АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ

Пневмония - острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легкого, как правило, имеющий бактериальную этиологию, характеризующийся инфильтрацией и заполнением альвеол экссудатом, содержащим преимущественно полинуклеарные нейтрофилы и обычно проявляющийся общей реакцией организма на инфекцию, локальными физикальными симптомами и инфильтративным затемнением при рентгенографии.

Эпидемиология

С 80-х годов наблюдается тенденция к росту заболеваемости и летальности от пневмоний во всем мире. В развитых странах заболеваемость от 3,6 до 16 на 1000 человек. Во всем мире пневмонии занимают 4-5 место среди причин смертности, а среди инфекционных болезней - первое.

В США внебольничной пневмонией ежегодно заболевают 3-4 млн. человек, 30-40 % из них нуждаются в госпитализации, смертность среди них - 1-5%.

Госпитальная пневмония составляет 10-15% от всех госпитальных инфекций. Смертность при госпитальной пневмонии - 30-80%.

Классификация пневмоний (5-й национальный конгресс пульмонологов, Москва, 1995 год).

1. Внебольничная пневмония
2. Госпитальная пневмония (если возникла после 48 часов пребывания больного в стационаре)
3. Аспирационная пневмония
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Изменение традиционных подходов в тактике лечения пневмоний связано:

1. С расширением спектра патогенных микроорганизмов, вызывающих пневмонию, как вне больницы, так и в стационаре,
2. Увеличением частоты атипичных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы),
3. Появлением и распространением штаммов пневмококка с резистентностью к пенициллинам и цефалоспоринам,
4. Увеличением числа больных с иммунодефицитными состояниями. 

Антибактериальная терапия пневмоний в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе.

Это связано с объективными трудностями получения этиологического диагноза:

1. Трудно получить адекватную пробу мокроты,
2. Отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля,
3. Длительность проведения бактериологического исследования,
4. Сложность оценки полученных результатов.

Даже при правильно проведенном бактериологическом исследовании в 30% случаев не удается выделить возбудитель и этиология пневмонии остается неуточненной.

Эмпирический подход к лечению пневмонии основан на учете:

1. Условий возникновения пневмонии,
2. Эпидемиологической обстановки,
3. Течения пневмонии,
4. Дополнительных факторов (возраст больного, тяжесть пневмонии, сопутствующие заболевания),
5. Исследования мокроты по Граму.

Условия выбора оптимальных антибактериальных препаратов для начальной эмпирической терапии пневмонии:

1. Препараты бактерицидного действия,
2. Устойчивость препаратов к бета-лактамазам,
3. Хорошая переносимость препарата,
4. Хорошее проникновение препарата в мокроту, ткани легких,
5. Удобство режима дозирования (прием 2-3 раза в сутки),
6. Стоимость препарата.

Бактерицидные антибактериальные препараты:

1. Пенициллины,
2. Цефалоспорины,
3. Аминогликозиды,
4. Азалиды,
5. Фторхинолоны.

Бактериостатические антибактериальные препараты

1. Макролиды (в организме человека - бактерицидные),
2. Тетрациклины,
3. Хлорамфениколы,
4. Сульфаниламиды.

Препараты, не отвечающие требованиям начальной эмпирической терапии пневмоний.

1. Природные пенициллины

а) Неактивны в отношении многих вероятных возбудителей (стафилококки, гемофильная палочка, микоплазмы, хламидии),
б) Увеличение частоты устойчивых штаммов пневмококков,
в) Необходимость частого дозирования препарата

2. Ампициллины

а) Неактивны в отношении атипичных микроорганизмов,
б) Нестабильны к бета-лактамазам,
в) Необходимость частого дозирования,
г) Плохая переносимость

3. Цефалоспорины первого поколения (цефазолин, цефалексин и др.)

а) Неактивны в отношении большинства грамотрицательных и атипичных микробов,
б) Разрушаются бета-лактамазами,
в) Необходимо часто дозировать

4. Аминогликозиды

а) Плохо проникают в легочную ткань,
б) Активность снижается при гнойных процессах,
в) Высокотоксичны

5. Тетрациклины

а) Бактериостатическое действие,
б) Плохая переносимость,
в) Потенциально токсичны

6. Сульфаниламиды

а) Высокая частота устойчивых штаммов,
б) Неактивны в отношении атипичных бактерий,
в) Бактериостатическое действие

Основные антибактериальные препараты, применяемые для лечения пневмоний.

1. Комбинация аминопенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота)

а) Широкий спектр действия (грамположительные, грамотрицательные бактерии и анаэробы),
б) Эффективны в отношении штаммов, продуцирующих бета-лактамазы,
в) Удобство дозирования

2. Цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон)

а) Высокая активность в отношении грамотрицательных бактерий,
б) Слабая активность в отношении стафилококков

3. Цефалоспорины четвертого поколения (цефепим) - более высокая активность в отношении грамотрицательных бактерий

4. Карбапенемы (имипенем и меропенем) - резервные препараты при лечении госпитальной пневмонии

5. Макролиды (природные - эритромицин, спирамицин, джозамицин, мидекамицин, полусинтетические - кларитромицин, рокситромицин, азитрамицин, мидекамицина ацетат)

а) Высокоэффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков,
б) Умеренная активность в отношении гемофильной палочки,
в) Высокая активность в отношении микоплазм, хламидий, легионелл - ведущее значение при лечении атипичной пневмонии

Антибактериальная активность макролидов в отношении наиболее актуальных пневмотропных возбудителей

1. Высокая - пневмококк, пиогенный стрептококк, микоплазма, хламидия, легионелла,
2. Умеренная - гемофильная палочка, золотистый стрептококк, эпидермальный стафилококк,
3. Минимальная - семейство энтеробактерий (клебсиелла, кишечная палочка, энтеробактер и др.), синегнойная палочка.

Основные принципы антибактериальной терапии пневмоний.

1. При наличии бактериальной инфекции как можно более раннее назначение антибиотиков,
2. Антибиотики назначаются в соответствии с антибиотикограммой,
3. Дозы и способы введения определяются тяжестью состояния, 
4. Антибиотики назначают с учетом возможных побочных эффектов,
5. Лечение антибиотиками проводится под динамическим микробиологическим контролем,
6. Сочетание антибактериальных препаратов основывается на знании механизма их действия

Показания для комбинированной антибактериальной терапии

1. Тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе, сепсис,
2. Пневмония на фоне иммунодефицитного состояния,
3. Наличие микробных ассоциаций, выходящих за рамки действия имеющихся антибактериальных препаратов

Эффективные комбинации

1. Полусинтетические пенициллины + аминогликозиды,
2. Цефалоспорины + аминогликозиды,
3. Фторхинолоны + аминогликозиды

Цель антибактериальной терапии при пневмонии - эрадикация микробной агрессии.

Критерии эффективности антибактериальной терапии пневмонии

1. Уменьшение лихорадки, исчезновение ознобов, уменьшение признаков интоксикации (эффективность оценивается не позже, чем через 48-72 часа от начала лечения),
2. Отсутствие эффекта в течение 2-3 суток от начала лечения требует замены антибактериального средства,
3. Продолжительность антибактериальной терапии составляет 3 дня после нормализации температуры.

ЗАХОДИТЕ НА САЙТ ANTIBIOTIC.RU - "АНТИБИОТИКИ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ"!

Сайт "Антибиотики и антибактериальная терапия" http://www.antibiotic.ru/  - информационный ресурс, созданный для освещения проблем применения антибактериальных препаратов, клинической микробиологии, инфекционных заболеваний, их лечения и профилактики. На сайте организовано дистанционное обучение, размещены статьи для врачей по современной антимикробной терапии. В электронной библиотеке можно ознакомиться с "Практическим руководством по антиинфекционной химиотерапии" (Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова) и др. книгами. Есть раздел со ссылками на медицинские сайты Рунета.

Вы можете подписаться на бесплатные почтовые рассылки сайта:

1. "Антибиотики и антимикробная терапия" http://subscribe.ru/catalog/science.health.antibiotics 

2. "Актуальные проблемы медицины" http://subscribe.ru/catalog/science.health.best 

Всего хорошего!

Ведущий рассылки Евгений Логвин
E-mail: logvin@yandex.ru, http://www.disser.ru 

Лектор - А.П. Ребров, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ). Лекция прочитана студентам лечебного факультета СГМУ 9 марта 2001 года. Стенография и компьютерный набор лекции - Евгений Логвин

Все права защищены. Разрешается републикация лекции с обязательным указанием автора лекции и гиперссылки на сайт Врач-аспирант.