Популярные группы

Что такое реактивное расстройство привязанностей? Отчего оно бывает, каковы его признаки и что с этим делать? Семинар для приемных родителей, для родителей детей, которые пережили эмоциональную трамву, для тех, кто планирует стать приемным родителем, а также для тех, кто работает с детьми-сиротами провел Илья Захаров - научный сотрудник лаборатории возрастной психогенетики Психологического института РАО. Он рассказал о функциях мозга, влиянии депривации и травмы в раннем детском возрасте на его развитие и о том, как можно помочь детям страдающим от эмоциональных расстройств. Организатор семинара - Московская Библейская Церковь.

Просто любить – недостаточно

Идея встречи принадлежит Эльмире Кнутсен, маме четверых детей, двое из которых приемные. Ей хорошо известно, что такое депривация, и она считает, что в России об этом говорят слишком мало. Пять лет назад Эльмира усыновила первого ребенка – Дениса. И уже тогда по совету знакомой прочла книгу Нэнси Томас о реактивном расстройстве привязанностей. В ней развенчивался миф о том, что все проблемы усыновленных детей растворяются как дым, как только такой ребенок обретает любящую семью.

«На деле оказалось, что просто любить – недостаточно, – говорит Эльмира Кнутсен. – Увы, как и у многих моих знакомых, наши проблемы и правда не растворились в любви. Я довольно долго искала людей, готовых говорить об этом как о проблеме, ведь большинство психологов отказываются даже видеть связь между депривацией и развитием мозга».

Специалистов, занимающихся темой реактивного расстройства привязанностей, в России не просто мало, а по большому счету нет. И Илья Захаров, научный сотрудник лаборатории возрастной психогенетики Психологического института РАО, оказался для Эльмиры редкой находкой, одним из немногих, кто обсуждает эту тему в публичной среде.

Как специалист по проблеме влияния средовых факторов на развитие детей, Захаров убежден, что говорить о расстройстве привязанностей в России необходимо. И это редко кому удается. Глубже всех погружен в тему Рифкат Мухамедрахимов (доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой психического здоровья и раннего сопровождения детей и родителей СПбГУ).

«Он не только изучает проблему, но и на основании своих исследований пытается реформировать систему детских домов, чтобы хоть как-то смягчать те сложности, которые здесь есть», – рассказывает Захаров. «Впрочем, – тут же оговаривается Илья, – детские дома – не единственный вариант и причина, способная вызывать реактивное расстройство привязанностей. Отношения с родителями также могут формировать это расстройство. Одним словом, расстройство привязанностей – не проблема исключительно спецучреждений. Это необходимо учитывать, как и то, что не бывает полного наличия или полного отсутствия симптомов. Все очень индивидуально. И грань между расстройством и нормой достаточно условна».

Немного о терминах

Классификация болезней и психических расстройств сегодня происходит по двум моделям: DSM-V (классификация Американской психиатрической ассоциации) и МКБ-10 (международная классификация болезней).

По словам Захарова, представление о том, что входит в понятие «реактивного расстройства привязанностей», на каком фоне оно может возникать – меняется. «Это та сфера, в которой профессиональное сообщество пытается определиться, – поясняет он, – и активно ведет исследования». Поэтому, говоря сегодня о RAD, ученый опирается на определение в МКБ-10.

Согласно МКБ-10, реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте (F94.1, Reactive attachment disorder, RAD) начинается в первые пять лет жизни, характеризуется устойчивыми моделями отклонения взаимоотношений, связано с реактивностью по отношению к изменению окружающей обстановки и возникает как непосредственный результат отсутствия заботы о ребенке со стороны родителя или любого другого близкого взрослого.

Несмотря на то, что эта формулировка существует давно, по словам психолога, сегодня нет универсальной и всеми принятой системы диагностики расстройства привязанностей. А в России этот диагноз психиатры вообще не ставят. Дети с такими расстройствами автоматически попадают в категорию ЗПР (задержка психического развития. – Прим. ред.). При этом ученый не исключает, что причиной тому не только редкое обращение приемных родителей к психологам и психиатрам с этой проблемой, но и нераспространенность самого разговора в рамках термина RAD.

И все-таки международные методики оценки поведения детей в типичных и нетипичных ситуациях существуют. Поэтому сегодня выделяют как минимум две основные формы расстройства привязанностей:

Запрещающая форма (inhibited form) – когда у ребенка есть проблемы в социальных коммуникациях; когда он не может себе позволить какие-то виды коммуникации, чувствует себя в них неуверенно и избегает. Это ситуация реагирования ребенка на среду, в которой он рос, как попытки больше не взаимодействовать с травмирующим опытом.

Расторможенная форма (disinhibited form) – более узнаваемая и чаще встречаемая. Для таких детей характерна неспецифическая дружелюбность и взаимодействие с любыми взрослыми, как с друзьями.

Но если признаки первой, «запрещающей» формы могут встречаться у людей и с другими типами расстройств, где, например, причиной избегания социальных ситуаций является повышенная тревожность, или поведение связано с особенностями детско-родительских отношений, в которых привязанность играет важную, но не единственную роль, то в случае с «расторможенной» формой все очевиднее. Это более специфическая и характерная история именно для расстройства привязанностей.

Тем не менее RAD остается все еще малоизученной темой. На этом настаивает ученый. Существует немало негативных факторов, которые могут усиливать проблему, делать ребенка более чувствительным к тому, как будет развиваться расстройство привязанностей. К таким факторам Захаров относит индивидуальные особенности: темперамент и стрессоустойчивость (способность выдерживать негативные факторы определенной силы).

«Все это некий континуум, по которому различаются люди, – поясняет он. – У детей с взрывным темпераментом и низкой стрессоустойчивостью будут более ярко проявляться симптомы RAD». Какие факторы могут смягчать или усиливать проявление RAD – тема для будущих исследований.

Прогнозы, или Сколько у нас есть времени?

По мнению ученого, в развитии RAD существенен еще один специфический фактор – время. «Безусловно, все зависит от конкретных условий, в которых находится ребенок без значимых взрослых или с теми, кто их заменяет, – говорит Захаров.

– Сегодня с большой долей осторожности можно говорить, что дети, которые провели в спецучреждениях до полугода (при всех остальных благоприятных факторах), не отличаются от своих сверстников, проживавших в семье.

Полгода – это то время, когда мы не ожидаем, что у ребенка будет выраженное расстройство привязанностей. Но если дети провели в спецучреждении от полугода до 24 месяцев, то даже несмотря на то, что они попадут в семью, где все будет хорошо: любящие родители, поддержка психолога и обучение правильному взаимодействию, – к возрасту шести лет у таких детей сохраняются особенности и в когнитивной, и в эмоциональной сфере, и в социальных контактах».

Иначе говоря, можно утверждать, что ситуация, когда продолжительное время ребенок находится без значимого взрослого, негативно скажется на его развитии. «И хотя это звучит как приговор, но пока мы не умеем избегать этих негативных последствий, – говорит ученый. – Причем первые пять лет – это критический период, когда как раз и происходит формирование привязанностей. И если в ситуации без значимого взрослого ребенок окажется, например, в 12 лет, то, несмотря на негативный опыт, таких последствий, как в случае с ранним возрастом, это иметь не будет. Чем взрослее ребенок, тем проще ему переносить изменения».

«Безусловно, полгода – это общие цифры, которые могут отличаться в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка. У кого-то и через полгода изменения будут обратимы, – поясняет Захаров. – Дело даже не в том, что ребенок окажется без родителей на полгода или год, а в том, что он продолжительное время будет находиться без стабильного эмоционального контакта с одним и тем же взрослым».

Как узнать проблему?

Отсутствие эмоционального контакта, по словам ученого, влияет не только на привязанность, но и на психофизиологическое развитие в целом. Например, наблюдается разница в физиологических показателях (роста, веса, объема груди), которые значительно отличаются у детей, растущих в семье и в детских домах.

«Мы не знаем, с чем именно связан этот фактор, быть может, они просто плохо едят в детском доме, – поясняет Захаров, – но не исключено, что отсутствие продолжительного и стабильного эмоционального контакта влияет на весь организм. Например, у таких детей наблюдается серьезное отставание в когнитивном развитии, часто формируется проблема с вниманием. А СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) оказывается коморбидным расстройством, то есть совместно встречающимся при RAD».

У детей с расстройством привязанностей довольно часто возникают проблемы в социальной сфере, во взаимодействии с другими детьми и взрослыми.

В частности, по словам Ильи Захарова, у таких детей наблюдаются трудности даже в понимании общественных норм и общественной морали.

«Вообще это сложная тема, ведь мораль – довольно сильно заложенная природой вещь, – говорит ученый. – Моральные особенности поведения характерны для нас как для вида. И трудность в усвоении норм поведения – это не особенность того, как складывается коммуникация в детских домах (а именно на это хочется все сразу свалить). Не исключено, что это часть физиологических изменений в работе мозга. Таким детям действительно сложнее усваивать некие предзаданные моральные нормы».

Куда большей проблемой для родителей является проявление у детей псевдоаутистических признаков, то есть внешне похожих на проявления аутизма, но по факту не связанных с органическими поражениями мозга. В случае, если имеет место «запрещающая» форма расстройства привязанностей, то детям, например, сложнее даются не только социальные контакты, но даже тактильные.

И снова новый взрослый

В целом для детей из детских домов характерно активное использование зрительного контакта в коммуникации. Через зрительный контакт они пытаются угадать реакцию собеседника, чтобы под нее подстроиться. Многие исследователи связывают эту особенность в том числе с тем, что в спецучреждениях дети взаимодействуют с огромным числом разных взрослых, под которых им нужно подстраиваться.

«У них не формируется внутреннего стержня, который характеризовал бы их, – говорит Илья Захаров. – У таких детей нет набора норм, которым они готовы следовать, поэтому им проще угадать поведение взрослого, чтобы не только создать коммуникацию, но и получить эмоциональный контакт, которого им так не хватает в ситуации, когда они растут без значимого взрослого». Ученый оговаривается, что эти рассуждения – лишь одна из трактовок причин и природы зрительного контакта у детей из детских домов.

Многие родители недоумевают, мол, предпочтение зрительного контакта иным формам коммуникации часто становится стилем жизни таких детей. «Действительно, – поясняет Захаров, – это то, что описывают как характерную особенность для подростков и взрослых, у которых в детстве были проблемы с привязанностью». Но куда вернее все-таки называть это состояние неразборчивым дружелюбием, готовностью бросаться с объятьями на каждого нового взрослого, никого особенно не выделяя.

Особенно ярко, по мнению ученого, это проявляется во время волонтерских туров.

Группы волонтеров, от случая к случаю посещающие с концертами детские дома, всегда бывают воодушевлены радушным приемом таких детей, но, увы, «радушный прием» – это не что иное, как поиск социального внимания.

«Ученые убеждены: такого рода волонтерская работа – негативная история. Приезжать с конфетами и фокусами – это заведомо ухудшать ситуацию, а вовсе не помогать. Это то, что усложняет взаимоотношения детей со взрослыми, а в более позднем возрасте приводит к тому, что неразборчивое дружелюбие сохраняется и в отношении неподходящих людей. Часто это причина попадания детей с RAD в плохие компании. Поэтому в психологическом сообществе стараются эту историю тормозить, – говорит Захаров. – К счастью, в психологической среде активно растет число проектов другого типа – регулярной поддержки одних и тех же людей».

В любом случае важно понимать, что неразборчивое дружелюбие – это тот компонент, который может усложнять отношения между детьми и их приемными родителями.

Ведь родителям не меньше, чем детям, важно чувствовать свою позицию как значимого взрослого, а этого как раз и не происходит. Дезорганизованная привязанность, как ее еще называют, по статистике свойственна 66% детей из детских домов. «Но это не значит, что у оставшихся 33% ее нет. Просто она проявляется в менее выраженной форме», – говорит Захаров.

Национальные особенности, или Людская карусель

Именно особенности устройства детских домов в России, по мнению Захарова, усугубляют проблему. И здесь он ссылается на результаты работы профессора Мухамедрахимова. «Так как персонал в детских домах работает по системе “сутки через трое”, – иллюстрирует свою позицию Захаров, – а дети содержатся в больших группах и часто переводятся из одного учреждения в другое, то за непродолжительное время (в среднем два года) ребенок получает опыт нерегулярного общения с 60-100 людьми.

А это те люди, которые должны выполнять для него функцию одного близкого взрослого. Перед глазами ребенка крутится карусель людей, которые отвечают за его потребности: кормят, поят, одевают, гуляют, лечат. Это является отягчающим фактором в формировании расстройства привязанностей».

С начала 2000-х годов группа профессора Мухамедрахимова работает над проблемой изменения системы детских домов. Их цель – снизить выраженность проблем привязанности при условии сохранения имеющегося финансирования. «Они сделали очень простую вещь в подшефном детском доме. Она оказалась действенной, – рассказывает Захаров. – Во-первых, сильно уменьшили число детей в группе (до 6-10). Выбрали конкретных людей, которые как близкие взрослые наиболее тесно взаимодействовали с этими детьми. Установили график их работы в формате семь дней через семь.

В целом функции тех, кто отвечает за потребности детей, увеличились, но число значимых для детей взрослых резко сократилось. Действительно, возникло требование не переводить детей из группы в группу, интегрировать их по возрасту и по уровню развития. То есть получились группы детей, которым комфортно взаимодействовать друг с другом.

В течение непродолжительного времени это привело к тому, что у детей из этого детского дома по сравнению с детьми из других детских домов улучшились не только показатели физического развития, речевого, социального поведения, но и в целом показатели когнитивного развития. Насколько мне известно, на уровне министерства образования эти достижения лаборатории Мухамедрахимова обсуждаются. Дай Бог, чтобы что-то начало меняться в этой сфере».

Вывод напрашивается сам собой.

По возможности, дети раннего возраста не должны жить в спецучреждениях, а если и находиться там, то не более шести месяцев, и только если это необходимо по жизненным показателям.

«Даже неидеальный контакт с одним взрослым куда благоприятнее, чем его отсутствие», – резюмирует Захаров.

Что же с этим делать?

Несмотря на то, что диагноз «реактивное расстройство привязанностей» есть в международной классификации болезней, само понятие лечения применительно к нему не вполне удачно. Захаров предлагает рассматривать это расстройство как вариант индивидуальных особенностей ребенка, которые важно учитывать в процессе воспитания.

«Нет никаких официальных рекомендаций ни от одной организации, – говорит психолог. – Есть лишь главная и общая рекомендация: терапия должна создавать ощущение стабильной и безопасной жизненной ситуации и развивать позитивный опыт взаимодействия между близким взрослым и самим ребенком. Это основные вещи, которые необходимы. Любой вариант, который увеличит количество опыта позитивного и стабильного взаимодействия, будет хорош для решения проблемы RAD».

Ученый призывает родителей создавать мотивирующую среду, в которой живет ребенок, за счет большего внимания и отзывчивости к нему, за счет учета его конкретных нужд. «У ребенка должно формироваться ощущение не постоянно меняющихся событий, а устойчивой стабильности. Это может проявляться во всем, вплоть до ритуала отхода ко сну.

Главное, – говорит Захаров, – что бы вы ни делали, все это должно создавать ощущение у ребенка, что мир перестал слишком активно меняться вокруг него».

Другой важной составляющей является создание стимулирующего окружения, как когнитивного, так и социального. Это касается книг, которые вы будете читать ребенку, совместных игр, которые у него вызовут интерес. При этом важно учитывать медицинские нужды, ведь у детей с RAD нередки коморбидные расстройства, например, СДВГ, о котором уже шла речь.

Третьим неотъемлемым параметром в работе с расстройством привязанностей является психологическое сопровождение семей, в которых есть такие дети. «Надо признать, – сокрушается Захаров, – что этого у нас особенно не хватает. Психологических служб на государственном уровне практически нет, хотя это именно то, что позволило бы успешно взаимодействовать с приемными детьми с расстройством привязанностей. В каком-то виде это существует, но повышать уровень образования взрослых, которые предполагают стать приемными родителями, необходимо. Важно знакомить будущих родителей с теми проблемами, с которыми они могут столкнуться. Также об этом должны знать учителя, да и другим родителям будет полезно. Увы, пока в этом отношении мы наблюдаем некоторый информационный вакуум».

Какая терапия существует?

Терапевтические методы лечения расстройства привязанностей существуют. Ученый считает своим долгом рассказать о некоторых из них, но скорее с целью предостеречь, чем рекомендовать. «Еще, слава Богу, не стала популярной, но довольно распространена американская терапия. Суть которой в том, чтобы силой заставить детей любить себя, например, сильно сжимая их. Сразу оговорюсь, – подчеркивает Захаров, – это не работает! Есть исследования, доказывающие, что проблем у таких детей меньше не становится, не говоря о том, что метод неэтичен. Главное, нет поводов считать, что он вообще может сработать.

Если вдруг это станет популярным в России, имейте в виду, что это ненормально».

Впрочем, и медикаментозную терапию ученый не жалует. «В продвинутых детских домах невропатологи стараются не использовать медикаменты для решения поведенческих нарушений, – рассказывает он. – Но, честно говоря, я бы просто спокойнее относился к медикаментам. Медикаменты, очевидно, не решат ваших проблем. И не надо забывать о побочных действиях. Решение применять или не применять лекарства зависит от каждой конкретной ситуации. Оно возможно строго по рекомендации специалиста, которому у вас есть основания доверять».

А вот занятия спортом способствуют не только когнитивному развитию, но и общему улучшению состояния детей.

«В здоровом теле – здоровый дух. Это подтверждается научными данными, – говорит Захаров. – Не следует слишком большое внимание уделять спорту, но при наличии интереса у ребенка на фоне спортивных занятий проблемы с расстройством привязанностей протекают легче. Это научно обоснованная история. Прежде всего речь о командных видах спорта, ведь командный дух способствует социализации».

Сегодня довольно активно в науке развивается сфера когнитивных тренажеров. Тренажеры направлены на развитие когнитивных функций: рабочей памяти, планирования, поля внимания. «Ведутся споры, – поясняет Захаров, – насколько то, чему мы учим в игре, может переноситься в жизнь. Я бы сказал, что есть некоторые основания считать, что определенная польза от них есть. В интернет-пространстве довольно много бесплатных тренажеров. Пока они существенно не отличаются от платных, поэтому я рекомендую их пробовать».

Также ученый призывает не пугаться онлайн-игр.

«Компьютерные игры (например, сложные стратегии) – это хорошо. В них хорошего больше, чем плохого. Могут быть сложности с тем, что ребенок слишком много времени тратит на них, но они же являются и возможностью социализации, пусть и отличаются от привычных способов.

Мы живем в такое время, когда уже никуда не уйдем от онлайн-взаимодействия. Игры – это тренировка навыков определенного типа. Они создают мотивацию, которая помогает отрабатывать решение определенных проблем.

Я уверен, что со временем будет все больше появляться психотерапевтических игр, которые могут быть полезны. Несмотря на то, что может сформироваться игровая зависимость (у этого всегда есть внутренние причины), да, это нужно учитывать, – все-таки старайтесь видеть в играх плюс. Старайтесь играть с детьми, тем самым увеличивая ваш личностный контакт».

Еще одним методом работы с расстройством привязанностей является биологическая обратная связь (БОС, биофлешбэк). Это класс методов, которые работают на нейропсихофизиологическом уровне.

«Если у ребенка есть психологические особенности, то всегда найдутся физиологические корреляты этих особенностей, физиологические изменения, – говорит психолог.– Это могут быть особенности работы мозга, реактивности вегетативной нервной системы, типов реакции на стресс. В случае с RAD речь идет прежде всего о внимании. В мозге есть определенного типа активность, связанная с возможностью удерживать внимание. Сегодня мы научились в реальном времени фиксировать ее. Так возникли методы, которые позволяют в условиях лаборатории научить человека управлять этой физиологической особенностью, давая ему обратную связь. То есть мы можем научить человека в определенном диапазоне регулировать свои физиологические проявления».

По словам ученого, большая часть исследований в нейронауке сейчас посвящена поиску таких особенностей. И это перспективное направление в работе с очень большим количеством состояний, в которых присутствует физиологический компонент. «Пока нет конкретной методики БОС для работы с детьми с расстройством привязанностей, но лечить отдельные проявления эмоционального реагирования уже возможно», – считает ученый.

Наконец, последнее, психотерапия. Хотя она в случае с RAD может быть очень разной, наиболее эффективной для маленьких детей Захаров считает игротерапию. «В игре обнажаются болевые точки, с которыми уже как-то можно взаимодействовать, – говорит психолог. – Игра не решит проблемы неразборчивой дружелюбности, но однозначно вы получите больше информации о ребенке и научитесь новым стратегиям взаимодействия, которые будут полезны в его повседневной жизни».

По мнению психолога, любая психотерапевтическая методика, которая касается отношений, будет полезна в случае с реактивным расстройством привязанностей, но все эти вещи все-таки остаются борьбой с симптомами.

«Существует немало методов, которые помогают здесь, но важно понимать, что сама проблема возникает из-за отсутствия близкого взрослого, – резюмирует Захаров. – Поэтому главная терапия – как можно раньше взять ребенка в семью».