www.idf.org

 В декабре 2011 в Дубаи, ОАЭ, прошло крупное событие в диабетологии – 20й конгресс Международной Федерации Диабета (International Diabetes Federation, IDF).

В конгрессе приняли участие ведущие диабетологи из множества стран мира, обсуждались наиболее актуальные вопросы диагностики и лечения сахарного диабета. Конечно же, в обзоре невозможно представить и малой толики интересных и важных тем, но некоторые, на наш взгляд, заслуживают особого внимания.

 Одна из крупнейших сессий была посвящена осмыслению результатов диабетических «мега-трайлов». В 2008 году были опубликованы главные результаты наиболее важных клинических исследований, проведенных после UKPDS: это исследования ADVANCE, VADT и ACCORD. Результаты этих исследований оказались во многом противоречивыми. Первым следствием этих результатов для клинической практики была мысль об отказе от интенсивного контроля гликемии. Затем, при более аккуратном анализе результатов, диабетологи пришли к выводу о необходимости индивидуализации целей лечения диабета, и этот вопрос широко обсуждался в Дубаи.

Оказалось, что из этих крупных исследований можно заключить, что интенсивный контроль гликемии несет несомненные выгоды относительно молодым лицам без осложнений диабета и с небольшим его стажем (менее 5 лет). Это означает, что наибольшие усилия для достижения идеальных значений гликемии и HbA1c доктора должны прикладывать при т.н. «мягком» диабете, начиная со дня диагноза, добиваясь значений гликированного гемоглобина 6-6,5% и не позволяя ему превышать этот порог в течение многих лет.

У лиц же с длительным стажем диабета и множественными осложнениями врачам следует довольствоваться немного более высоким уровнем гликированного гемоглобина -  7-7,5%, а иногда даже 8% и более.

В новом алгоритме лечения сахарного диабета 2 типа, представленным на конгрессе, целевым уровнем для HbA1c названа цифра менее 7%, а не 6,5%, как IDF предлагала 6 лет назад. У отдельных пациентов может быть оправдан более низкий целевой показатель, у больных со множественными осложнениями – более высокий.

 Отдельно с представителями компании Санофи-авентис обсуждался вопрос возможных рисков рака при применении инсулина Гларгин.

Мета-анализ, проведенный по инициативе компании, показал уменьшение риска онкологических заболеваний при применении Гларгина, по сравнению с другими инсулинами, в то же время на ежегодном международном симпозиуме по раку молочной железы было представлено противоречащее такому выводу исследование. Шведский исследователь Хакан Ольссон анализировал общий риск развития раковых опухолей у 1499 пациентов, получающих гларгин, и 6074 пациентов, получающих метформин, и обнаружил, что применение гларгина было ассоциировано с относительным риском 2.88 (95% доверительный интервал, 1.15-6.64), в то время как применение метформина было ассоциировано с незначимой тенденцией к снижению риска (ОР 0,92).

Однако Питер Бойл, главный автор мета-анализа, считает, что включение в мета-анализ результатов шведского исследования принципиально не меняет полученных выводов.

В целом, мета-анализ включал около 80 000 пациентов, участвовавших в клинических исследованиях с 38 миллионами пациенто-лет применения препарата.

После скрупулезного анализа группа Питера Бойла пришла к выводу, что применение Гларгина снижает общий риск развития раковых заболеваний и не влияет на частоту возникновения рака молочной железы, простаты и колоректального рака. После включения в мета-анализ шведского исследования, произошло пограничное повышение  относительного риска рака молочной железы (с 1.08 до 1.10).

В пресс-релизе доктор Бойл заявил, что результаты мета-анализа подтверждают необходимость осторожного отношения к выводам отдельного исследования: на основании результатов одиночного исследования нельзя делать однозначных выводов.

Санофи-авентис в настоящее время проводит несколько крупных испытаний, связанных с риском рака при применении гларгина, силами независимых исследователей.

Эксперты сошлись во мнении, что для окончательного решения вопроса необходимо, по крайней мере, еще одно хорошо спланированное крупное рандомизированное клиническое исследование, и что на данный момент оснований для серьезных опасений по поводу риска рака при применении гларгина недостаточно. Сам по себе диабет и ожирение ассоциированы с повышенным риском некоторых видов рака.

 Отдельный симпозиум был посвящен устройствам для введения инсулина и сенсорам глюкозы.

Устройства непрерывной подкожной инфузии инсулина (инсулиновые помпы) получают все большее распространение, особенно среди пациентов с СД 1 типа, в т.ч. детей и подростков. Аналоги инсулина ультракороткого действия обеспечивают более физиологический профиль изменения концентрации инсулина, что приводит к снижению частоты гипогликемий, в том числе ночных,  выраженности постпрандиальной гипергликемии, уменьшает потребность в «перекусах», что приводит к повышению общей эффективности лечения. Проводилось сравнение инсулинов лизпро и аспарт при использовании в помповой терапии, которое показало, что оба аналога более эффективны, чем человеческий инсулин короткого действия, значимой разницы между аналогами не обнаружено.

 Аналоги инсулина продленного действия важны при лечении диабета 1 типа в режиме многократных ежедневных инъекций, однако сравнительные исследования помповой терапии и инсулинов гларгина, ультраленте и НПХ показали, что помповая терапия обеспечивает более точное дозирование концентрации базального инсулина. Пролонгированный аналог инсулина детемир также ассоциирован с более предсказуемым профилем гликемии, что может нивелировать преимущества инсулиновых помп.

 Результаты исследований, в которых сравнивалась эффективность помповой терапии с базис-болюсными режимами на аналоговых инсулинах, не всегда демонстрируют преимущества помповой терапии.  В целом, чем больше уровень гликированного гемоглобина и чем хуже компенсирован диабет, тем больше преимуществ у помповой терапии, однако разница между применением аналогов инсулина в базис-болюсном режиме и помповой терапией невелика, а при удовлетворительной компенсации диабета не всегда прослеживается. Эффективность помповой терапии зависит также от частоты самоконтроля гликемии – чем она выше, тем эффективнее лечение. Совместное применение непрерывного мониторинга гликемии может повышать эффективность помповой терапии. В одном из исследований частота развития кетоацидоза у пациентов на помповой терапии оказалась существенно выше (12 случаев из 116 пациентов в группе помповой терапии против отсутствия случаев кетоацидоза у 108 пациентов в группе многократных инъекций, гларгин + лизпро).  Возможное повышение риска кетоацидоза – одно из опасений, связанных с помповой терапией, поскольку неожиданное прекращение доставки инсулина приводит к быстрому возникновению осложнений из-за отсутствия пролонгированного препарата инсулина.

Обсуждались также имплантируемые устройства для интраперитонеальной доставки инсулина, которые уже доступны в клинической практике в странах Евросоюза, но не одобрены FDA, а также другие лекарственные формы инсулина – ингаляционный инсулин (Exubera), буккальный инсулин (Оралин), а также экспериментальные формы энтеральной доставки инсулина. Если ингаляционный и буккальный инсулин уже проходят клинические испытания у пациентов с диабетом, причем обе формы демонстрируют преимущества перед человеческим инсулином короткого действия, то пероральные формы испытаны, до настоящего момента, только на животных и здоровых добровольцах.

 Обсуждалось также изменение диагностических критериев гестационного сахарного диабета и последствия этого события. Было представлено итальянское исследование, которое продемонстрировало увеличение частоты ГСД на 137% при использовании новых критериев диагноза.

Новые критерии были предложены Международной Ассоциацией Групп по изучению диабета и беременности (IADPSG), недавно внедрены в Италии и приняты Американской Диабетической Ассоциацией, но не Американской Коллегией Акушеров и Гинекологов.

Новые критерии подразумевают, что диагноз ГСД может быть установлен при однократном получении уровня глюкозы венозной плазмы более 5,1 ммоль/л натощак при первом визите, либо, если первоначальный тест показал нормальные результаты, при проведении перорального глюкозотолерантного теста в сроке 24-26 недель.  В случае, если глюкоза плазмы натощак превышает 5.1 ммоль/л, ГСД диагностируется, если значение через час после нагрузки составляет 10 ммоль/л и выше, либо результат через 2 часа после нагрузки составляет 8,5 ммоль/л и выше.

Исследователи из Пизанского Университета проанализировали результаты скрининга ГСД с использованием новых критериев у 660 беременных женщин, и затем сравнили результаты с исторической когортой из 3950 беременных, которым диагноз устанавливался по старым критериям. При сравнении двух когорт оказалось, что использование новых критериев ассоциируется с повышением частоты встречаемости ГСД на 136,8%. После включения в «старую» группу всех женщин с установленным диагнозом «нарушение толерантности к глюкозе», разница оказалась менее драматической (20,6% против 15,4%), однако осталась весьма существенной.

Как отметил председатель секции, столь большое различие частоты встречаемости ГСД в «старой» и «новой» когортах обусловлено не только изменением диагностических критериев, но и меняющейся мировой ситуацией – распространенность избыточной массы тела и ожирения растет с каждым годом, и при использовании одних и тех критериев наблюдается рост распространенности ГСД.

Понятно, что теперь, когда для диагноза требуется всего единожды зарегистрированное отклонение результата от нормы, которое нет необходимости подтверждать повторными тестами, ГСД будет диагностироваться у большего количества женщин. Но в последние 20 лет было опубликовано немало работ, показывающих, что у женщин с одним отклонением в результатах тестов исходы беременности схожи с теми, кто имел официально установленный диагноз ГСД согласно старым критериям. Ожидается, что вскоре эксперты ВОЗ опубликуют свое мнение относительно новых критериев диагноза ГСД.

 Отдельная сессия была посвящена новому препарату для лечения ожирения, который все еще ожидает одобрения экспертов FDA. Фармпрепарат Qnexa является медленно-высвобождающейся фиксированной комбинацией фентермина – препарата, подавляющего аппетит, и антиконвульсанта топирамата. В исследовании CONQUER полная доза препарата продемонстрировала значимое преимущество перед плацебо и половинной дозой в отношении снижения массы тела, причем у 15% пациентов с диабетом и ожирением метаболические и клинические признаки диабета полностью исчезли на фоне терапии.

По эффекту в отношении массы тела результаты применения препарата оказались схожи с таковыми при использовании методов бариатрической хирургии. Теперь вопрос в том, сочтут ли эксперты FDA новый препарат достаточно безопасным для начала применения в широкой клинической практике.

 Широко обсуждались также и вопросы бариатрической (метаболической) хирургии сахарного диабета, в том числе у детей и подростков. Лапароскопические шунтирующие методики продемонстрировали свою эффективность в лечении не только ожирения, но и сахарного диабета, и новый алгоритм IDF по лечению сахарного диабета 2 типа предлагает рассматривать эту опцию у всех пациентов с диабетом 2 типа и индексом массы тела 35 кг/м2 и более, а также у пациентов с ИМТ 30-35 кг/м2, которым не удается поддерживать адекватный контроль диабета с помощью изменения образа жизни и медикаментозного лечения. Метод бандажирования желудка показал меньшую эффективность в плане снижения массы тела, особенно в долгосрочной перспективе.

  Материал подготовлен врачом-эндокринологом Шведовой А.Е.