Среди 18 видов и 8 родственных групп бактерий, причисленных к важнейшим патогенам человека, особую роль играют стрептококки. По медицинской значимости они занимают второе место после стафилококков. Из числа стрептококков, патогенных для человека, с середины 80-х гг. ХХ столетия во многих странах мира наблюдается рост заболеваемости, обусловленной бета-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА, S.pyogenes).

Бета-гемолитический стрептококк группы А (пиогенный стрептококк, БГСА, S.pyogenes) - грамположительный, неспорообразующий, неподвижный микроорганизм. Растёт на кровяном агаре, обладает выраженной гемолитической активностью, каталазанегативный, чувствителен к бацитрацину. Встречается повсеместно, часто колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки человека. Главными путями передачи являются воздушно-капельный, контактный и пищевой. Патогенез заболеваний связан с продукцией токсинов: гемолизин, стрептолизин, стрептокиназы А и В, дезоксирибонуклеаза, гиалуронидаза. Основные нозоформы представлены поверхностными (ангины, фарингит, импетиго, рожа), инвазивными (некротизирующий фасциит, миозит, менингит, эндокардит, пневмония, послеродовой сепсис) и токсин-опосредованными инфекциями (скарлатина, синдром токсического шока). Со стрептококковой инфекцией связано также возникновение неврологических расстройств у детей, проявляющихся обсессивно-компульсивными расстройствами (PANDAS-синдром).

Streptococcus pyogenes сохраняет 100% чувствительность к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам). Они остаются единственным классом антибиотиков, к которым у S.pyogenes не развилась резистентность. Актуальной проблемой является устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%. Многоцентровое исследование резистентности клинических штаммов S.pyogenes, проведённое в 2000-2001 гг., позволило изучить распространенность устойчивости, прежде всего к макролидам, в различных регионах России. Частота резистентности к эритромицину варьировала и достигала 11,4%, при этом не было обнаружено штаммов, устойчивых к телитромицину, представителю нового класса антибиотиков - кетолидов. Почти в 90% случаев резистентность к макролидам была обусловлена метилированием рибосом, в остальных случаях она была связана с активным выведением (эффлюксом) антибиотика из клетки.

Стрептококковый тонзиллофарингит

Стрептококковый тонзиллофарингит (ангина) - острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением лимфоидного аппарата и слизистой оболочки глотки, вызванное БГСА. Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллофарингитом следует понимать множественные эпизоды заболевания в течение нескольких месяцев с положительными результатами бактериологических и/или экспресс-методов диагностики БГСА, отрицательными результатами исследований между эпизодами заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каждого случая болезни.

Этиология: среди бактериальных возбудителей острого тонзиллофарингита наибольшее значение имеет БГСА.

Эпидемиология. В США ежегодно диагностируется 1-1,4 млн. случаев тонзиллофарингита БГСА-этиологии. Передача осуществляется воздушно-капельным, контактным и пищевым путями. Источниками инфекции являются больные, реже - бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой обсемененности и тесном контакте. БГСА может вызывать крупные вспышки тонзиллофарингита в организованных коллективах. Чаще болеют дети в возрасте 5-15 лет. Наибольшая заболеваемость - в зимне-весенний период.

Клиническая картина: Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Характерно острое начало с повышения температуры тела до 37,5-39°С, выражена общая интоксикация. Боль в горле бывает так сильно выражена, что у больного нарушается глотание. При осмотре выявляется покраснение нёбных дужек, язычка и задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отёчны, часто с гнойным налётом желтовато-белого цвета. Налёт рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается регионарный лимфаденит.

Кровь: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка.

Длительность периода разгара (без лечения) составляет 5-7 дней. В дальнейшем, при отсутствии осложнений, основные клинические проявления болезни быстро исчезают.

Осложнения. Особую опасность представляют осложнения стрептококкового тонзиллофарингита, которые делятся на:

• ранние (гнойные), развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания, - отит, синусит, мастоидит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, менингит, бактериемия, эндокардит, пневмония;
• поздние (негнойные): постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок, развивающиеся в стадии реконвалесценции (на 8-10-й день от начала болезни) и острая ревматическая лихорадка, развивающаяся через 2-3 нед после купирования симптомов заболевания - опасные, часто приводящие к инвалидизации заболевания.

Диагностика. Чрезвычайно важно своевременно установить этиологию тонзиллофарингита, поскольку, за редким исключением, только ангина стрептококковой этиологии требует антибактериальной терапии. Диагностика включает микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. За рубежом широкое распространение получили методы экспресс-диагностики, основанные на прямом выявлении стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Современные тестовые системы позволяют получать результат через 15-20 мин с высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60-95%), в связи с чем отрицательный результат экспресс-теста всегда должен подтверждаться культуральным исследованием.

Целью антибиотикотерапии острых стрептококковых ангин является эрадикация БГСА, что ведёт не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает ранние и поздние осложнения, а также предотвращает распространение инфекции.

Выбор антибиотиков. Препаратами I ряда для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются пенициллин (феноксиметилпенициллин), аминопенициллины и оральные цефалоспорины. У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики следует применять макролиды, а при непереносимости последних - линкозамиды.

Носительство БГСА. В среднем около 20% детей школьного возраста являются носителями БГСА в весенне-зимнее время. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в антибактериальной терапии.

Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) может возникать как после тонзиллофарингита с типичной клинической картиной, так и после перенесённой бессимптомной или малосимптомной инфекции. ОРЛ возникает только после инфекций глотки, и никогда после инфекций кожи и мягких тканей. Предположительное объяснение этого феномена состоит в различии иммунного ответа на кожную и глоточную инфекцию и в отсутствии ревматогенного потенциала у штаммов, вызывающих кожные инфекции. Риск развития ОРЛ после нелеченного тонзиллофарингита составляет 1%. К ревматогенным М-серотипам стрептококка относятся 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24.

В настоящее время в развитых странах острая ревматическая лихорадка встречается с частотой 0,5 на 100000 детей школьного возраста. В развивающихся странах заболеваемость составляет от 100 до 200 на 100000 детей школьного возраста, ежегодно регистрируется от 10 до 15 млн. новых случаев ОРЛ, которая является основной причиной смерти от сердечно-сосудистой патологии.

Следует отметить, что немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиение и нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесённой ангины, в сочетании с ростом титров противострептококковых антител (антистрептолизин О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ для диагностики острой ревматической лихорадки в качестве международных применяются критерии Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. (см. табл.). Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Однако ни один диагностический критерий не является строго специфичным для ОРЛ, поэтому трудности в раннем распознавании заболевания и дифференциальной диагностике с другими нозологиями сохраняются по-прежнему.

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (по состоянию на 1992 г.)

Ревмокардит - ведущий синдром ОРЛ. Для него характерно: хронологическая связь с БГСА-инфекцией глотки (ангина), латентный период 2-4 нед., молодой возраст больного, преимущественно острое или подострое начало, полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни, «пассивный» характер кардиальных жалоб, наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом, высокая подвижность симптомов кардита, корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.

Ревматический полиартрит характеризуется доброкачественностью, кратковременностью и летучестью поражения преимущественно крупных и средних суставов с быстрым (2-3 нед.) обратным развитием воспалительных изменений в них, особенно под влиянием современной противовоспалительной терапии (в течение нескольких часов или дней).

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) развивается преимущественно в детском и реже в подростковом возрасте. Ведущий клинический синдром - хореические гиперкинезы, наиболее выраженные в мышцах дистальных отделов конечностей и мимической мускулатуре лица. Они могут сочетаться с мышечной гипотонией, расстройствами координации, психическими и вегетативными нарушениями. Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 мес., однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

Кольцевидная (анулярная) эритема в последние годы встречается достаточно редко (4-17% случаев), в основном у детского контингента больных ОРЛ. Клинически эритема представляет собой бледно-розовые кольцевидные варьирующие в размерах высыпания, локализующиеся главным образом на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Высыпания носят транзиторный мигрирующий характер, не сопровождаются зудом или индурацией и бледнеют при надавливании.

Лечение: применяют антибактериальные препараты, НПВС, глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон).

Профилактика: первостепенное значение имеет своевременная диагностика и адекватное лечение стрептококковых инфекций. При проведении инвазивных вмешательств пациентам с ревматическим пороком сердца показано профилактическое назначение антибиотиков.

Рожистое воспаление

Рожа - инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией.

Этиология. Чаще всего рожу вызывает БГСА, но встречаются и стрептококки групп В, С и D. Входными воротами для инфекции могут служить раны, ссадины, псориатические, экзематозные и герпетические очаги.

Эпидемиология. Официально заболевание не регистрируется, сведения о заболеваемости основаны на выборочных данных: 140-220 случаев на 100000 населения. Лица с недостаточностью лимфооттока и венозной недостаточностью предрасположены к рецидивирующему течению рожи. Заболеваемость среди этого контингента составляет более 4000 на 100000. У лиц с хроническим тонзиллофарингитом рожа встречается в 5-6 раз чаще.

Патогенез: в результате воздействия токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление, осложняющееся гнойной инфильтрацией и некрозом.

Клиника: инкубационный период от нескольких часов до 5 суток. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений ввиду характерных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, возвышается над окружающей непораженной кожей, с блестящей напряжённой поверхностью, болезненный при пальпации; нередко развиваются пузырьки, буллы; иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышение температуры тела, общее недомогание) проявлений. Чаще поражаются нижние конечности, хотя могут также поражаться руки, лицо. Наиболее часто встречается у молодых и 50-60-летних пациентов.

Лабораторная диагностика: лейкоцитоз (более 15000), обнаружение антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. Выделить возбудитель из очага поражения нелегко, иногда удается получить гемокультуру. Микробиологической исследование не требуется для постановки диагноза при классической форме рожи.

Выбор антимикробных препаратов: Препараты выбора: при инфекции средней тяжести взрослым и детям старше 10 лет применяют феноксиметилпенициллин, при тяжёлом течении - бензилпенициллин, с последующим переходом на феноксиметилпенициллин (ступенчатая терапия). Альтернативные препараты: при аллергии на бета-лактамы - макролиды, линкозамиды. Длительность терапии: не менее 14 дней. При частых рецидивах рожи профилактически вводят бензатин бензилпенициллин 1 раз в месяц.

Профилактика стрептококковых инфекций

В целях профилактики рекомендуется соблюдать правила личной гигиены. Но в связи с широкой распространённостью возбудителя в популяции эти меры не дают желаемого результата. Большие надежды возлагаются на создание вакцины, содержащей фрагменты М-протеинов БГСА, не вступающие в перекрестное реагирование с тканевыми антигенами человеческого организма.

Зарегистрированной вакцины против БГСА инфекции пока еще не создано. Лишь один препарат находится в стадии клинического исследования (II фаза). Препарат StreptAvax компании ID Biomedical состоит из участков М-белка 26 наиболее распространённых серотипов БГСА, вызывающих острый тонзиллофарингит, ОРЛ, некротизирующий фасциит и синдром стрептококкового токсического шока.

Хотя вакцина и не предотвратит все случаи инфекции, она приведёт к значительному снижению заболеваемости, носительства, а следовательно, и распространённости возбудителя в популяции.

Профилактику инфекции верхних дыхательных путей среди контактных с больным тонзиллофарингитом следует проводить томицидом.

Материалы по теме

• Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита

  В.А. Насонова, Б.С. Белов, Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин, Т.М. Богданович, Н.Н. Судиловская, О.И. Кречикова, М.Р. Богомильский, Ю.М. Овчинников. КМАХ, 1999; 1:78-82.

• Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии

  под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова
  

  - Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

  - Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов

• Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии

  Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин. «Русский медицинский журнал», 1998; т.6, N11, стр.684-693

• Пилотное исследование длительной профилактики азитромицином острых бактериальных инфекций дыхательных путей у военнослужащих

  А.И. Синопальников, Ю.А. Первов, М.Б. Богданов, А.Л. Раков. КМАХ, 2000; 2:31-6.

• Критический анализ предполагаемых механизмов патогенеза постстрептококкового гломерулонефрита

  А.А. Тотолян, Л.А. Бурова. КМАХ, 2001; 3:316-23.

Статьи

• Рожистое воспаление: лечение и профилактика рецидивов

  Рожистое воспаление - острая стрептококковая инфекция кожи и подкожных тканей. Это особый клинический тип целлюлита, поражающий в основном ноги, имеющий острое начало с предшествующей лихорадкой. Область эритемы и отека имеет четкую границу и увеличивается на 2-10 см в день. Пенициллин остается препаратом выбора для лечения рожистого воспаления, хотя эффективны и некоторые другие антибиотики. Для профилактики обострения более предпочтительным является лечение местных предрасполагающих факторов во входных воротах инфекции по сравнению с профилактическим назначением антибиотиков.

• Новый антибиотик для лечения стрептококкового тонзиллофарингита

  Согласно данным, представленным немецкими учеными на 11 Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ECCMID), 5-дневный курс кетолида телитромицина (Кетек) так же эффективен при лечении тонзиллофарингитов, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), как и 10-дневный курс феноксиметилпенициллина.

• Лечение острой ревматической лихорадки

  С целью оценить эффективность терапии острой ревматической лихорадки различными противовоспалительными препаратами был проведён мета-анализ восьми контролируемых рандомизированных исследований, посвящённых данному вопросу.

• Энтеровирусы могут являться причиной или предрасполагающим фактором ревматической лихорадки

  Впервые группой исследователей из Великобритании и Китая были получены доказательства репликации энтеровируса в тканях клапанов сердца у пациентов с ревматическим процессом в клапанном аппарате. Эти данные свидетельствуют о том, что, возможно, энтеровирусы влияют на переход острого ревматического процесса в хронический и способствуют прогрессированию поражений сердца.

• Оценка стандартных тестов для диагностики фарингита, вызванного Streptococcus pyogenes: культуральное исследование vs двукратное проведение экспресс-теста

  Для сопоставления разных методов было проведено исследование, в котором сравнивалась чувствительность однократного экспресс-теста, два последовательных экспресс-теста и проведение экспресс-теста с последующим микробиологическим исследованием материала.

• Рост резистентности стрептококков к макролидам в Германии

  Целью многоцентрового исследования, проведённого в Германии, была оценка резистентности Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes к макролидам у детей в возрасте до 16 лет за период с 2000 по 2001 г.

• Значимый рост распространённости штаммов S.pyogenes, резистентных к эритромицину, но чувствительных к клиндамицину и миокамицину, в Испании

  В 1998 г. в Испании было проведено многоцентровое исследование, целью которого являлось определение чувствительности Streptococcus pyogenes к 14-, 15-, 16-членным макролидам и клиндамицину.

• Вирус гриппа А способствует развитию инфекции, вызванной S.pyogenes

  Японские учёные из Osaka University Faculty of Dentistry полагают, что ОРЗ, вызываемые вирусом гриппа типа А, которые также более часто возникают в зимний период, способствуют развитию бактериальных инфекций. Эти данные были представлены на ежегодной конференции Американского Общества по Микробиологии.

• Крем, содержащий фузидиевую кислоту, эффективен при лечении импетиго у детей

  В двойном слепом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании, проводимом врачами общей практике в Голландии, участвовало 160 детей в возрасте от 0 до 12 лет с небуллезными формами импетиго.

• S.pyogenes часто вызывает осложнения у детей с ветряной оспой

  Целью проспективного исследования, проведённого немецкими учеными из Мюнхенского университета, было изучить эпидемиологические аспекты тяжёлых осложнений ветряной оспы, которые возникли у иммунокомпетентных детей.

• Линезолид - высокоактивный препарат в отношении грам(+) бактерий

  Новый антибиотик из группы оксазалидинонов - линезолид - обладает высокой активностью против грамположительных микроорганизмов.

• Научно-практическая конференция с международным участием «Современные проблемы ревматических заболеваний»

  13 марта 2001 года в Смоленске состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Современные проблемы ревматических заболеваний». Конференция проводилась под эгидой НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ) Смоленской государственной медицинской академии и Научно-методического центра по мониторингу антибиотикорезистентности Минздрава РФ (ЦМАР).

• FDA рекомендует применение левофлоксацина для лечения осложнённых и неосложнённых инфекций кожи

  Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) одобрило новое показание к применению левофлоксацина (в России зарегистрирован компанией Авентис под названием «Таваник») - это лечение неосложнённых и осложнённых инфекций кожи в дозе 750 мг в день.

• Новые показания к применению моксифлоксацина

  Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило моксифлоксацин (Авелокс, Bayer) для лечения неосложнённых инфекций кожи и мягких тканей, вызванных Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes.

• В Финляндии снижена распространённость эритромицин-резистентных штаммов S.pyogenes

  Сообщение, опубликованное Финской группой по изучению антимикробной резистентности 14 августа 1997 г. в «The New England Journal of Medicine» внушает оптимизм в плане того, что целенаправленные мероприятия (даже на национальном уровне) могут привести к снижению частоты резистентности среди микроорганизмов без ущерба для эффективности лечения.

Вопросы и ответы

• Имеются ли литературные данные, свидетельствующие, что скорость роста резистентности к макролидам связана с частотой назначения и расширением показаний для азитромицина? Могут ли длительные субингибирующие концентрации, создаваемые азитромицином в организме, являться серьезной базой для формирования последующей резистентности к макролидам?

. . .

Литература, использованная при подготовке выпуска:

1. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.
2. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита. В.А. Насонова, Б.С. Белов, Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин, Т.М. Богданович, Н.Н. Судиловская, О.И. Кречикова, М.Р. Богомильский, Ю.М. Овчинников. КМАХ, 1999; 1:78-82.
3. Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.
4. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. По материалам Практического руководства по антиинфекционной химиотерапии под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.

Обсудить этот выпуск Вы можете в нашем форуме.

. . .

Статья «Инфекции, вызываемые бета-гемолитическим стрептококком группы А: тонзиллофарингит, ревматическая лихорадка, рожа» опубликована 18.02.2004 на сайте ANTIBIOTIC.ru
При использовании материалов статьи ссылка на источник обязательна.
(c) НИИ АХ СГМА