ЗДРАВСТВУЙТЕ!

Сегодня в выпуске:

1. Подпишитесь на рассылку "Новости гастроэнтерологии для врачей"
2. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

ПОДПИШИТЕСЬ НА РАССЫЛКУ
"НОВОСТИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ"

В рассылке публикуется информация Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Подписаться на рассылку вы можете на сервере Subscribe.ru http://subscribe.ru/catalog/culture.people.vaszheludok или прямо сейчас через форму быстрой подписки:

Bведите в окошко ваш E-mail и нажмите "ОК"

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (ГЭРБ)

Автор лекции - проф., д.м.н. Кашкина Е.И., Саратовский медицинский университет.

Диагностика

В большинстве случаев ГЭРБ может быть диагностирована на основании наличия типичных клинических проявлений. Однако для ее верификации требуется проведение эндоскопического исследования. При эндоскопически позитивной ГЭРБ выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода, ее эрозии и язвы.

Для рефлюкс-эзофагита при эндоскопически негативной ГЭРБ характерно отсутствие эндоскопических признаков. Пищевод Баррета эндоскопически устанавливается на основании наблюдаемого смещения границы чешуйчатого и цилиндрического эпителия более чем на 3 см проксимальнее анатомической границы пищевода и желудка.

Эндоскопическое исследование должно сопровождаться проведением прицельной биопсии слизистой оболочки пищевода с дальнейшим гистологическим исследованием биоптата. При выявлении пищевода Баррета гистохимически удается обнаружить, что эта патология является истинной метаплазией, а не просто попаданием клеток слизистой оболочки желудка в пищевод.

24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование является наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики ГЭРБ и рассматривается как "золотой стандарт". Это исследование позволяет получить достоверную количественную информацию о степени ацидификации пищевода и сопоставить эпизоды рефлюкса с теми или иными воздействиями на пациента (прием лекарств, курение и др.). Однако его проведение необязательно при наличии характерных клинических признаков ГЭРБ. При подозрении на типичные формы ГЭРБ (для уточнения причины некардиальной боли за грудиной, при рецидивирующем кашле и предполагаемой легочной аспирации желудочного содержимого, при рефрактерности проводимого лечения, при при подготовке больного к антирефлюксной операции) 24-часовая рН-метрия является необходимой.

Изучение состояния моторики пищевода и его сфинктеров проводится с помощью манометрии. Она требуется для более точного размещения рН-электродов, определения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, уточнения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Более доступным методом диагностики ГЭРБ является ее верификация при помощи зондирования с использованием метиленового синего. Больному через тонкий желудочный зонд в желудок вводится краситель (3 капли 2% раствора на 300 мл кипяченой воды), далее зонд промывают физиологическим раствором и подтягивают чуть проксимальнее кардии и шприцем отсасывают содержимое пищевода. Проба считается положительной при окрашивании содержимого пищевода в синий цвет.

Для диагностики ГЭРБ приемлем и кислотный рефлюксный тест. Он основан на том. что больному в желудок вводят 300 мл 0,1 М соляной кислоты, что приводит к появлению типичных клинических симптомов заболевания, и регистрируют рН с помощью рН-зонда, расположенного на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.

Дифференциальная диагностика

Учитывая особенности клинической картины ГЭРБ, данное заболевание должно быть включено в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии у больного кардиалгий, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и функциональной диспепсией, сопровождающей хронический гастрит.

Хронический гастрит с синдромом диспепсии - это заболевание, характеризующееся наличием симптомов желудочной диспепсии, сочетающихся с воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка с нарушением процессов клеточной регенерации. В зависимости от преобладания в клинической картине заболевания тех или иных симптомов выделяют: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический типы неязвенной диспепсии. Язвенноподобный ее вариант диагностируется в случае преобладания в клинической картине болевого синдрома, напоминающего боли при язвенной болезни. Для дискинетического варианта характерны традиционные признаки синдрома желудочной диспепсии: чувство переполнения, дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, тошнота и др. При неспецифическом виде диспепсии идентифицировать ведуций клинический признак не удается. Рефлюксоподобный тип диспепсии, для которого характерны изжога, жгучие боли в области мечевидного отростка грудины, в настоящее время, считают начальной стадией ГЭРБ.

Основное значение в развитии неязвенной диспепсии при хроническом гастрите имеет нарушение моторной функции желудка и денадцатиперстной кишки. Наличие у больных клинических признаков диспепсии, в отличие от тех лиц, у которых ее симптомы не обнаруживаются, характеризуется замедлением эвакуации из желудка, развитием антральной гипокинезии, нарушением перистальтической активности желудка, изменением его способности к аккомодации.

В отличие от ГЭРБ, при которой ведущим клиническим признаком является диспепсия, для хронического гастрита более характерны боль и нарушения моторики. В ряде случаев боль может отсутствовать и тогда ее эквивалентом служит дискомфорт в эпигастральной области. Боль или дискомфорт в подложечной области чаще имеют распространенный характер, носят периодический или постоянный характер. Для дискинетического синдрома характерны чувство переполнения после еды в эпигастрии, раннее насыщение, тошнота, рвота, отрыжка.

Хронический гастрит с синдромом диспепсии диагностируется на основании исключения других заболеваний органов пищеварения, которое базируется на данных лабораторно-инструментальных методов исследования. Основными методами обследования больного с диспепсическими симптомами являются: общий анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой желудка для гистологического ее изучения или выявления Helicobacter Pilori.

В ряде случаев требуются рентгенологическое исследование гастродуоденальной зоны, внутрипищеводная или внутрижелудочная рН-метрия. Некоторое сходство клинической симптоматики хронического гастрита с синдромом диспепсии и синдрома раздраженного кишечника (чувство переполнения в верхних отделах живота, тошнота) диктует необходимость проведения ирригоскопии и колоноскопии.

Сочетание диспепсических расстройств у больных хроническим гастритом с "симптомами тревоги", к которым относятся лихорадка, анемия, повышение СОЭ, примесь крови в кале и рвотных массах, быстрое похудание, требует детального обследования больного для выявления более существенной патологии, чем хронический гастрит.

Лечение

Лечение ГЭРБ должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода.

Залогом успешного лечения является изменение стиля жизни пациентов. Необходимо исключить курение, поскольку оно снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера, замедляет пищеводный клиренс и тем самым увеличивает продолжительность контакта слизистой нижней части пищевода с кислотой.

При наличии ожирения усилия должны быть направлены на снижение массы тела.

Нельзя переедать, в связи с тем, что увеличение желудочного объема значительно увеличивает частоту спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера и соответственно рефлюкса. По тем же причинам пациенты не должны есть непосредственно перед сном. После приема пищи нельзя в течение 1 часа лежать, наклоняться.

Для уменьшения выраженности рефлюкса следует поднимать головной конец кровати, причем приподнятой должна оказаться вся верхняя часть тела. Необходимо помнить, что приподнимать лишь голову нецелесообразно, так как это приведет к повышению внутрибрюшного давления и усугублению рефлюкса.

При наличии у больного ГЭРБ следует избегать тесной одежды, тугих поясов.

Следует разъяснить пациентам, что, по возможности, они должны избегать приема лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты), а также являющихся причиной воспаления слизистой оболочки (нестероидные противовоспалительные препараты, доксициклин, хинидин).

Диетические рекомендации пациентам необходимо тщательно продумать, т.к. многие продукты способствуют формированию ГЭРБ. Желательно избегать употребления кислых фруктовых соков, поскольку они сами по себе могут вызывать изжогу, а также приема продуктов, провоцирующих газообразование, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, замедляющих опорожнение желудка (чеснок, лук, перец, блюда с высоким содержанием жиров, шоколада, кофе).

Базисное медикаментозное лечение ГЭРБ включает использование прокинетических препаратов как в виде монотерапии, так и в сочетании с антисекреторными средствами.

Прокинетики эффективны как в плане купирования клинической симптоматики, так и устранения воспалительных изменений слизистой пищевода. Прокинетики, применяющиеся для лечения ГЭРБ, включают домперидон (мотилиум) и цизаприд (координакс).

Домперидон оказывает блокирующее действие на периферические дофаминовые рецепторы желудка и двенадцатиперстной кишки. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, стимулирует сократительную способность желудка и препятствует его релаксации, улучшает гастродуоденальную координацию, предупреждая дуоденально-гастральный рефлюкс. Противопоказаниями к его использованию являются гиперчувствительность, пролактинсекретирующая опухоль гипофиза, желудочно-кишечное кровотечение, механическая обструкция или перфорация желудка.

Цизаприд, в отличие от мотилиума, усиливает сократительную способность пищевода и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, стимулируя освобождение ацетилхолина за счет активации серотониновых рецепторов, локализованных в нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта. Он обладает прокинетическим влиянием как на верхние, так и на нижние отделы желудочно-кишечного тракта. Наиболее существенным являются удлинение интервала Q-T (врожденный синдром удлиненного Q-T или его наличие в семейном анамнезе, выраженная брадикардия), а также назначение препаратов, ингибирующих CYP3A4 (антибиотики-макролиды, ингибиторы ВИЧ-протеазы и др.), удлиняющих интервал Q-T (антиаритмические препараты, антидепрессанты), антипсихотических (фенотиазины, пимозид и сертиндол) и антигистаминных (терфенадин). Все перечисленное ограничивает использование цизаприда в широкой клинической практике.

Монотерапия прокинетиками используется в виде курсов как при отсутствии, так и при наличии рефлюкс-эзофагита, кроме того, возможен однократный прием этих препаратов "по требованию".

В виде симптоматического средства могут быть включены антисекреторные средства. Антациды и Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов могут использоваться при небольшой выраженности эзофагита. В этом случае возможно также применение алгинатов (топалкана), препаратов, содержащих алгиновую кислоту. Влияние алгинатов двоякое: во-первых, они обладают кислотонейтрализующими свойствами, во-вторых, попадая в пищевод, они образуют защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока. Отсутствие эффекта от лечения эрозивно-язвенного эзофагита всеми перечисленными препаратами в течение 2 недель требует изменения терапии.

При значительных изменениях слизистой оболочки пищевода препаратами выбора должны быть блокаторы протонной помпы. Среди лекарственных средств этой группы используются омепразол, лансопразол, пантопразол и др. Одним из наиболее эффективных препаратов этого ряда является лансопразол (ланзап). Ланзап является бензимидазольным производным, ингибирующим Н+, К+ АТФ-азу в париетальных клетках желудка, энзима, катализирующего финальный этап секреции соляной кислоты, что приводит к торможению выработки соляной кислоты в ответ на все известные стимулы. Процесс ограничения секреции соляной кислоты при приеме ланзапа дозозависим. Ланзап хорошо переносится. Противопоказанием к его применению являются лишь повышенная чувствительность к препарату, беременность и период кормления.

Лечение ГЭРБ назначается в зависимости от степени тяжести заболевания. Базисным является использование прокинетиков - в основном домперидона по 10 мг 4 раза в день.

1. При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней дополнительно к прокинетикам необходимо назначить антациды 3 раза в день после еды через 1 час и непосредственно перед сном или алгинаты.

2. Наличие рефлюкс-эзофагита степени А требует назначения Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов на 6-8 недель до полного исчезновения симптомов болезни.

3. При рефлюкс-эзофагите степени В дополнительно назначают:
а) Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов в высоких дозах (квамател, фамотидин, ульфамид и др. аналоги) по 40 мг 2 раза в день, или (что более эффективно)
б) блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в день или лансопразол (ланзап) по 30 мг 2 раза в день с интервалом 12 часов). При исчезновении симптомов дозу препарата уменьшают в 2 раза. Курс лечения продолжается не менее 8 недель.

4. При рефлюкс-эзофагите степени C-D дополнительно используют блокаторы протонной помпы: омепразол по 20 мг 2 раза в день, однако более эффективно назначение ланзапа по 30 мг 2 раза в день в течение 8 недель. При необходимости поддерживающей терапии ланзап применяется по 30 мг 1 раз в день.

При наблюдении за пациентами с ГЭРБ следует помнить о возможности развития у них пищевода Баррета. При выявлении этой патологии требуется динамический контроль состояния слизистой пищевода для своевременного выявления аденокарциномы. Для ее ранней идентификации эндоскопическое исследование с биопсией должно проводится минимум раз в 2 года при отсутствии дисплазии слизистой, а при наличии дисплазии кратность обследованний увеличивается соответственно ее выраженности. Если в тканях обнаруживается дисплазия "низкой степени", больному показана терапия ингибиторами протонной помпы последней генерации, не усугубляющими риск неоплазии, в течение 3 месяцев с последующим повторением биопсии.

При неэффективности адекватной терапии, а также при осложненном течении заболевания (рецидивирующие кровотечения, пептические стриктуры пищевода, наличие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), необходимо ставить вопрос об операции. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения ГЭРБ является фундопликация.

Профилактика ГЭРБ состоит в наблюдении, выработке диетических рекомендаций и стиля жизни больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, женщин в период беременности, после кардиодилятации у больных с ахалазией кардии.

Всего хорошего!

Лектор - проф., д.м.н. Кашкина Е.И., Саратовский медицинский университет

Ведущий рассылки: Евгений Логвин
Электронная почта: logvin@yandex.ru 
Сайт: http://www.disser.ru 

Все права защищены. Разрешается републикация материалов рассылки с указанием автора лекции (проф. Е.И. Кашкина) и ссылки на сайт "Врач-аспирант" http://www.disser.ru