Астматическое состояние отличается от обычного приступа астмы качественно новым содержанием. Поэтому общепринятые методы терапии при нем не оказывают должного эффекта. Астматическое состояние и у детей, и у взрослых больных потенциально опасно для жизни, в связи с чем требуется комплексная терапия, проводимая в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)  совместно педиатром и специалистом-реаниматологом. В настоящей статье обобщен опыт диагностики и лечения более чем 100 детей с астматическим состоянием, которые наблюдались в последние 10 лет в отделении интенсивной терапии Института педиатрии РАМН.
Как известно, среди факторов, предрасполагающих к возникновению астматического статуса, можно выделить следующие:
∙ бронхолегочные инфекции (острая и обострение хронической);
∙ недостаточная по объему помощь в начале приступа удушья, особенно несвоевременное введение глюкокортикоидов;
∙ длительное, необоснованное использование и злоупотребление симпатомиметическими аминами, что особенно час-то наблюдается при самостоятельном использовании детьми баллонов-спреев;
∙ отмена или быстрое снижение дозы кортикостероидов при длительном их использовании;
∙ анафилактическая асфиксия, которая может возникнуть при массивном повторном контакте с экзоаллергенами;
∙ поздняя госпитализация в приступном периоде. Наш опыт позволяет добавить еще два фактора:
∙ позднее начало адекватной состоянию больного терапии;
∙ длительный и массивный контакт с причинно значимым аллергеном.
В патогенезе астматического состояния наряду с выраженным бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки дыхательных путей и гиперсекрецией важное место занимают блокада адренорецепторов бронхиального дерева, выраженная гиперкапния, гипоксия и аноксия тканей. Поэтому основными целями лечения детей с астматическим состоянием являются не только увеличение проходимости дыхательных путей, но и поддержание жизненно важных функций организма, прежде всего оптимального кровообращения, т. е. адекватных сердечного выброса и микроциркуляции.
Нами выделены следующие критерии для верификации астматического состояния у детей:
∙ длительность некупируемого приступа не менее 6 ч;
∙ резистентность к симпатомиметическим препаратам;
∙ гипоксемия;
∙ нарушение дренажной функции бронхов.
При этом клинически можно выделить три степени тяжести астматического состояния
Диагностировать астматическое состояние чаще всего нетрудно, В клинической картине преобладают нарушения важнейших параметров гомеостаза, прогрессивно нарастающие по мере увеличения степени тяжести статуса. Для дыхательной системы помимо тахипноэ (от 30 при 1-й до 60 при 3-й степени тяжести) и нарастания бронхоспазма характерно увеличение размера так называемых немых зон в легких. Изменения в системе кровообращения заключаются в гиперфункции (резкая тахикардия, увеличение сердечного выброса) с последующей декомпенсацией гемодинамики. Поэтому при астматическом состоянии у детей необходима дегидратация путем внутривенного введения жидкостей. Однако единого мнения о количественном и качественном составе инфузионных растворов при астматическом состоянии у детей не существует.
Известно, что даже затяжной приступ астмы обычно сопровождается дегидратацией и гиповолемией, а при астматическом состоянии у детей они, как правило, существуют. По нашим данным, при астматическом состоянии 1-й степени тяжести объем циркулирующей крови (ОЦК) снижается на 20% при увеличении гематокрита (Ht) до 44%; при 2-й степени дефицит ОЦК равен 25% при Ht до 49%; при 3-й - дефицит ОЦК достигает 28%, a Ht - 55%. Гипоксемия (РаО2 истинной артериальной крови, полученной нами из лучевой артерии, при астматическом состоянии 1-й степени тяжести было равно в среднем 60 мм рт.ст. и снижалось до 36,5 мм рт.ст. при 3-й степени), нарастающий смешанный ацидоз и гипер-капния дополняют картину при исследовании газов крови у детей. Следует отметить, что часть детей с астматическим состоянием (около 10%) поступает в ОРИТ в состоянии декомпенсации, так что им сразу приходится начинать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Для проведения интенсивных наблюдения и терапии детям с астматическим состоянием 3-й степени тяжести необходим доступ к венозному руслу - катетеризация центральных вей - подключичной, яремной. Не все отделения интенсивной терапии могут обеспечить постоянную пульсоксиметрию и определение конечно-выдыхаемой концентрации СО2, однако минимальный мониторинг детей с астматическим состоянием в ОРИТ должен включать следующие мероприятия:
∙ исследование напряжения углекислого газа (СОг) и рН крови несколько раз в сутки;
∙ контроль гематокрита;
∙ почасовой диурез (в большинстве случаев для этого необходимо катетеризировать мочевой пузырь);
∙ контроль гемодинамики (пульс, артериальное давление);
∙ динамическое определение уровня центрального венозного давления при наличии катетера в центральной вене;
∙ динамический контроль пиковой скорости выдоха. Мониторинг напряжения кислорода имеет смысл только в артериальной крови при пункции/катетеризации периферической артерии. Данные о напряжении кислорода капиллярной ("артериализованной") или венозной крови информации, необходимой для клинициста, не дают.
Лечение детей с астматическим состоянием должно быть направлено на увеличение проходимости дыхательных путей (снятие бронхоспазма, снижение вязкости и объема секрета и уменьшение отека слизистой оболочки) и поддержание жизненно важных функций. Очередность применения терапевтических мероприятий зависит от состояния ребенка. Так, при декомпенсации (при 3-й степени тяжести астматического состояния) приходится начинать с эндотрахеалыюй интубации и ИВЛ.
Отметим, что, как правило, перед началом основной терапии необходимо провести седативную терапию, так как абсолютное большинство детей поступает в ОРИТ в состоянии крайнего возбуждения (за исключением находящихся в фазе декомпенсации). В последние годы мы прибегаем к внутримышечному введению кетамина (помимо седативного действия он вызывает также расширение бронхов) в дозе 5-6 мг/кг массы тела вместе с диазепамом (0,3 мг/кг). Такая седация позволяет в спокойных условиях получить доступ к венозному руслу. Начинать лучше с катетеризации периферических вен и только при настоятельной необходимости катетеризировать центральные. В ДКБ №1 г. Москвы последнюю процедуру проводят под масочным фторотановым наркозом.
Базисной терапией астматического состояния у детей, по нашему мнению, является внутривенная инфузия эуфиллина. Как известно, эуфиллин содержит 80% теофиллина и 20% этилендиамида. Его терапевтическое действие основано на ингибировании фосфодиэстеразы, накоплении цАМФ и снятии таким образом бронхоспазма. Начальная доза эуфиллина при астматическом состоянии у детей составляет не менее 4-5 мг/кг, она вводится внутривенно (внутримышечное введение малоэффективно) на изотоническом растворе хлористого натрия ("физраствоворе") болюсно в течение 10 мин и затем внутривенно капельно в течение 6-8 ч. Наши данные свидетельствуют, что для купирования астматического состояния 1-й степени у детей средняя доза эуфиллина составляет 10-12 мг/кг, 2-й степени - 12-14 и 3-й степени - 15,4 мг/кг и более.
Необходимый компонент терапии астматического состояния у детей при некупирующемся приступе - внутривенное введение глюкокортикоидов. Лучше всего вначале ввести болюс гидрокортизона, а затем переходить на метилпреднизолон. Наш опыт показал, что для выведения из астматического состояния дозировка системных кортикостероидов составила в зависимости от степени тяжести от 2 до 9 мг/кг массы тела (в пересчете на преднизолон).
Необходима также инфузионная терапия. В связи со снижением ОЦК и сгущением крови патогенетически выгодным может быть использование широко известного в анестезиологии-реаниматологии метода инфузионной гемодилюции, который заключается в снижении гематокрита с помощью внутривенного введения различных инфузионных растворов. Состояние гемодилюции сопровождается улучшением реологических свойств крови, снижением ее вязкости, уменьшением сопротивления кровотоку и облегчением работы сердца, нормализацией микроциркуляции.
При астматическом состоянии 1-й степени тяжести стартовым раствором является альбумин, назначаемый внутривенно капельно в дозе 0,35 г/кг массы со скоростью 8-10 мл/кг/ч. Затем следуют реополиглюкин в дозе 11-12 мл/кг и изотонический раствор хлористого натрия (37-40 мл/кг), причем скорость введения при инфузии последнего уменьшается до 6-8 кап/мин. Параллельно вводится эуфиллин. Общий объем жидкости при купировании приступа составляет в среднем 52,0 мл/кг, оптимальный уровень гемодилюции - Ht, близкий к 35%.
При астматическом состоянии 2-й степени тяжести доза альбумина, вводимого со скоростью 8-10 мл/кг/ч, составляет 0,5 г/кг, реополиглюкина - 13 мл/кг и изотонического раствора хлорида натрия - 45 мл/кг. Общий объем жидкости, используемой для купирования приступа, достигает 62,7 мл/кг.
Сравнительный анализ инфузионной терапии без гемодилюции и в режиме гемодилюции у детей с астматическим состоянием 1-й и 2-й степени тяжести показал, что при использовании последнего время купирования приступа уменьшалось па 20% (6 ч при 1-й степени и 11 ч при 2-й степени). При этом количество использованного эуфиллина снизилось на 18% и глюкокортнкоидов - на 34% по сравнению с традиционным методом лечения.
Очень важно, что в случаях, когда применялась гемодилюция, уже к моменту окончания приступа была ликвидирована гипоксемия и восстановилась оптимальная гемодинамика. При традиционной терапии у детей сохранялись тахикардия и синдром малого ударного выброса с повышенной работой левого желудочка.
При астматическом состоянии 3-й степени тяжести инфузионная и медикаментозная терапия была следующей: 0,6 г/кг альбумина, 18-20 мл/кг реополиглюкина и 45 мл/кг изотонического раствора хлорида натрия. Общий объем перелитой жидкости составил 70-72 мл/кг. Общее количество эуфиллина - 15,4 мг/кг, а глюкокортикоидов - 8,8 мг/кг: но сравнению с астматическим состоянием 2-й степени количество эуфиллина увеличилось на 27%, а глюкортикоидов - в 2,7 раза. При такой терапии приступ удается купировать через 16 ч. Надо отметить, что к этому моменту наблюдались некоторое напряжение гемодинамики с сохранением тахикакардии, небольшие гипоксемия и гииоволемия. Лишь на 3-й сут восстанавливались оптимальные показатели гомеостаза с умеренной тахикардией и гиповолемией.
В последние полтора года вместо инфузии альбумина и реонолиглюкпна мы используем новый коллоид гидроксиэтилкрахмал (раствор Инфукола ГЭК 6%-ный). Его эффект в отношении О-ЦК аналогичен 5%-ному раствору альбумина [10, 11], а возможные аллергические реакции встречаются значительно реже. Суточные дозы раствора Инфукола в зависимости от клинической ситуации достигают 33 мл/кг массы ребенка.
Тяжелое астматическое состояние, не поддающееся действию медикаментозной терапии, а также анафилактические формы гипоксической комы приводят к декомпенсации и необходимости ИВЛ. Решение о переводе на ИВЛ требует большой осмотрительности, поскольку осложнения при этом достигают 80%, а смертельные исходы отмечены у 40% взрослых больных.
Показания к ИВЛ при астматическом состоянии следующие:
∙ апноэ на высоте приступа;
∙ неуклонное прогрессироваиие астматического статуса, несмотря на интенсивную терапию (увеличение РаСО2, подтвержденное серией анализов);
∙ нарастание симптомов поражения ЦНС, кома;
∙ усиливающиеся утомление и истощение;
∙ прогрессирующая гипоксемия (РаО2 артериальной крови ниже 60 мм рт.ст. при максимальных концентрациях О2 во вдыхаемом газе).
Отметим, что приведенные показания, за исключением первого, являются дискутабельными, решение о переводе больного на ИВЛ принимает специалист-иитенсивист.

Считается, что ИВЛ следует проводить объемным респиратором в режиме очень умеренной гинервентиляции (РаСО2 - 34-36 мм рт.ст.), синхронизируя с помощью внутривенного введения диазепама и ГОМК. У части детей мы использовали недеполяризующие мышечные релаксанты: пипекуриниум или атракуриум. ИВЛ должна проводиться не менее суток.
Критерии прекращения ИВЛ:
∙ ликвидация бронхоспазма;
∙ наличие кашлевого рефлекса;
∙ РаО2 при спонтанном дыхании воздухом не менее 60 мм рт.ст.;
∙ РаСО2 - не менее 40 мм рт.ст.

прислать свою статью по медицине mailto:albal@sinn.ru

- Сестричка, вы уверены что там написано 12 клизм и и стакан уксуса каждый день?
- Больной Сидоров, не беспокойтесь, я работаю в этой больнице уже второй десяток лет. Доктор однозначно распорядился: "А этой жопе не давать отдыхать каждые два часа пока во рту ему не станет кисло".
Ну давайте, спускайте штаны...

Пышным банкетом и традиционным разбиванием бутылки шампанского отметили ввод в эксплуатацию нового судна санитары больницы номер 3.

Диалог в клизменной:
- Ну что - по последней?
- А давайте с Вами на брудершафт!