Отправляет email-рассылки с помощью сервиса Sendsay

Музыкальный доктор

  Все выпуски  

Музыкальный доктор выпуск 19 (мед)


Здравствуйте, уважаемые подписчики!
Перед вами девятнадцатый выпуск рассылки для творческих людей - " Музыкальный доктор" (для медиков)
Пишите нам чаще в Гостевую и на Форум (new), что бы вы хотели увидеть или прочитать, какие темы затронуть, на какие бы вопросы получить долгожданные ответы.
Возможно кому-то не захочется качать из ящика большой объем, поэтому для получения более полной информации о статьях просто переходите по активным ссылкам!
Выпуск № 19, сегодня в номере
1. статья по медицине - Гестозы (токсикозы беременных)
2. статья по медицине - Кардиогенный шок
3. пара анекдотов     


1. Гестозы (токсикозы беременных)

Гестозы - большая группа состояний, являющихся ответной реакцией организма на возникшую беременность.

Этиология гестоза не вызывает сомнений. Во-первых, гестоз вне беременности не возникает. Во-вторых, остро протекающий гестоз в первой половине беременности - доказательство ведущей роли процессов, происходящих в матке. Наконец, в-третьих, прерывание беременности в любой срок всегда способствует выздоровлению.

Таким образом, гестоз - свидетельство поломки эволюционно возникших защитно-приспособительных механизмов, обеспечи­вающих нормальное развитие плодного яйца в организме матери. После отторжения гомотрансплантата наступает выздоровление. Установлены решающая роль преморбидного фона, а также сходство иммунологического статуса беременных при остром многоводии, анафилактическом шоке, преждевремен­ной отслойке плаценты, эклампсии и др..

Ранние гестозы. Различают легкую и чрезмерную рвоту беременных.

Симптомы. В первые 2-3 мес беременности наиболее частыми осложнениями являются тошнота и рвота. Однократная рвота по утрам наблюдается у 50 % беременных. Иногда это ранний признак наступившей беременности. Рвота обычно бывает натощак, поэтому рвотная масса состоит только из слизи, без примеси пищевых .масс. Такая рвота обычно не отягощает состояния беременной и быстро проходит. О гестозе говорят только при неоднократном повторении рвоты в течение дня, особенно после приема пищи. Аппетит не нарушен, иногда может быть ослабленным, однако выраженного отвращения к пище не наблюдают. О легкой форме, прекращающейся спонтанно у 80 - 90% беременных, говорят, если рвота повторяется не чаще 20 раз в сутки. В результате беременная теряет массу тела, у нее возникает ощущение слабости, однако сон нарушается редко. Характерны запоры, умеренно выраженная тахикардия, артериаль­ная гипотензия, иногда - субфебрилитет. Постепенно рвота прекра­щается и восстанавливается хорошее самочувствие.

Чрезмерная рвота беременных обычно развивается как продолжение предыдущей формы, но с самого начала она принимает тяжелый («неукротимый») характер. Основные симптомы: рвота более 20 раз в сутки, тахикардия (ЧСС до 120 в 1 мин), субфебрилитет (37,3-37,5°С), снижение массы тела, иногда более чем на 30 кг, сухость кожи и слизистых оболочек (эксикоз), иногда желтушное их окрашивание, артериальная гипотензия, слабость, повышенная утомляемость, отвращение к пище, нарушение сна, иногда бред. Помимо рвоты могут быть запоры атонического характера, болезненность при пальпации ободочной кишки. Печень выступает из-под реберного края, чувствительна при пальпации. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона. Нередко при легкой и чрезмерной рвоте наблюдают обильное слюнотечение, изнуряющее больную. Особенно неблагоприятно сочетание чрезмерной рвоты, слюнотечения, значительного снижения массы тела, токсикоэксикоза, апатии, адинамии, бреда, желтухи, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, ацетонурии, лихорадки более 38 °С. Эти симптомы свидетель­ствуют о развитии фатального осложнения - острой желтой атрофии печени.

Состояние беременной ухудшается при сочетании раннего токсикоза с экстрагенитальной патологией, когда могут присо­единиться симптомы самопроизвольного аборта, что, в известной степени, является механизмом санации.

Диагиостика тяжелой формы токсикоза не представляет затруднений.

Неотложные мероприятия заключаются в немедленной госпитализации беременной в специализированное акушерское отделение.

Поздние гестозы (преэклампсия, эклампсия). Гестоз (ЕРН-гестоз, название образовано по начальным буквам основных симптомов - oedema, proteinuria, hypertensio) пред­ставляет собой синдром полиорганной недостаточности, который развивается в результате наступившей беременности. В его основе лежит иммунодефицит - дефект в системе, обеспечивающей иммунологическую толерантность организма к плодному яйцу. В отечественной литературе и классификации болезней в зависимости от перечисленных симптомов выделены 4 наименования гестозов: водянка беременных, нефропатия (три степени), преэклампсия и эклампсия, что неудобно, ибо создает известные затруднения тер­минологического и практического характера. Тем не менее, именно отечественное определение преэклампсии как состояния, характеризующегося артериальным давлением 180/110 мм рт.ст. и более, содержанием белка в моче более 3 г/л, распространенными отеками, появлением неврологических симптомов (энцефалгии, мерцательной скотомы, в тяжелых случаях - фибрилляций мышц), представляет перечень строгих показаний к назначению противосудорожного лечения и срочной госпитализации ввиду реальной угрозы для жизни матери и плода (!).

Эклампсия - одно из наиболее грозных осложнений беременности. Она занимает ведущее место в структуре причин материнской смертности, уступая экстрагенитальной патологии и кровотечениям.

Симптоматика и диагностика. Ведущий признак - появление на фоне клиники преэклампсии судорог, не имеющих отношения к иной патологии мозга (эпилепсия, опухоль мозга, кровоизлияние в мозг). Причинами обращения к врачу скорой помощи обычно являются головная боль преимущественно в области лба, которая не купируется анальгетиками, боль в надчревной области (диспептические жалобы), расстройство зрения - от легкого затуманивания или мерцательной скотомы до слепоты вследствие спазма артериол, ишемии и отека сетчатки, иногда ее отслойки. Головная боль и боль в надчревной области часто предшествуют экламптическому припадку. Опасным осложнением тяжелых форм гестоза является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с развитием ретроплацентарной гематомы, геморрагическим пропитыванием плаценты и геморрагическим шоком. Наружного кровотечения при этом может и не быть. При этом первой жертвой становится плод, погибающий при отслойке более половины плаценты. Следует отметить, что артериальная гипотензия, которая является одним из основных симптомов геморрагического шока, не соответствует степени кровопотери, так как возникает на фоне исходной гипертензии. Для подтверждения шока необходимо использовать другие гемодинамические критерии (ЧСС, индекс Альговера, симптом «белого пятна»). Врач скорой помощи встречается с больной уже тогда, когда начальные признаки гестоза упущены, а вследствие прогрессирующей гипоксии, дисгидрии, дисэлектролитемии, диспротеинемии, обмена клеточного калия на натрий и воду, деполяри­зации клетки может присоединиться осложнение, известное как HELLP-синдром. Последний характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией, активацией печеночных энзимов и коагулопатией потребления. Снижение синтеза простациклина (Pgl) в эндотелии сосудов и избыток тромбоксана А (например, в ткани плаценты) приводят к генерализованному спазму сосудов, повышению общего периферического сопротивления сосудов кровотоку (ОПСС) и, главное, к повреждению эндотелия, усилению агрегации и адгезии кровяных пластинок, полимикросвертыванию с последующей дезорганизацией периферического кровообращения.

По-видимому, обоснованным является утверждение о медленной эволюции шока, или «хроническом шоке», при тяжелых формах гестозов. При легких формах преэклампсии коагулопатические сдвиги, гемоконцентрация и дефицит ОЦК еще компенсированы и ускользают от внимания врача, особенно на догоспитальном этапе. При экламп­сии механизмы компенсации уже нарушены, возникает судорож­ный припадок, иногда единственный, но с трагическими послед­ствиями.

Органами-мишенями при этих патологических процессах являются мозг (отек, инсульт, тромбоз), почки (парциальный некроз коры, остаря почечная недостаточность), печень (HELLP-синдром), легкие (дефект продукции сурфактанта, «мокрое» легкое) и др.

Клиника приступа эклампсии. Непосредственно перед приступом судорог у беременной могут наблюдаться кратковременные подергивания мышц лица. При этом больная замирает с непо­движным, фиксированным взглядом, зрачки расширены, углы рта опускаются. Продолжительность предсудорожного периода - 20 - 30 с. После этого развивается приступ тонико-клонических судорог, который включает 3 периода:

  1. период тонических судорог;
  2. период клонических судорог;
  3. период разрешения припадка.

Период тонических судорог. В течение 30-40с происходит тетаническое напряжение мышц всего тела, дыхание прекращается, резко усиливаются цианоз лица, акроцианоз. Этот период наиболее опасен для беременной (роженицы, родильницы в случае послеродовой эклампсии) и плода.

Период клонических судорог. Характеризуется бурными судорожными подергиваниями мышц лица, туловища, конечностей в течение 40-50 с. Постепенно судороги угасают, появляются хриплое, прерывистое дыхание, пена изо рта, окрашенная кровью из-за прикусывания языка, губ. Возможны повреждения конечностей, позвоночника.

Период разрешения припадка. Общая продолжительность судорожного периода - около 60-120 с. После этого больные впадают в коматозное состояние различной продолжительности (иногда до нескольких суток), сознание возвращается постепенно, о случившемся больная ничего не помнит.

Эклампсия представляет прямую угрозу для жизни матери и плода. Особенно опасны инсульт, аспирация, ларингосиазм и остановка дыхания, нарушение сердечной деятельности, отек легких, HELLP-синдром. Плод погибает от асфиксии.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить эпилепсию, опухоль мозга или тромбоз, менингоэнцефалит, инсульт, феохромоцитому, уремию. При соответствующем анам­незе решающими факторами являются развитие осложнений во время беременности, выявление признаков тяжелой преэклампсии.

Боль в верхнем отделе живота у беременной с симптомами позднего гестоза может появиться на несколько дней раньше, чем лабораторно-клинические проявления HELLP-синдрома. Пере­численные симптомы у 15 % больных возникают при отсутствии артериальной гипертензии, поэтому следует исключить патологию смежных органов (холецистит, гастрит, гепатит, гемолитико-уремический синдром, тромбоцитопеническая пурпура и др.).

Симптомокомплекс HELLP-синдрома может сочетаться с разнообразной акушерской и другой патологией, требующей оказания скорой и неотложной помощи, в частности с отслойкой плаценты (15%), острой и хронической почечной недостаточно­стью (8%), отеком легких (4,5%), инсультом (5%), ДВС-синдромом (38 %). При любом из этих сочетаний страдает плод, риск внутриутробной асфиксии обусловлен тяжелой хронической недостаточностью плаценты и замедлением роста плода (ЗРП). Соответственно показатель перинатальных потерь равен 24 %, а материнская смертность достигает 3 %. При эклампсии в родах развернутая картина HELLP-синдрома проявляется в течение 48-72 ч после их завершения.

Лечение всех форм гестоза, особенно с описанными выше жалобами и клиникой, проводят исключительно в условиях стационара. Цель лечения - прерывание беременности щадящим образом для матери и плода и рождение жизнеспособного ребенка.

Симптомы приближающейся эклампсии вынуждают начать лечение еще до начала транспортировки в стационар (наркоти­ческие средства, дроперидол, диазепам, магния сульфат, функ­циональное положение на левом боку во избежание кислотно-аспирационного синдрома, резиновый клин при начавшихся судо­рогах, чтобы предупредить прикусывайте языка, ИВЛ при длительном апноэ после приступа и др.).

Если приступ эклампсии произошел до приезда бригады сокорой помощи или в ее присутствии и роженица (родильница) находилась в состоянии комы, то до транспортировки специализированная бри­гада должна оказать первую помощь.

Положение больной во избежание травм необходимо фикси­ровать, ее укладывают на ровную поверхность, голову повора­чивают в сторону для предупреждения аспирации рвотных масс.

Санацию дыхательных путей проводят с помощью вакуум-аспиратора (резиновой груши), при этом язык фиксируют языкодержателем, между зубами вводят резиновый клин.

При спонтанном дыхании дают кислород, при затяжном апноэ проводят вспомогательную вентиляцию с помощью маски Амбу или ИВЛ, по показаниям - закрытый массаж сердца, комп­лекс средств сердечно-сосудистой реанимации.

Перечисленные мероприятия обеспечивают лечебно-охрани­тельный режим, при котором можно достичь стойких результатов лечения, снизить риск материнской и перинатальной смертности. Ниже приведены начальные и поддерживающие дозы медика­ментов, с которых следует начать лечение преэклампсии или эклампсии на догоспитальном этапе, перед транспортированием беременной в ближайшее акушерское отделение.

Это рекомендованный минимум медикаментов, который имеется в распоряжении бригады скорой помощи для предупреждения приступов эклампсии во время транспортировки беременной.

При тяжелой форме гестоза эффект дает только интенсивное лечение после досрочного родоразрешения. После купирования экламптического приступа и стабилизации кровообращения при отсутствии готовности к родам надо отдать предпочтение кесареву сечению.

Начальные и поддерживающие дозы медикаментов при преэклампсии или эклампсии

    Препарат
     Начальная лоза
         Поддерживающая доза

    Диазепам

2,5-10 мг в 1 мин внутривенно

  2-4 мг./ч, максимальная 20-30 мг в   сутки

   Магния сульфат

    (25 % раствор)

16 мл препарата в 100 мл 20 % раствора глюкозы внутривенно в течение 10 мин

            1 г сухого вещества

        в 1 л раствора глюкозы,

       реополиглюкине внутривенно

 Коринфар  (нифедипин)

  5 мг (1/2 таблетки)

   Продолжительность действия - 3-4ч

2. Кардиогенный шок

Для просмотра переходите по прямой ссылке

3. Пара анекдотов

В приёмную «скорой помощи» заходит дежурный врач и начинает осматривать пациентов.
Вскоре он обнаруживает, что у всех одна и та же проблема - травма головы.
Тогда доктор спрашивает одного из пострадавших:
- Чем это Вас так угораздило?
- Скалкой заехали...
- А вас? - спрашивает врач другого.
- И мне скалкой...
- Ну а вас чем? - спрашивает он ещё одного.
- Тоже скалкой, доктор.
- Ну ты смотри! Прямо эпидемия какая-то!
- Это не эпидемия, доктор... Вон видите, мужик в коме лежит?
- Ну?!..
- Так вот – за ним жена гналась, а он попытался скрыться в толпе...
 

- Заходите, больная, раздевайтесь!
Стоп-стоп-стоп! Подождите, я хоть музыку включу.

 

С 13-го номера рассылка разделена для удобства на 2 части: музыкальную и медицинскую.
Посетите наш сайт http://www.musicaldoctor.narod.ru/


С уважением автор рассылки Балашов Алексей.


В избранное