Отправляет email-рассылки с помощью сервиса Sendsay

Музыкальный доктор

Подписаться Бесплатная «Серебряная» новостная рассылка . Подписчиков 130 RSS
←   Май 2008   →
 1
 2
 3
 4
04.05.2008
14:46:52
14:55:09
 5
 6
 7
 8
 9
10
11
11.05.2008
10:55:47
12:25:59
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
27.05.2008
21:07:24
22:33:39
28
29
30
31


За последние 60 дней ни разу не выходила


Сайт рассылки: http://www.musicaldoctor.narod.ru
Открыта: 30-11-2007

Автор
Алексей

Статистика

130 подписчиков
0 за неделю
←   Все выпуски   →

Музыкальный доктор выпуск 17 (мед)


Здравствуйте, уважаемые подписчики!
Перед вами семнадцатый выпуск рассылки для творческих людей - " Музыкальный доктор" (для медиков)
Пишите нам чаще в Гостевую и на Форум, что бы вы хотели увидеть или прочитать, какие темы затронуть, на какие бы вопросы получить долгожданные ответы.
Возможно кому-то не захочется качать из ящика большой объем, поэтому для получения более полной информации о статьях просто переходите по активным ссылкам!
Выпуск № 17, сегодня в номере
1. статья по медицине - Тромбоэмболия легочной артерии
2. пара анекдотов              
1. Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — определяется как синдром острой дыхательной и сердечной недостаточностей, возникающий при попадании тромба или эмбола в систему легочных артерий.
Этиология. Предрасполагающими факторами для возникновения ТЭЛА является наличие периферического тромбофлебита или флеботромбоза, пожилой возраст, хронические и острые заболевания ССС, злокачественные новообразования, длительная иммоби-изация, переломы костей, любые хирургические вмешательства и т. д. Основным источником массивных эмболии является подвздошно-бедренный венозный сегмент.
Патогенез. Механическая закупорка общего ствола легочной артерии массивным тромбом или эмболом вызывает каскад патологических рефлекторных реакций:
1. Мгновенно наступает генерализованный артериолоспазм в малом круге кровообращения и коллапс сосудов большого круга. Клини-чески это проявляется падением АД и быстрым нарастанием артериальной гипертензии малого круга (увеличивается ЦВД).
2. Генерализованный артериолоспазм сопровождается тотальным бронхиолоспазмом, что вызывает развитие ОДН.
3. Быстро формируется правожелудочковая недостаточность, возникающая в результате работы правого желудочка против высокого сопротивления в малом круге.
4. Формируется малый выброс левого желудочка в связи с катастрофическим уменьшением поступления в него крови из легких. Падение ударного объема левого желудочка вызывает развитие рефлекторного артериолоспазма в системе микроциркуляции и нарушение кровоснабжения самого сердца, что может спровоцировать появление фатальных нарушений ритма или развитие ОИМ. Данные патологические изменения быстро приводят к формированию острой тотальной сердечной недостаточности.
5. Массивное поступление из мест ишемии в кровоток большого количества биологически активных веществ: гистамина, серотонина, некоторых простагландинов повышает проницаемость клеточных мембран и способствует возникновению интероцептивных болей.
Анатомические варианты ТЭЛА по локализации (В. С. Савельев и соавт., 1990)
А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии:
1) сегментарные артерии;
2) долевые и промежуточные артерии;
3) главные легочные артерии и легочный ствол. Б. Сторона поражения:
1) левая; 2) правая; 3) двустороннее.
Клинические формы ТЭЛА
1. Молниеносная. Смерть наступает в течение нескольких минут.
2. Острая (быстрая). Смерть может наступить в течение 10—30 минут.
3. Подострая. Смерть может наступить в течение нескольких часов, суток.
4. Хроническая. Характеризуется прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.
5. Рецидивирующая.
6. Стертая.
Клиника.
По клинической симптоматике ряд авторов выделяют три варианта ТЭЛА:

1. «Инфарктная пневмония» (соответствует тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии) – манифестирует остро возникшей одышкой, усугубляющейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, периферическими болями в грудной клетке (место поражения легкого) в результате вовлечения в патологический процесс плевры.
2. «Острое легочное сердце» (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии) – внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.
3. «Немотивированная одышка» (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей) – эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые после некоторого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца. У пациентов с таким течением заболевания в анамнезе обычно отсутствуют хронические кардиопульмональные заболевания, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов ТЭЛА.
В клинической картине ПЕРВОЕ МЕСТО ЗАНИМАЕТ ВНЕЗАПНО ПОЯВЛЯЮЩАЯСЯ ОДЫШКА, как в состоянии покоя, так и после незначительной физической нагрузки. По характеру одышка «тихая», число дыханий от 24 до 72 в 1 мин. Она может сопровождаться мучительным, непродуктивным кашлем. Практически сразу появляется компенсаторная тахикардия, пульс приобретает нитевидный характер, причем у каждого четвертого больного может возникнуть мерцательная аритмия. Происходит быстрое падение АД, развивается ангинозный синдром. В зависимости от локализации тромба, болевой синдром может иметь характер ангинозоподобного, легочно-плеврального, абдоминального или смешанного. Кожные покровы приобретают бледную окраску (возможен пепельный оттенок), на ощупь влажные, холодные. На фоне малого выброса возникают синдромы поражения ЦНС: неадекватность поведения, психомоторное возбуждение.
Широко распространенное мнение, что кровохарканье является неотъемлемым признаком ранней стадии ТЭЛА, не всегда соответствует истине. Е. М. Тареев (1951) в первые 3 дня кровохарканье отмечал у 10-12%, П. М. Злочевский (1978) данный синдром встречал у 19% больных. Следует подчеркнуть, что кровохарканье более характерно для 6—9 дня заболевания, а не для1-2 суток.
Помощь в диагностике ТЭЛА могут оказать электрокардиография и рентгенография органов грудной клетки. Убедительных лабораторных данных, подтверждающих данную патологию в настоящее время нет.
ЭКГ. Отмечаются неспецифические признаки перегрузки правых отделов сердца: картина S 1, Q 3, Т 3, которая состоит из глубокого зубца S в I стандартном отведении, глубокого зубца Q и инверсии зубца Т в III отведении. Кроме этого, наблюдается увеличение зубца R в III отведении и смещение переходной зоны влево (в V4 – V6) расщепление комплекса QRS в V1—V 2, а также признаки блокады правой ножки пучка Гиса, однако, данный симптом может и отсутствовать.
Рентгенологические данные. Характерна деформация корня легкого и отсутствие сосудистого рисунка на стороне поражения, очаги уплотнения в легких с плевральной реакцией. Следует подчеркнуть, что довольно часто рентгенологическая картина отстает от клиники. Кроме этого, нужно знать следующее: для получения качественного снимка необходимо исследование больного на стационарном рентгенологическом аппарате с задержкой дыхания. Передвижные аппараты, как правило, затрудняют получение качественного снимка. Исходя из этого, врач должен однозначно решить вопрос: нужно ли больному, находящемуся в тяжелом состоянии, рентгенологическое исследование.
Принципы интенсивной терапии
Исходя из патогенеза, принципы интенсивной терапии нужно проводить по 3 направлениям:
I. Поддержание жизни в первые минуты.
II. Устранение патологических рефлекторных резкий-
III. Ликвидация тромба.
I. Поддержание жизни включает в себя комплекс реанимационных мероприятий (см. схему-алгоритм реанимации).
I1. Устранение патологических рефлекторных реакций: включает борьбу со страхом, болью. С этой целью используют:
- проведение обезболивания методом нейролептанальгезии (НЛА) снижает страх и боль, уменьшает гиперкатехоламинемию, улучшает реологические свойства крови,
- гепарин применяется не только как антикоагулянт, но и как антисеротониновый препарат,
- для купирования артериоло- и бронхиолоспазма используются препараты группы ксантинов, атропин, преднизолон или его аналоги.
III. Ликвидация тромба может осуществляться консервативным и оперативным путем, однако последний путь (оперативный)несмотря на многократные попытки его использовать, широкого распространения не получил в связи с большими техническими трудностями и высоким уровнем послеоперационной летальности.
Неотложная помощь. После проведения реанимационных мероприятий (при их необходимости) осуществляется консервативное патогенетическое лечение, имеющее 2 направления:
1. Тромболитическая терапия.
2. Прекращение дальнейшего тромбообразования.
Тромболитическая терапия
Для тромболитической терапии применяют активаторы фибринолиза: препараты типа стрептокиназы, стрептазы, стрептодеказы, урокиназы. Оптимальным методом тромболитической терапии является введение тромболитиков через катетер, введенный в ле-гочную артерию и под контролем электронно-оптического преобразователя, подведенного непосредственно к тромбу. При лечении стрептокиназой в течение первых 30 мин. в/в вводят 250—300 тысяч ЕД, растворенных в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы. В последующие 72 часа продолжают вводить данный препарат со скоростью 100—150 тысяч ЕД в час. Для купирования возможных аллергических реакций с первой дозой рекомендуется в/в ввести 60—90 мг преднизолона. Тромболитическая терапия стрептокиназой или другими тромболитиками должна осуществляться под постоянным контролем параметров свертывающей системы крови. Через 72 часа больному начинают вводить гепарин, а затем переводят на прием непрямых антикоагулянтов. Методика использования стрептодеказы и урокиназы изложена в разделе 7.3. Неотложная помощь при отдельных видах ИБС.
Терапия антикоагулянтами
Прекращение дальнейшего тромбообразования при отсутствии тромболитиков достигается использованием гепарина. В первые 24 ч заболевания необходимо ввести в/в 80—100 тысяч ЕД гепарина; в последующем в течение 7—10 суток введение данного препарата продолжается. Ею доза перед каждым введением подбирается так, чтобы время свертывания было увеличено в 2—3 раза по сравнению с нормой. В последующем осуществляется переход на прием непрямых анти коагулянтов.
Объем неотложной помощи при подозрении на ТЭЛА
1. Окажите реанимационное пособие при его необходимости.
2. Последовательно, в/в, струйно, введите 10—20 тысяч ЕД гепарина, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 90—120 мг преднизолона.
3. При необходимости введите наркотики, анальгетики, мезатон, норадреналин.
4. Запишите ЭКГ, при возможности, если позволяет состояние больного, сделайте рентгенографию органов грудной клетки.
5. При подтверждении диагноза начните антикоагулянтную терапию.
6. Перевод и дальнейшее лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.
Примечание. Введение сердечных гликозидов при ТЭЛА противопоказано!

2. Пара анекдотов

..Два рентгенолога пытаются рассмотреть на экране лёгкие заядлого курильщика. Один говорит другому:
- Ничего не видно. Ну-ка прибавь излучения.
- Так?
- Ещё!
Присмотрелись.
- А это что за белые скелетики в очереди стоят?
- Да это же соседний детский сад на прогулку вышел!..

Редкое хобби у врача Петренко. Уже который год он собирает последние слова своих пациентов.

Объявление:
Семья молодых врачей, за право наследования жилплощади, обеспечит одинокому пожилому пенсионеру уход. Качественный, быстрый, безболезненный.
 

С 13-го номера рассылка разделена для удобства на 2 части: музыкальную и медицинскую.
Посетите наш сайт http://www.musicaldoctor.narod.ru/


С уважением автор рассылки Балашов Алексей.
В избранное