ЗДРАВСТВУЙТЕ!

Сегодня в выпуске:

1. Подпишитесь на рассылку "Новости сайта 'Врач-аспирант"
2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

ПОДПИШИТЕСЬ НА РАССЫЛКУ "НОВОСТИ САЙТА ВРАЧ-АСПИРАНТ"

Если вы подпишитесь на рассылку - вам не нужно будет постоянно заходить на сайт "Врач-аспирант", чтобы узнать, что нового появилось на нем.

Вы раз в неделю будете получать информацию о новых бесплатных электронных книгах в библиотеке сайта, сведения о новых лекциях в разделах "Лекции по философии для аспирантов" и "Лекции по внутренним болезням".

Вы будете в курсе актуальных тем форума для врачей-аспирантов и первым узнаете о появлении новых ссылок в "Каталоге сайтов, полезных врачу-аспиранту".

Подписаться на рассылку вы можете на сервере Subscribe.ru http://subscribe.ru/catalog/science.health.medsummary или прямо сейчас через форму быстрой подписки:

Bведите в окошко ваш E-mail и нажмите "ОК"

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)

Лектор - проф., д.м.н. Кашкина Е.И., Саратовский медицинский университет

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это клинический симптомокомплекс, обусловленный забросом содержимого желудка в пищевод, независимо от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или они отсутствуют. При наличии изменений в пищеводе приятно говорить об "эндоскопически позитивной ГЭРБ", а при их отсутствии - "об эндоскопически негативной ГЭРБ".

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой самостоятельную нозологическую форму. В МКБ-10 ее шифр К 21.0.

Распространенность ГЭРБ сравнима с распространенностью язвенной и желчнокаменной болезни. Результаты эпидемиологических исследований, характеризующие динамику заболеваемости различными болезнями органов пищеварения, свидетельствуют об изменении удельного веса наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. В последнее время констатировано снижение частоты язвенной болезни, при одновременном увеличении числа больных, страдающих ГЭРБ, что дало основание провозгласить на 6-й Объединенной европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997) лозунг: "ХХ век - век язвенной болезни, ХХI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни".

В настоящее время основной клинический признак ГЭРБ - изжога - встречается у 20-40% всего населения. При этом ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50 % взрослого населения всего мира. У женщин в период беременности частота этого симптома достигает 46%.

При рандомизированном исследовании 800 взрослых, проведенном в США Организацией Геллапа, 19% опрошенных сообщили, что испытывали изжогу более 3 раз за предыдущий месяц, 44% признались, что изжога возникла у них один раз на протяжении этого периода. В том же исследовании 18% опрошенных использовали антациды постоянно, но только 11% заявили, что консультировались по поводу своих симптомов у врача.

Значимость ГЭРБ определяется не только снижением качества жизни в связи с высокой частотой возникновения симптомов, но и риском развития таких осложнений, как стриктуры и язвы пищевода, кровотечения, пищевод Баррета, что, в свою очередь, может приводить к развитию аденокарциномы пищевода.

Этиология и патогенез

Защитная система слизистой пищевода состоит из трех компонентов:

1) преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой пищевода), вырабатывающая муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландины Е2, фактор эпидермального роста,
2) эпителиальная защита, обеспечивающая нормальную регенерацию пищевода за счет активности клеточных и межклеточных взаимодействий,
3) постэпителиальная защита, определяемая адекватным кровоснабжением и поддержанием должного pH.

В основе развития ГЭРБ лежат следующие факторы:

1) снижение функции антирефлюксного барьера за счет:
а) первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере,
б) увеличения числа эпизодов его преходящего расслабления,
в) полной или частичной его деструктуризации, в частности, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
2) снижение клиренса пищевода
а) химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия бикарбонатов слюны и пищеводной слизи,
б) объемного (из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода),
3) повреждающее действие рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты),
4) неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию,
5) нарушение опорожнения желудка,
6) повышение внутрибрюшного давления.

Среди факторов, предрасполагающих к развитию ГЭРБ, можно выделить внешние и внутренние.

К внешним факторам относятся употребление жирной, жареной, острой пищи, прием медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, эуфиллин и др.), курение, употребление алкоголя, постоянная работа с наклонным положением туловища.

Внутренними факторами, способствующими возникновению ГЭРБ, являются вагусная нейропатия, беременность, при которой имеют значение не только гипотензия нижнего пищеводного сфинктера за счет гормональной перестройки организма женщины, но и увеличение внутрибрюшного давления в результате роста плода, что приводит к изменению градиента давления между желудком и пищеводом, а также грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

ГЭРБ возникает при условии контакта агрессивных факторов (соляной кислоты, пепсина, желчных кислот) со слизистой оболочкой пищевода. Время взаимодействия зависит от способности пищевода к удалению или нейтрализации рефлюксной жидкости. Данный защитный механизм принято называть пищеводным клиренсом или эзофагеальным очищением. Эзофагеально очищение обеспечивается нормальной эзофагеальной перистальтикой, нормальной секреторной функцией слюнных желез и желез подслизистой оболочки пищевода.

Развитие ГЭРБ сопровождается более длительным кислотным очищением слизистой оболочки пищевода за счет:
1) эзофагеальной дисмоторики,
2) дисфункции слюнных желез (нарушение эзофагослюнного рефлюкса у лиц среднего и пожилого возраста, наличие эзофагита),
3) курения (время кислотного очищения растет за счет гипосаливации).

Активно обсуждается роль Helicobacter pylori (HP) в развитии ГЭРБ. В ряде исследований установлено, что эрадикация НР приводит к увеличению риска развития ГЭРБ, нередко приводящей к развитию пищевода Баррета, который является облигатным предраковым состоянием. Однако другие авторы говорят, что в этих работах недооценивается состояние пищевода до момента эрадикации. Возможно, к моменту лечения у таких больных уже существует тонкокишечная метаплазия пищевода. Таким образом, единое мнение о значимости Helicobacter pylori в развитии ГЭРБ в настоящее время отсутствует.

Выраженность клинической симптоматики ГЭРБ определяется концентрацией кислоты в рефлюктате, частотой и длительностью его контакта со слизистой оболочкой пищевода. В норме pH в пищеводе 5,5 - 7,0. При развитии рефлюкса он снижается до 4,0 и ниже. Уровень pH = 4,0 установлен в качестве порогового в связи с тем, что, во-первых, он изначально отличается от нормального pH в пищеводе, во-вторых при pH выше 4,0 пепсин, наиболее агрессивный повреждающий фактор, теряет свою активность, в-третьих, доказано, что симптомы ГЭРБ у большинства больных возникают при pH в пищеводе ниже 4,0.

Физиологический рефлюкс, т.е. заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, бывает и у здоровых людей. Он возникает редко, как правило, после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна. Патологический рефлюкс, который и определяет развитие эзофагита, характеризуется повышением числа гастроэзофагеальных рефлюксов в течение суток, наличием частых ночных эпизодов заброса кислого содержимого или общей продолжительностью снижения внутрипищеводного pH менее 4,0 более 1 часа в сутки.

Морфология

Морфологические изменения в пищеводе возникают при развитии эзофагита. Его критериями являются утолщение базального слоя эпителия, увеличение количества сосочков, а также клеточная инфильтрация эпителия.

Классификация

При отсутствии эндоскопических изменений в пищеводе и наличии клинической симптоматики рефлюкса говорят о эндоскопически негативной ГЭРБ. При выявлении эндоскопически позитивной (т.е. при визуально диагностируемом эзофагите) ГЭРБ выявляются гиперемия, отек слизистой оболочки, а также язвы и эрозии, при этом в зависимости от площади поражения эрозивным процессом выделяют 4 степени тяжести рефлюкс-эзофагита.

Степень А - единичные эрозии диаметром менее 5 мм,
Степень В - изолированные эрозии более 5 мм,
Степень C - сливные эрозии между двумя складками слизистой,
Степень D - эрозии по всей окружности слизистой (более 75%).

Кроме того, в диагнозе должны быть указаны осложнения - язвы, стриктуры, пищевод Баррета.

Клиника

Клиника ГЭРБ представлена эзофагеальными и экстраэзофагеальными симптомами.

Среди эзофагеальных симптомов ведущим является изжога. Ее возникновение обусловлено длительным контактом желудочного содержимого с неподготовленной к воздействию столь агрессивной среды слизистой оболочкой пищевода. Провоцируют возникновение изжоги погрешности в диете, прием алкоголя, газированных напитков, наклоны туловища, длительное горизонтальное положение. Возникновение изжоги обычно коррелирует со снижением pH в пищеводе до уровня менее 4,0, но может встречаться даже при рефлюксе анацидного желудочного сока.

Достаточно часто отмечается дисфагия. В основном она возникает на ранних стадиях заболевания вследствие гипермоторной дискинезии пищевода.

Ощущение повышенного количества жидкости во рту может появляться параллельно с изжогой, оно обусловленно эзофагослюнным рефлексом.

Отрыжка кислым, горьким, пищей также является весьма частым симптомом ГЭРБ.

Менее частым, однако весьма характерным симптомом являются боли в эпигастральной области или в области мечевидного отростка, возникающие после еды и усиливающиеся при наклонах. Могут встречаться боли в грудной клетке, напоминающие стенокардитические. 50% несердечных болей в грудной клетке связано с ГЭРБ.

Нередкими в клинике ГЭРБ являются ощущение кома за грудиной, чувство прохождения горячей пищи по пищеводу, застревания пищи в пищеводе.

Одинофагия - боль при прохождении пищи по пищеводу, чаще всего связана с грубым поражением слизистой оболочки пищевода.

Икота, рвота - менее частые признаки ГЭРБ.

Недавно признанным симптомом ГЭРБ стала рефлюксная диспареуния. Типичное ее определение - это изжога, возникающая во время полового акта. В одном из наблюдений было показано, что из 100 женщин с ГЭРБ у 77 наблюдались рефлюксные симптомы во время coitus.

Значительно реже встречаются экстраэзофагеальные проявления. К ним относятся:

Легочные:

1) бронхиальная астма (82% пациентов с бронхиальной астмой имеют симптомы ГЭРБ). При этом формируется порочный круг: ГЭРБ за счет прямого действия и инициации эзофагобронхиального рефлекса индуцирует развитие бронхоспазма и воспалительного процесса, в свою очередь, препараты, применяемые при бронхиальной астме (бета-адренэргические средства, эуфиллин и др.), индуцируют развитие ГЭРБ,
2) хронический бронхит (примерно у 75% пациентов хронический кашель ассоциирован с ГЭРБ),
3) повторные пневмонии, возникающие в результате аспиранции желудочного содержимого,
4) пневмофиброз (80% пациентов с идиопатическим пневмофиброзом имеют симптомы ГЭРБ),
5) ателектаз,
6) абсцесс легкого,
7) бронхоэктатическая болезнь,

Оториниоларингологические проявления:

1) ларингит с характерной для него охриплостью (78% пациентов с охриплостью голоса имеют симптомы ГЭРБ),
2) фарингит с характерным для ГЭРБ поражением задней стенки глотки,
3) язвы, гранулемы голосовых связок,
4) стеноз ниже складок голосовой щели,
5) ощущение кома в горле,
6) хронический ринит,
7) ларингеальный круп,
8) отиты, оталгия,

Гипохромная железодефицитная анемия,

Аритмии, возникающие вследствие инициации эзофагокардиального рефлекса.

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений ГЭРБ является образование язв. Как правило, это наблюдается при длительно текущем выраженном рефлекс-эзофагите.

Нередким является формирование стриктур пищевода. От 4 до 20% больных ГЭРБ предрасположены к развитию на месте вызванных рефлюксом язв излишнего количества фиброзной ткани. Это сопровождается возникновением латентной дисфагии при проглатывании твердой пищи и требует соответствующего лечения.

Другим, более грозным, осложнением ГЭРБ является пищевод Баррета, под которым понимают метаплазию чешуйчатого эпителия, выстилающего дистальный отдел пищевода, в цилиндрический, напоминающий слизистую оболочку желудка или тонкой кишки.

Пищевод Баррета развивается у 10% больных рефлюкс-эзофагитом и встречается у 0,4% населения.

Пищевод Баррета, в свою очередь, увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода.

Объединенные данные 6 различных многоцентровых исследований (с 1984 г.) свидетельствуют, что ежегодная частота развития аденокарциномы составляет 1 случай на 200 (около 0,5%) больных с пищеводом Баррета.

Таким образом, больной с пищеводом Баррета и оцениваемой продолжительностью жизни в 20 лет имеет 10% риск развития аденокарциномы на протяжении своей жизни.

О диагностике, дифференциальной диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) - в следующем выпуске рассылки.

Всего хорошего!

Лектор - проф., д.м.н. Кашкина Е.И., Саратовский медицинский университет

Ведущий рассылки Евгений Логвин
logvin@yandex.ru, http://www.disser.ru 

Все права защищены. Разрешается републикация материалов рассылки с указанием автора лекции (проф. Е.И. Кашкина) и ссылки на сайт Врач-аспирант.