Сухо и больно

Приведу выдержки из статьи «Медикаментозные осложнения» заслуженного деятеля науки доктора медицинских наук профессора Е.С. Белозерова, которую можно прочесть на сайте www.rusmedserv.com. О фактах, изложенных в ней, по моему мнению, должен знать каждый врач и каждый уважающий себя пациент.

При проведении медикаментозной терапии всегда присутствует риск нежелательных эффектов. Согласно статистике, в среднем побочные реакции возникают у 10–20% госпитализированных больных, в развивающихся странах этот показатель составляет 30–40%. Так, по данным K.L. Melmon (1998), у 18–30% больных возникают различные побочные реакции на лекарства, а 3–5% больных госпитализируются именно из-за развившихся осложнений.

О том же положении свидетельствуют данные Подкомитета по нежелательным лекарственным реакциям при Комитете по безопасности лекарств Великобритании. При 1,5 млн. выписанных за год рецептов на дегидрокодеин поступило лишь 32 сообщения о побочных реакциях, в то же время даже у практически здоровых людей этот препарат вызывает побочные реакции в 10% случаев. Следовательно, побочных реакций зарегистрировано почти в 5 тыс. раз меньше, чем можно было ожидать.

Немного статистики: согласно сводным данным по ряду стран, лекарственная аллергия встречается у 8–12% больных. В США регистрируется 2,1 млн лекарственных осложнений, причем около 100 тыс. из них имеют смертельный исход. В Великобритании около 2 тыс. реакций в год регистрируется только на применение противовоспалительных препаратов. Смертность от осложнений лекарственной терапии вышла на 5-е место в мире.

Так, изучив 1 932 случая смерти (с различной степенью доказанности роли медикаментозных осложнений) за 10 лет в США, N. Irey (1976) установил, что 43% соста­вили доказанные и возможные патологические реакции, 35% – вероятные, 16% – случайные, остальные – отрицательные. Из доказанных и возможных патологических лекарственных реакций чаще всего причиной смерти была передозировка, случайная или с суицидальной целью.

Среди побочных медикаментозных реакций, как неожиданно вредных, чаще всего встречались медикаментозные поражения печени, костного мозга, сердечно-сосудистой системы, почек, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Из всех побочных реакций 30% были тяжелыми, почти 70% – средней тяжести.

По данным Шведского комитета нежелательных лекарственных реакций, за 5 лет исследования поступило 4 362 сообщения о побочных реакциях и осложнениях. Среди осложнений чаще всего регистрировались поражения кожи (25%), печени (13), тромбоэмболические (10) и гематологические (10) осложнения. Среди лекарственных препаратов, обусловивших осложнения, чаще всего регистрировались оральные контрацептивы (25), химио-терапевтические препараты (19), анальгетики (14), психотропные средства (12) и препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему (9%). В 3,2% случаев медикаментозные осложнения закончились летально, причем в 48% летальный исход был обусловлен гематологическими осложнениями, в 13 – в результате тромбоэмболии, в 9 – от анафилактического шока и в 7% смерть наступила от печеночных осложнений. Чаще всего ее причиной служили антибиотики, противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, психотропные лекарственные вещества и сульфаниламиды.

Не существует ни одного антибиотика, не оказывающего в том или ином размере побочных реакций и осложнений. По данным Всесоюзного центра по изучению побочного действия лекарственных средств, на долю антибиотиков приходится 37,2% всех лекарственных осложнений.

Уже в первые годы их применения в литературе появились единичные сообщения о побочных осложнениях, количество, частота и тяжесть которых значительно возросли за последние годы. К этому привело нерациональное, порой бесконтрольное применение антибиотиков, особенно пенициллина. По данным L. Garrodi (1976), в США 95% лиц, получавших антибиотики, не имели показаний к их применению. Эта тенденция сохранилась и четверть века спустя [Seeger J.D. et al., 1998; Leape L.L., et al., 1995, 1999; Friedman M.A. et al., 1999; Nau D.P. et al., 1997, 2000].

Левомицетин (хлорамфеникол) оказывает токсическое действие главным образом на систему крови и кроветворения, однако этот эффект наблюдают только при длительном применении препарата. Наиболее серьезное осложнение – необратимая апластическая анемия, приводящая к летальному исходу, причем может развиться на терапевтические дозы препарата.

Анальгетики и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) также обладают мутагенностью и канцерогенностью. Так, у 0,8% больных, принимавших в течение 6–12 месяцев бутадион в суточной дозе более 0,45 г, описано развитие острого лейкоза. Выявлено также развитие рака мочевого пузыря под влиянием фенацетина. Поэтому во многих странах фенацетин запрещён к применению.

Различные осложнения, развивающиеся от глюкокортикостероидов – препаратов, влияющих на процессы тканевого обмена, наблюдаются в 18–39%. Наибольшее число осложнений развивается от гормональных препаратов, удельная масса которых в общем ряду лекарственных реакций составляет 5,4% [Лопатин А.С. и Станковская И.М., 1975] и 20–100% побочных реакций в своей группе [Егорова Л.И. и соавт., 1978].

Несмотря на значительный терапевтический эффект при назначении глюкокортикоидов, побочные реакции развиваются у половины больных [Белозеров Е.С., 1989, 1995], причем у половины из них осложнения носят выраженный характер. Э.Ф. Козловская (1974) наблюдала побочные явления различной степени тяжести у 30% гематологических больных, получавших кортикостероидные препараты, тяжелые осложнения развились у 23,7% из их числа, а общая летальность осложнений глюкокортикоидной терапии составила 2,7%.

При лечении глюкокортикостероидами больных вирусным гепатитом Л.Д. Левина (1963) выявила побочные реакции у 11%, а по данным М.Е. Семендяевой и Н.В. Богдановой (1963), осложнения развились у 54% больных вирусным гепатитом и механической желтухой.

Из 621 больного, получавшего стероидные гормоны, побочные реакции и осложнения выявлены у 417 человек (67,3%), в том числе тяжелые осложнения терапии в виде желудочно-кишечного кровотечения, анафилактического шока, стероидного диабета и агранулоцитоза – у 18 больных (2,89%).

Среди больных, давших побочные реакции и осложнения, лишь 18,9% имели в анамнезе указание на непереносимость каких-либо лекарственных препаратов или стра­дали какими-либо аллергическими заболеваниями.

До 94% всех побочных реакций, вызываемых глюкокортикоидными препаратами, падает на долю преднизолона [Лопатин А.С. и соавт., 1978]. Наиболее часто (до 30%) из всех побочных проявлений гормонотерапии развивается кушингоид [Егорова Л.И. и соавт., 1978]. Нередким осложнением гормонотерапии является диабет, хотя сведения о его частоте разноречивы. Так, развитие стероидного диабета регистрируется в 0,2% случаев в наблюдениях Я.Б. Максимович (1979), а по данным В.А. Выдрина (1962) – в 80%.

По данным разных авторов, нервно-психические нарушения от глюкокортикоидов развиваются примерно у 4–36% больных и носят нестойкий, легкий характер в виде нарушения настроения, сна, повышенного возбуждения, чувства тревоги, головной боли.

У детей глюкокортикоиды вызывают задержку роста ткани, резко снижая выработку гормона роста и вызывая усиленное выведение ионов кальция из организма. Нарушения усиливаются с увеличением дозы гормона и длительности его приема. По данным М. Presse (1976), рост замедлялся у 33% детей, леченных кортикостероидными препаратами.

Офтальмологические осложнения под влиянием стероидных гормонов проявляются как у взрослых, так и у детей. Причем у детей данные осложнения регистрируются в 28,5–44,4% случаев (Лаврецкий И.Г., 1977). Под влиянием глюкокортикоидов развивается катаракта – в результате повышенной проницаемости оболочки хрусталика, повышается внутриглазное давление, что может повлечь атрофию зрительных нервов и в результате – полную или частичную слепоту. Изменения в хрусталике обычно необратимы; внутриглазное давление восстанавливается, и поражения зрительных нервов исчезают после отмены глюкокортикоидов [Kass М.А. et аl., 1972; Hubner F.K., 1976]. Повышение внутриглазного давления у взрослых выявлено в 6,1% случаев.

Тератогенное действие кортикостероидов изучено в эксперименте и клинике. Имеются сообщения об их канцерогенности. Синтетические нестероидные эстрогены (диэтилстильбестрол, в частности), по сообщениям зарубежных авторов, обладают неонатальным канцерогенезом у плода женского пола. Наибольшая частота развития аденокарцином влагалища и шейки матки выявляется у девушек в постпубертатном периоде, доброкачественные опухоли влагалища регистрируются у 30–40% девушек, матери которых лечились нестероидными эстрогенными гормонами [Henry-Suchet J., Brux J., 1975]. Помимо этого, половые гормоны при введении их беременным женщинам вызывают у плода женского пола маскулиноподобный эффект.

Выраженным канцерогенным действием обладают оральные контрацептивы. Под влиянием эстрогенных оральных контрацептивов развиваются рак шейки матки, доброкачественные опухоли грудных желез, усиливается рост имеющихся в организме неоплазматических клеток. По данным Шведского комитета нежелательных лекарственных реакций, за 5 лет оральные контрацептивы явились причиной подобных осложнений в 25% случаев.

Природные и нефторированные глюкокортикоиды при беременности в целом безопасны для плода, но при длительном приеме фторированных препаратов возможно развитие нежелательных эффектов у плода, в том числе уродств.

Витамины, поступая в организм, также могут оказать как токсическое, так и аллергическое действие, частота побочных осложнений достигает 5,2% случаев [Лопатин, 1975]. Токсическое действие развивается при избыточном поступлении витаминов в организм, что клинически проявляется в развитии гипервитаминозов. Наиболее тяжелую клинику токсических осложнений вызывают жирорастворимые витамины А, Д, Е, К.

Витамин роста (кальциферол (витамин Д)), чаще всего вызывает развитие гипервитаминоза, характеризующегося повышенным содержанием кальция в крови; первым диагностическим признаком является обнаружение кальция в моче. Гиперкальциемия ведет к повышенному отложению кальция в эпителии канальцев и клубочков почек, стенках сосудов, в альвеолах, слизистой глаз. Развиваются остеопороз и спонтанные переломы, несмотря на избыток кальция крови.

Метаболические осложнения развиваются при терапии всеми видами диуретиков и проявляются гиперурикемией. Способствуют этому осложнению нарушение обмена, почечная недостаточность, ожирение в сочетании с гипокалорийной диетой, гипертоническая болезнь и диабет. К метаболическим осложнениям лечения диуретиками следует отнести развитие гипергликемии, особенно у лиц, страдающих диабетом.

Большинство цитостатиков оказывает разрушительное действие на эпителий кишечника. При этом авторы наблюдали у большинства больных развитие энтерита, колита, эзофагита, гастрита, у 5 из 55 больных – гепатита. При лечении цитостатическими препаратами зачастую возникают инфекционные осложнения вследствие активации банальной инфекции.

М.Я. Вайнтруб (1999) изучены осложнения, вызванные применением противосудорожных средств у больных эпилепсией. Согласно данным литературы, частота медикаментозных осложнений при эпилепсии колеблется от 7 до 25%, что делает актуальным их раннюю диагностику и своевременную коррекцию, а также меры превенции [Ю.А. Скроцкий, 1973; Д. Dam, 1988; E.H. Reynolds et al., 1981; М.Ш. Вольф, 1991; М.Я. Вайнтруб, 1995]. Эти осложнения терапии охватывают как нарушения головного мозга, так и других систем организма, что требует специального лечения [Е.Н. Reynold, 1975; D. Smidt, 1983; А.С. Лопатин, 1984].

В среднем современная лекарственная терапия сопровождается осложнениями у 19–33% больных, до 8% людей госпитализируются по поводу лекарственных осложнений, у 2–3% с медикаментозными осложнениями неправильное лечение может закончиться летальным исходом.

Хотя клинические проявления лекарственной аллергии разнообразны, насчитывается около 40 вариантов их течения, у взрослых чаще всего они протекают в виде крапивницы (48,5%), отека Квинке (27,6%), сывороточной болезни (7,8%), анафилактического шока (4,8%), токсико-аллергического дерматита (4,3%) и других, более редко встречающихся вариантов. По топическим проявлениям основная часть лекарственных аллергических реакций (89%) приходится на аллергодерматозы. Обусловливают их чаще антибиотики (40,8%) и ненаркотические анальгетики (29%), намного реже – витамины и другие препараты [Довжанский С.И. и соавт.,1987]. К патологии больше склонны женщины.

Прививочные реакции на вакцины могут быть как локальные, так и общие. Чаще встречаются местные реакции небольшой степени выраженности, но иногда развиваются инфильтрация, выраженный отек, сильна болевая реакция. Характерно повышение температуры тела, у больных появляются боли в суставах, высыпания в виде крапивницы, ринит, бронхоспазм и в тяжелых случаях – анафилактический шок. Наиболее частой причиной развития аллергических реакций являются примеси. Так, к примеру, белки яиц, присутствующие в вакцинах, выращенных на куриных или иных эмбрионах, у лиц с наличием аллергии к белку обусловливают развитие системных проявлений. Имеет значение наличие консервантов, добавленных в сывороточный материал (антибиотики, формальдегид, метиолят).