Популярные группы

Знаете ли вы, что у генсека Андропова были большие проблемы с почками, от которых он и умер в муках, что в некотором смысле благодаря этому диализная служба в стране получила толчок, и тысячи других людей получили шанс на жизнь? Предлагаем вашему вниманию интервью с профессором кафедры нефрологии и гемодиализа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Натальей Козловской, рассказывающей о проблемах нефрологии в России. Материал был опубликован политико-деловым журналом ПолитЭкономика.ру (6.02.2013), но представляет и сейчас большой интерес.

= Большинство почечных болезней протекает бессимптомно. Боль вообще нехарактерна даже для самых серьезных из них. Так что почечные заболевания можно по праву отнести к разряду «тихих убийц», которые до поры до времени о себе не заявляют.

= Нет такой болезни, которая бы не затронула почки. Ведь все, что происходит во внутренних органах, рано или поздно отражается на функции наших почек. Они замыкают на себя практически все — сердечно-сосудистые, легочные, эндокринные, ревматические болезни, заболевания крови, желудочно-кишечного тракта, печени, инфекционная патология могут протекать с поражением почек.

= Многие венценосные особы страдали заболеваниями почек — тот же Андропов, Петр Первый, Александр III, болевший довольно редкой формой нефрита, для которой характерно раннее развитие и быстрое прогрессирование почечной недостаточности. Именно его заболеванию Российская империя должна быть благодарна за курорт Байрам-Али в Туркмении.

= От почечной недостаточности, согласно статистике, умирают 0,6% человек, тогда как от сердечно-сосудистых заболеваний — 60%, причем у части из них причиной инфаркта или инсульта становится патология почек

= В 2002 г. международным медицинским сообществом была разработана концепция хронической болезни почек (ХБП), которая в настоящее время принята и в России. По статистике в промышленно развитых странах ХБП имеется у каждого 10-го жителя. В России это 14 млн человек.

= В России сегодня более 1 млн человек нуждаются в диализе и трансплантации почки, а реально ЗПТ получают всего около 25 тыс. человек. Обеспеченность этими методами лечения в нашей стране сегодня составляет всего 171 человек на 1 млн населения. В США ЗПТ получают 1500 человек на 1 млн населения, в Европе — 1000 человек. В Японии — 2400. А на Тайване — 2800.

= В России обеспеченность диализом и трансплантацией в 10 раз ниже, чем в США, и в 3-7 раз — чем в Евросоюзе.

= Нефрологов всего 1700 человек на всю большую 140-миллионную Россию.

Обо всем этом подробнее:

Так сложилось, что у нас есть болезни как бы престижные, и — не престижные. Всей советской верхушке не стыдно было иметь проблемы с сердцем, что свидетельствовало о том, как руководитель переживает за народ и страну. А вот нефрологические проблемы генсека Андропова скрывали очень долго. У многих его мучительная кончина вызвала шок.

Как это?! Всего-навсего почки, а первого человека в СССР спасти не смогли? Это было почти 30 лет назад. Но в последнее время отмечается резкий рост нефрологических заболеваний. Об этой проблеме «ПЭ» рассказала доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, нефролог Наталья Козловская.

— Наталья Львовна, откуда вдруг появилась тенденция к росту почечных заболеваний? Это из-за нашего образа жизни? Может, врачи стали лучше диагностировать? Или что-то другое?

— Тут много факторов. Образ жизни, естественно, не на последнем месте. И диагностика тоже улучшается. Кроме того, мы стали дольше жить, за что, к сожалению, приходится расплачиваться все возрастающим числом болезней — так называемой полиморбидной патологией. Все это и многое другое не может не отражаться на состоянии почек. Но, оказывается, даже врачи не всегда помнят об этом. Кардиолог усиленно лечит сердечно-сосудистые заболевания. Эндокринолог — диабет… Но результат почему-то хуже ожидаемого. Почему? Да потому, что мало кому из врачей приходит в голову проверить функцию почек, хотя сегодня сделать это очень просто. А ведь если игнорировать даже начальные ее нарушения, можно усугубить течение любой болезни. И наоборот, если почкам помочь, то и лечение пойдет более успешно.

— Общество в основном информировано о сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях. Об опасностях, связанных с заболеваниями почек, известно мало. С чем это связано?

— Отчасти с тем, что большинство почечных болезней протекает бессимптомно. Боль вообще нехарактерна даже для самых серьезных из них. А ведь именно боль мы воспринимаем как сигнал опасности. Естественно, люди боятся боли и потому делают все, чтобы от нее уйти. А почки молчат. Они не болят, даже когда очень больны. И в этом заключается самая большая опасность почечных болезней. Как правило, наши пациенты опаздывают с визитом к нефрологу, иногда — на несколько лет. Причем за это время человек успевает перенести инфаркт, инсульт, еще какие-то не менее неприятные ситуации, но ни он сам, ни, что совсем уж странно звучит, наблюдающие его врачи даже не подумают связать его состояние с болезнью почек. Так что почечные заболевания можно по праву отнести к разряду «тихих убийц», которые до поры до времени о себе не заявляют. И только в последней стадии болезни, когда почки совсем перестают справляться со своей основной функцией — очисткой крови от шлаков, развивается картина терминальной почечной недостаточности. Не заметить ее уже просто невозможно, однако, к сожалению, часто бывает поздно что-то исправить.

— Петр Первый, по свидетельству историков, очень мучился перед кончиной из-за почечной болезни.

— И не только он. Многие венценосные особы страдали заболеваниями почек. Александр III, например, болел довольно редкой формой нефрита, для которой характерно раннее развитие и быстрое прогрессирование почечной недостаточности. Именно его заболеванию Российская империя должна быть благодарна за курорт Байрам-Али в Туркмении.

— Там что — особая вода?

— Нет, не вода, а климат: сухая жара, низкая влажность. Как сауна… Все это облегчает выведение шлаков из организма. Больным почкам в таких условиях становится легче функционировать, так как жара берет на себя часть работы и выпаривает все ненужное. Вот такие методы очищения крови, облегчающие работу почек, были доступны в XIX веке.

— Но как-то странно, что самые главные лаборатории человека — печень и почки — не болят.

— А им, наверное, некогда… Они так заняты анализом и переработкой того, что к ним поступает, что на громкие заявления у них просто нет времени. А если без шуток, то основоположник российской нефрологии академик Евгений Михайлович Тареев называл почки центральным интегрирующим органом в организме человека. А нефрологию — интегральной специальностью внутренней медицины. Внутренняя медицина — это терапия. Да, как это ни странно, но нет такой болезни, которая бы не затронула почки. Ведь все, что происходит во внутренних органах, рано или поздно отражается на функции наших почек. Они замыкают на себя практически все — сердечно-сосудистые, легочные, эндокринные, ревматические болезни, заболевания крови, желудочно-кишечного тракта, печени, инфекционная патология могут протекать с поражением почек. Отсюда и место нефролога в современной клинике внутренних болезней. Ему все чаще приходится лечить пациентов с так называемыми популяционными заболеваниями. Гипертония, диабет, ожирение сегодня стали бичом человеческого общества. В развитых странах первенство по частоте поражения почек делят между собой диабет и сердечно-сосудистые болезни. Вот почему в популяции наблюдается рост вторичных нефропатий, в частности диабетической и гипертонической. А вот таких первичных почечных болезней, как нефрит или пиелонефрит, похоже, становится меньше. Можно сказать, что сегодня мы наблюдаем изменение «лица» почечных болезней, как, впрочем, и многих других.

— После чего обычно начинаются почечные проблемы?

— Организм каждого человека реагирует на болезни по-разному. У кого-то нефрологические проблемы начинаются даже после банальных заболеваний вроде простуды или пищевого отравления. У женщин заболевание почек нередко связано с беременностью. Все чаще мы можем проследить связь почечной патологии с приемом различных лекарств. Но как бы ни начиналась почечная болезнь, в конечном итоге она приводит к нарушению функции почек, которое, в свою очередь, усиливает неблагоприятное воздействие на сердце и сосуды традиционных кардиологических факторов риска — повышенного артериального давления, нарушения жирового обмена, курения и пр. И получается, что человек, длительно страдающий болезнью почек, может умереть не от почечной недостаточности, как можно было бы ожидать, а от сердечно-сосудистых осложнений, которые развиваются у таких больных в десятки раз чаще, чем в популяции. Интересно, что от почечной недостаточности, согласно статистике, умирают 0,6% человек, тогда как от сердечно-сосудистых заболеваний — 60%, причем у части из них причиной инфаркта или инсульта становится патология почек. Вот и выходит, что без решения нефрологических проблем нам не удастся справиться с проблемой сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшить смертность от них.

— Вы нарисовали довольно мрачную картину. Можно ли как-то изменить эту ситуацию?

— Безусловно. В 2002 г. международным медицинским сообществом была разработана концепция хронической болезни почек (ХБП), которая в настоящее время принята и в России. ХБП — это понятие, объединяющее всех больных с признаками поражения почек и/или нарушением их функции независимо от характера болезни или ее причины. Иными словами, если гломерулонефрит — это конкретное заболевание собственно почек, и оно есть далеко не у всех, то ХБП объединяет громадную массу людей, имеющих скрытые нарушения функции и заболевания почек, которые на ранних стадиях ярко себя не проявляют, в силу чего не вызывают настороженности врача. Несколько упрощая ситуацию, можно сказать, что концепция ХБП позволяет врачам других специальностей понять, что их больной умрет значительно раньше, если они проигнорируют состояние его почек. Организаторам здравоохранения и экономистам это дает возможность прогнозировать возможные расходы на лечение нефрологических больных в будущем. А нефрологам открывает перспективы лечения пациентов, опираясь на поддержку «смежников» — кардиологов, эндокринологов, ревматологов и пр.

— Насколько велик масштаб проблемы ХБП?

— По статистике в промышленно развитых странах ХБП имеется у каждого 10-го жителя. В России это 14 млн человек. Чтобы остановить дальнейший рост их числа, необходима система профилактики ХБП. А чтобы грамотно выстроить эту систему, необходимо привлечь внимание к проблеме. С этой целью мировое нефрологическое сообщество учредило в 2006 г. Всемирный день почки, который теперь весь мир отмечает ежегодно во второй четверг марта. Наша страна присоединилась к этой акции в 2007 г.

— А День сердца есть?

— Нет, насколько я знаю… Есть только День почки… Наверное потому, что этот молчаливый и крайне важный орган требует сегодня повышенного внимания врачей, да и не только их. Основная задача, которую ставят перед собой организаторы Дня почки (т.е. мы, нефрологи), — проинформировать население, власть, общественные организации, журналистов, ну и врачей всех специальностей, конечно, о проблеме ХБП, факторах риска ее развития. Оказывается, ХБП занимает особое место среди хронических неинфекционных болезней, порог пандемии которых мы уже перешагнули в нынешнем тысячелетии. Проблема неинфекционных болезней носит глобальный характер и имеет не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение. С инфекциями медицинская наука сегодня научилась управляться. Это раньше мы умирали от малярии. Теперь вполне успешно доживаем до серьезных болезней, лечение которых повсеместно требует огромных затрат. Так, в США из каждых 4 долларов, расходуемых на нужды здравоохранения, $3 уходит на лечение хронических неинфекционных заболеваний. Их количество неуклонно возрастает, причем наиболее быстро — в странах с низким и средним доходом. Уже достаточно давно подсчитано, что на каждого жителя Земли приходится в среднем по 5 хронических заболеваний. И вот среди этого разнообразия болезней ХБП, безусловно, выделяется, потому что она широко распространена, приводит к резкому ухудшению качества жизни, связана с высокой смертностью и в своей терминальной стадии требует применения дорогостоящих методов лечения — так называемой заместительной почечной терапии (ЗПТ), диализа и трансплантации почки.

— А что произойдет, если пациент по каким-то причинам не сможет получить лечения диализом?

— Без гемодиализа эти больные умирают. К сожалению, в нашей стране обеспеченность диализной помощью до сих пор остается крайне низкой, хотя потребность в ней неуклонно возрастает. По самым приблизительным расчетам, в России сегодня более 1 млн человек нуждаются в диализе и трансплантации почки, а реально ЗПТ получают всего около 25 тыс. человек. Обеспеченность этими методами лечения в нашей стране сегодня составляет всего 171 человек на 1 млн населения. Очевидно, что большая часть больных с терминальными стадиями ХБП просто не доживает до начала диализа.

— Как эта проблема решается в цивилизованных странах?

— По-разному. В США ЗПТ получают 1500 человек на 1 млн населения, в Европе — 1000 человек. В Японии — 2400. А на Тайване — 2800. Получается, что в России обеспеченность диализом и трансплантацией в 10 раз ниже, чем в США, и в 3-7 раз — чем в Евросоюзе. Понятно, что в значительной степени это объясняется особенностями финансирования здравоохранения, хотя везде в мире лечение терминальной почечной недостаточности (ТПН) — удовольствие дорогое. В США, например, где доля больных ТПН, охваченных системой Medicare, составляет всего 0,7%, на обеспечение ЗПТ расходуется 5% бюджета этой системы. В 2005 г. эта цифра превысила $21 млрд. В странах ЕС 2% бюджета здравоохранения идет только на обеспечение диализа. В России же лечение одного больного на гемодиализе в течение года обходится в сумму 1-1,5 млн рублей. Вроде и немало, но цифры с зарубежными просто несопоставимые. А поскольку кардинальных перемен нам в ближайшее время ждать, по-видимому, не приходится, первостепенное значение приобретает выстраивание системы профилактики ХБП, о чем я уже упоминала.

— Что же надо делать?

— Прежде всего практически воссоздать в стране нефрологическую службу, которая смогла бы обеспечить своевременную и качественную помощь пациентам с заболеваниями почек в полном объеме и независимо от того, в каком регионе они проживают. К сожалению, до последнего времени с этим были серьезные проблемы. Мешало делу и то, что в Минздраве на долгие годы упразднили должность главного специалиста-нефролога. Сегодня здравый смысл восторжествовал. Главным нефрологом России стал профессор Евгений Михайлович Шилов, заведующий кафедрой нефрологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, известный врач и ученый, видящий смысл своей деятельности на посту главного специалиста в создании современной системы оказания помощи нефрологическим больным. Под его руководством сформировалась команда единомышленников, которая сумела в относительно короткий срок разработать ряд нормативных документов, определяющий порядок работы нефрологической службы. Эти документы приняты. Иными словами, сегодня мы уже представляем, как должна быть организована работа нефрологических отделений и диализных центров, сколько нефрологов требуется для работы в стационаре и поликлинике. Мы уже можем начать целенаправленную работу по созданию Российского регистра больных ХБП. Другим направлением нашей работы, которое, как мы надеемся, позволит совершенствовать лечение нефрологических больных в России, является создание новых стандартов помощи пациентам, страдающим различными заболеваниями почек. Мы полагаем, что четкий стандарт позволит специалистам качественно и с минимальными затратами времени обследовать пациента и начать его лечение.

— Все это так. Но любое дело можно провалить, если отсутствуют качественные специалисты. К сожалению, очень многие врачи низового звена, к которым попадают больные, имеют весьма низкую квалификацию.

— Да, это сегодня проблема… Отчасти она обусловлена тем, что в учебных программах российских медицинских вузов на нефрологию отводят крайне мало часов. Поэтому студенты просто не знают о существовании такой медицинской специальности. О ней узнают уже позже, после интернатуры. Сегодня нефрологом можно стать, окончив ординатуру на кафедре, подобной нашей. Но таких кафедр в России очень мало, их можно пересчитать по пальцам одной руки. По официальным данным, за последние 3 года для подготовки специалистов-нефрологов на всю страну было выделено всего 39(!) мест. Никто ведь серьезно не изучал потребность в таких врачах. К сожалению, нас, нефрологов, действительно, мало. Всего 1700 человек на всю большую 140-миллионную Россию. Мы все друг с другом знакомы. Это, конечно, грустно. Но чтобы исправить ситуацию, сегодня мы готовим кадры через систему послевузовской профессиональной подготовки. Так, например, врач-терапевт может, пройдя курс 4-месячной переподготовки, получить сертификат нефролога. В дальнейшем, работая по этой специальности, можно проходить новые циклы усовершенствования. Сегодня, к счастью, число молодых врачей, желающих стать нефрологами, постоянно увеличивается (а ведь это очень нелегкая специальность!). У себя на кафедре я вижу много молодых людей, у которых горят глаза. Это наша надежда… И именно им мы и должны передать все наши знания и умение лечить. А они пойдут дальше.

— Сколько сегодня получает профессор, доктор медицинских наук?

— В 90-х годах он мечтал о том времени, когда его зарплата приблизится к заработной плате уборщицы в метро. Сегодня это время настало.

— Это правда или вы так шутите?

— Это, к нашему стыду, не только шутка. До $1000 профессорско-преподавательский состав недотягивает. Сегодня абсурдность этой ситуации всем очевидна. Очень надеюсь, что в ближайшее время что-то изменится.

— Но о вашей клинике идет слава неподкупного учреждения. Конверты в карманы вам класть боятся. Как же выживаете?

— Работаем на нескольких работах, консультируем…

— Не хочется иногда, при таком отношении к труду врача, все бросить и уйти?

— В начале 90-х, когда было совсем плохо, одна из моих коллег сказала, что очень хочет уйти в дизайнеры, так как ее в медицинский заставили поступить родители. А мне вопрос о смене профессии и в голову не приходил. Я же из семьи потомственных врачей, и все радости и горести нашей профессии знаю с малых лет. Кроме того, я действительно ничего больше не умею — только лечить и учить, как надо лечить. Думаю, если вовремя это осознать, то и жить легче. Хочется сказать о другом. В советское время отношение к профессии врача было иное. Нас в первого курса уважительно называли — «доктор». Мы в профессию вживались рано. Рано понимали важность того, что нам доверено. Самое главное — нас учили не только принимать решения, но и отвечать за них, брать ответственность на себя. А сегодня молодой врач иногда подолгу задерживается в учениках: интернатура, ординатура, аспирантура… И привыкает оглядываться на старших, перекладывать на них решения. Но ведь без самостоятельности в мыслях врачом стать невозможно, так же как и без дисциплинированности, ответственности, упорства и трудолюбия. Все непросто, когда имеешь дело с жизнью людей. Не все способны выдержать эту ношу. А тут еще и наша система не поддерживает молодых врачей, из которых, возможно, и могли бы вырасти хорошие специалисты. Я про их стипендию говорю… Как молодому ординатору прожить на 4 тысячи рублей? Это ведь одна из основных причин бегства из специальности. А кто остался — начинает крутиться в бешеном ритме на нескольких работах, сильно устает, а это сказывается на качестве работы, приводит к ошибкам. Человек перестает получать радость от своего труда — и опять уходит. Молодому врачу надо хорошо платить — это дает человеку ощущение значимости и правильности выбранного пути.

— Но бегать из одной клиники в другую — это работа на износ.

— Нам другой жизни пока не предлагают, хотя, конечно же, намного продуктивнее была бы работа на одном месте. Особенно у профессорско-преподавательского состава. Ведь кроме университета и стационаров у наших профессоров еще много консультативной работы в регионах. Мне постоянно задают вопросы по Интернету, на которые я просто не могу не ответить. А это тоже отнимает много времени.

— Как вы с вашим опытом смотрите сегодня на работу медика?

— С удовольствием и гордостью. По-моему, у нас самая лучшая работа на свете. Прежде всего она безумно интересная. Хороший врач по сути своей исследователь. Детектив, если хотите. Из мельчайших разрозненных фактов мне каждый раз надо собирать цельную картину болезни. И желательно сделать это быстро. Вот вам и ответ на вопрос, что же такое клиническое мышление: способность к анализу, реализуемая в сфере клинической медицины. Так что аналитика — это главное оружие хорошего клинициста. А правильно поставленный диагноз — залог успеха в лечении. И если ты все сделал правильно и тяжелый больной стал выздоравливать, думаю, большего счастья испытать просто невозможно. Ведь потребность приносить пользу, я думаю, существует у каждого человека. Еще врач должен быть психологом, артистом, собеседником, иногда советчиком. Иными словами, ни одна другая специальность, кроме врачебной, не может удовлетворить столько потребностей человека, дать ему столько разнообразных ощущений одновременно.

— А вам не приходило в голову, что ваша профессия как бы противостоит волеизъявлению высших сил?

— Конечно, я об этом думала… Но всякий раз приходила к выводу, что врачебная помощь — это не борьба с судьбой. Наоборот, в лице врача судьба оказывает человеку помощь в сложных для него обстоятельствах. И если врач смог понять, как лечить болезнь, значит, заболевшему судьба дала шанс, а врач этот шанс реализовал. Настоящий доктор должен стараться понять Божий замысел…

— Сегодня главный российский голод — кадровый.

— Мы — не исключение. Молодежь стремится в косметологию, дерматологию, где ответственность меньше, а доходы выше, чем в других специальностях. А серьезная специальность вроде нашей — только для тех, кто в самом деле заинтересован в профессии. Возможности заниматься научными исследованиями тоже невелики. Получается, что нет сегодня стимулов для молодых идти на сложную аналитическую работу. К слову, и не всем она по плечу. Поэтому мы на нашей кафедре очень рады молодым людям, заинтересованным в профессии. К счастью, поток врачей, желающих поступить в аспирантуру на нашу кафедру нефрологии и гемодиализа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, не иссякает и в это непростое время. Это наш золотой фонд… Ведь именно им предстоит развивать основные принципы российской нефрологической школы, создавать новые научные направления, а самое главное — лечить больных, в которых, как мне кажется, к сожалению, еще очень долго не будет недостатка ни у кого из врачей.

— Что сегодня надо предпринять в первую очередь, чтобы улучшить состояние российской нефрологии?

— Задачи, стоящие перед нами, весьма многочисленны. Это и пропаганда здорового образа жизни, что позволило бы избежать развития серьезных почечных заболеваний, и выработка стратегии по раннему выявлению и лечению пациентов с факторами риска ХБП, и увеличение числа врачей-нефрологов, и улучшение качества их подготовки. Нам необходимо также увеличить количество нефрологических отделений и отделений гемодиализа, что даст возможность обеспечить своевременной и качественной нефрологической помощью больных во всех регионах России. Надо продолжить работу по созданию регистра пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, стандартов помощи больным с разными нефрологическими заболеваниями. И если нам все это удастся, мы внесем серьезный вклад в улучшение здоровья граждан России.

Беседовала Елизавета Домнышева.