотором расстоянии от свежей раны. Такое соединение позволяет точно переносить положение титановых колпачков в полости рта на модель, что упрощает создание временного протеза в зуботехнической лаборатории (не требуется рабочая модель), позволяет сократить время и снизить стоимость работы. Tarnow и соавт. и Horiuchi и соавт. рекомендуют усиливать временную реставрацию для предупреждения микроподвижности при любом направлении нагрузки. Все протезы, описанные в настоящем исследовании, - безметалловые. Небное усиление, сохраняющееся после удаления небной (язычной) части шаблона, обеспечивает временному протезу необходимую жесткость и препятствует макроподвижности. Из 76 немедленно нагруженных имплантатов 74 интегрировались. Период наблюдения за пациентами составил от 8 до 20 месяцев (в среднем 14 месяцев) после начала функциональной нагрузки (суммарный успех имплантации составил 97,4%). У одного пациента дезинтегрировались два имплантата на верхней челюсти. Объяснить это может быть факт, что оба имплантата располагались в альвеолярных дугах наиболее дистально, длина имплантатов составляла 8 мм и им противостоял временный протез зубов нижней челюсти, установленный одновременно с имплантатами. Результаты настоящего исследования сопоставимы с результатами ранее проведенных исследований. В каждом из них два наиболее дистальных имплантата дезинтегрировались до получения окончательных оттисков. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что немедленное протезирование с помощью полных временных безметалловых протезов с протяженным небным усилением с винтовой фиксацией к имплантатам не препятствует остеоинтеграции. Jaffin и соавт., Horiuchi и соавт. и Grander не рекомендуют снимать временные реставрации на протяжении всего периода заживления, особенно при цементной фиксации. На этапе заживления временный протез с винтовой фиксацией снимали каждые 2 недели для удаления швов, оценки стабильности имплантатов, окончательного создания промывных пространств, сеансов профессиональной гигиены. Во время первого снятия временного протеза (через 2 недели после операции) обнаружили ослабление винтов у всех пациентов. Это могло произойти по двум причинам. Во-первых, в результате микроподвижности имплантатов из-за нагрузки со стороны протеза. Поскольку точность припасовки титановых колпачков и имплантатов подтверждали рентгенологически, логично предположить, что сразу после установки временных протезов с винтовой фиксацией происходит незначительное смещение имплантатов. Во-вторых, из-за постепенного изнашивания поверхности колпачков в месте контакта с фиксирующим винтом и ослабления фиксации последнего. При немедленном протезировании на имплантатах особое значение имеет тщательное наблюдение на этапе заживления. В клиническом исследовании Tarnow и соавт. пришли к выводу, что дезинтеграция 2 из 10 имплантатов при немедленном протезировании могла произойти из-за снятия временных протезов для оценки стабильности имплантатов. В исследованиях Horiuchi и соавт. и Grander после снимания временных конструкций через 4-6 месяцев для получения окончательных оттисков также обнаруживали дезинтегрированные имплантаты. В настоящем исследовании регулярное удаление временных протезов не приводило к нарушению остеоинтеграции. В предыдущих исследованиях были использованы различные конструкции временных протезов и различные протоколы ведения пациентов с полной адентией в послеоперационном периоде после установки имплантатов и немедленного протезирования. Ни в одном из исследований не удалось выявить основную причину утраты имплантатов. Целый ряд факторов оказывает отрицательное влияние на интеграцию имплантатов при немедленном протезировании: недостаточные длина и количество имплантатов; их неправильное расположение; неадекватная плотность кости; отсутствие первичной стабильности; неправильное распределение нагрузки; хирургическая травма; нарушение окклюзии. Все вышеизложенные факторы необходимо учитывать при принятии решения о немедленном протезировании на имплантатах. В экспериментальном исследовании на большеберцовой кости кроликов Ivanoff и соавт. доказали, что при травматическом нарушении контакта имплантата с костью первый может повторно интегрироваться при наличии пассивного периода заживления в течение, минимум, 6 недель. В свете этого факта регулярное снятие временного протеза может способствовать своевременному выявлению возможных осложнений и выключению из нагрузки пораженных имплантатов. Такой подход позволяет создать оптимальные условия для повторной интеграции имплантатов. Кроме того, отсутствие временного протеза облегчает удаление швов, оценку состояния мягких тканей и проведение профессиональной гигиены. Мягкие ткани полностью зажили вторичным натяжением через 4 недели после операции. Во время установки временного протеза несколько раз произошло расхождение краев раны. Пространство между ними сначала заполнялось сгустком крови, а затем грануляционной тканью. Примерно через месяц на месте расхождения краев раны формировалась кератинизированная прикрепленная десна. Поскольку края лоскутов и грануляционная ткань заполняют межзубное пространство, необходимо уделять особое внимание форме и размерам промывных участков для формирования фестончатого контура слизистой. Это особенно важно в эстетически значимой зоне, где необходимо имитировать наличие межзубных сосочков для гармоничной интеграции протеза с тканями, окружающими имплантаты. В клиническом исследовании Balleri и соавт. оценивали стабильность 45 имплантатов методом резонансно-частотного анализа через один год после начала функциональной нагрузки. Среднее значение составило 69+6,5 единиц КСИ (от 57 до 82 единиц КСИ). Значения КСИ на нижней челюсти были выше, чем на верхней. В настоящем исследовании среднее значение КСИ на верхней челюсти составило 60±4,1 единицы (от 51 до 72 единиц КСИ), а на нижней - 65+6,5 единиц (от 47 до 74 единиц КСИ). Это означает, что во время получения окончательного оттиска имплантаты были достаточно стабильны для установки окончательной реставрации. Данные, полученные на основании одного клинического случая, не имеют доказательной силы, однако, у одного пациента полный мостовидный протез нижней челюсти удерживался на протяжении года только двумя имплантатами. Коэффициент стабильности четырех дополнительно установленных и немедленно нагруженных имплантатов были выше, чем у 2 функционально нагруженных имплантатов. Можно предположить, что немедленная нагрузка объединенных и билатерально стабилизированных имплантатов может стимулировать ремоделирование кости и улучшить остеоинтеграцию, если подвижность имплантатов не превышает критический уровень. Для подтверждения данной гипотезы необходимы дополнительные исследования. ВыводыОписанная в настоящем исследовании методика получения оттиска с захватом колпачков для изготовления временного протеза с винтовой фиксацией с целью реабилитации пациентов с полной адентией является эффективным методом лечения.Данная методика позволяет:- устанавливать имплантаты с учетом осей предполагаемых искусственных коронок;- избежать необходимости интраоперационного получения оттисков и прямой перебазировки протеза в полости рта; - точно воспроизвести расположение зубов и создать оптимальную окклюзионную схему; - минимально травмировать свежую рану при изготовлении протеза; - сократить время пребывания пациента в кресле; - фиксировать временный протез в день установки имплантатов. При использовании настоящего метода отпадает необходимость в создании рабочей модели. Ни отсутствие металла во временной реставрации, ни частое ее снятие не влияют на успех имплантации. Наблюдение за состоянием имплантатов и мягких тканей имеет большее значение для своевременного выявления осложнений и для формирования фестончатого контура десны. На нашем сайте - запись на прием к стоматологу
|
| В избранное | ||
