К визиту в больницу — государственную или частную — нужно готовиться как к вылазке на вражескую территорию: изучить сведения о своей болезни, методах лечения, совершить «пробный визит»... Корреспондент «Новой» сравнил два рынка медицинских услуг: бесплатный и коммерческий

Не успел закончиться нацпроект «Здоровье», как федеральные власти объявили о начале новой программы модернизации медицинской отрасли. В течение двух лет планируется потратить 300 миллиардов рублей на ремонт лечебных учреждений, 136 миллиардов — на повышение зарплаты врачам, закупку лекарств и оборудования. Как неожиданно признали чиновники, за предыдущие четыре года нацпроекта в здравоохранении не так уж много изменилось: почти каждая третья больница требует капитального ремонта и пользуется техникой прошлого века, а в некоторых медицинских заведениях нет даже водопровода. По официальным подсчетам Минздрава, только 30 процентов пациентов довольны качеством полученных услуг.

Помимо нищеты и дремучести, система казенного здравоохранения страдает бюрократизмом в крайне запущенной форме, смертельной для части пациентов. «Новая» не раз рассказывала о том, как больные страдали и умирали из-за неподписанной бумажки. Оберегая свое здоровье от забот государства, пациенты обращаются к услугам коммерческих клиник. Но выясняется, что лечиться дорого — вовсе не значит качественно. Корреспондент «Новой» попыталась узнать у бюджетных и частных врачей, что же делать пациенту?

Когда все опоздали

В феврале нынешнего года четырехлетний Саша Меркулов почувствовал недомогание. Мальчика тошнило, он начал худеть. Знакомые врачи помогли быстро оформить госпитализацию в 3-ю клиническую больницу и в течение недели бесплатно пройти томографию. Как подчеркивают родители Саши, вовремя обследоваться удалось именно благодаря «своим» докторам, иначе сдача анализов могла затянуться на недели.

Магнитно-резонансная томография обнаружила у Саши опухоль — медуллобластому червя мозжечка. Потребовалось перевести ребенка, лежавшего в отделении гастроэнтерологии, в нейрохирургию. «Профильное отделение есть в областной детской клинической больнице (ОДКБ). Но детей с городской пропиской туда не принимают. Саратовских пациентов положено направлять в 1-ю городскую больницу. Но, как нам сказали, туда берут детей старше 10 лет. Нашему Саше было только четыре», — вспоминает отец малыша Дмитрий. Родителям объяснили, что «вопрос нужно решать на уровне министерства».

Меркуловы начали звонить. Звонили всем, подняли на ноги друзей, задействовали возможные и невозможные связи, вышли лично на главу саратовского министерства. Свернули горы. Сашу перевели в ОДКБ. То есть пришлось достучаться до небес для того, чтобы элементарно перевезти ребенка в пределах города из одной государственной больницы в другую, как будто медицинский полис (тот самый, который в рамках грядущей модернизации торжественно обещают сделать электронным) — ненужная бумажка.

Известно, что медуллобластома — высокозлокачественная и агрессивная опухоль, она способна быстро расти. Но эта форма рака излечима: по российской статистике, выздоравливают до 70 процентов пациентов. Главное, как советуют специалисты, направить больного на лечение сразу после установления диагноза. Саратовские врачи рекомендовали ехать на операцию в московский НИИ нейрохирургии имени Бурденко. Однако в областном минздраве Меркуловым заявили, что на Саратов для направления в эту клинику выделено всего 14 квот и все они израсходованы еще в январе.

Чтобы попасть в систему высокотехнологичной медицинской помощи, которой, по подсчетам премьер-министра Владимира Путина, пользуется 60 процентов пациентов, семья больного ребенка обязана совершить подвиг. Пока мама Ксения лежала в больнице с сыном, Дмитрий сутками сидел в интернете и на телефоне. Разыскал координаты НИИ Бурденко, договорился с московскими хирургами и федеральным Минздравом, отправил в столицу томографические снимки и выписки из истории болезни малыша. Представители федеральной клиники удивились: как это — нет квоты, мы же готовы вас принять?

Тем временем бабушка, дедушка и дядя Саши осаждали саратовский минздрав. Втроем буквально дежурили на крыльце, надеясь встретить министра. Пытались объяснить, что мальчик похудел почти вдвое, не может подняться с кровати, не может есть. Бабушка Саши дословно запомнила ответ одной из сотрудниц ведомства: «Я чиновница и не обязана знать подробности, — заявила барышня. — Согласно сводкам лечащего врача, ребенок активен в пределах палаты».

Через две недели саратовское министерство выдало Меркуловым письмо, адресованное директору департамента высокотехнологичной помощи российского Минздрава. Никаких гарантий проведения операции в письме нет, лишь просьба «рассмотреть возможность лечения ребенка».

Мальчика прооперировали в НИИ Бурденко. «Это было в среду. Хирург сказал, что в четверг оперировать, возможно, было бы уже некого», — говорит Дмитрий. Операция прошла успешно.

Для дальнейшего лечения Сашу перевели в онкоцентр имени Блохина. При химиотерапии пациентам нужен препарат «Граноцит», стимулирующий кроветворение. Одна упаковка (пять ампул лекарства) стоит 70 тысяч рублей. Выяснилось, что бюджет не может оплатить этот препарат, потому что ребенку оформлено оказание высокотехнологичной помощи в НИИ Бурденко, а вовсе не в онкоцентре Блохина. То есть, как поняли родители Саши, злополучную квоту нужно выбивать заново.

9 апреля онкоцентр обратился в саратовский минздрав с просьбой срочно прислать «талон-направление на оказание высокотехнологичной помощи». Запрос отправили по электронной почте и по факсу. Меркуловы почти три недели пытались узнать, дошел ли документ в нужный кабинет. Им отвечали, что выяснить это не представляется возможным. По официальным подсчетам, за четыре года на медицинский нацпроект в стране было потрачено более 450 миллиардов рублей, но для того чтобы оснастить саратовских чиновников надежной служебной связью денег, видимо, не хватило. Наконец Ксения Меркулова уговорила канцелярию онкоцентра выдать ей копию запроса на руки, чтобы отправить в Саратов с проводником поезда.

Квоту прислали в онкоцентр 27 апреля. 13 мая Саша умер.

«Маленький человек» в белом халате

«С необходимостью высокотехнологичной помощи сталкивались многие мои знакомые. Ни один из них за несколько лет не получил квоту. Люди оперировались за свои средства или в кредит», — говорит врач функциональной диагностики Владислав Юрьевич, работающий в одной из муниципальных больниц.

По официальной статистике, в прошлом году общие расходы на здравоохранение превысили 1,5 триллиона рублей. В рамках нацпроекта 10 тысяч поликлиник получили современное оборудование, на 70 процентов обновился парк «Скорой помощи», по 100 миллиардов рублей в год выделяется на бесплатные лекарства.

По словам Владислава Юрьевича, условия работы за последние годы заметно улучшились: в больнице есть новое оборудование, компьютеры с электронными историями болезни. Правда, непонятно: это заслуга нацпроекта или главврача, выстроившего систему хозрасчетных услуг?

Самым чувствительным проявлением реформы стали стимулирующие доплаты, благодаря им доходы врача выросли на 50—150 процентов. Кому и сколько платить, решает больничное руководство. Такие надбавки есть не в каждой клинике, хотя нацпроект вроде бы один на всех.

Собеседник достает килограммовый томик в зеленой обложке под названием «Территориальные объемы оказания медицинской помощи». Это так называемые региональные стандарты, определяющие, как лечить ту или иную болезнь. Авторы произведения не указаны, «врачам непонятно, кто и как разрабатывает эти стандарты, да и написаны некоторые так, что черт не разберет». Как считают многие медики, стандарты — это скорее инструмент экономии фонда ОМС, «практикующему врачу они связывают руки». «В абсолюте стандартизация подразумевает автоматизм лечения: при таких-то результатах анализов следует поставить такой-то диагноз и назначить такие-то препараты, то есть можно даже не заглядывать в палату к пациенту».

Спрашиваю, что врач думает о распределении 400 миллиардов рублей из повышенных страховых взносов? «Колоссальная сумма», — выдыхает Владислав Юрьевич. Удивлен, о подробностях модернизации здравоохранения слышит впервые: «Информированность врачей о том, что и зачем делается в рамках реформы, стремится к нулю. Не припомню мероприятий с разъяснением этих вопросов». Он бы потратил деньги в первую очередь на повышение квалификации провинциальных медиков и только потом закупал бы под них оборудование.

Дешево и сердито

Чтобы попасть на прием к частному доктору, достаточно спуститься на два этажа в обеденный перерыв.

По сравнению с муниципальной поликлиникой у Александра Сергеевича есть неоспоримые преимущества. Здесь нет истеричных мадам в белом, орущих из окошка регистратуры, — как и самой регистратуры с очередями. Александр Сергеевич наливает душистый чай и выслушивает пациента, в отличие от муниципальных врачей, — часами, «до полного выздоровления».

Как говорит Александр Сергеевич, частный врач «сильнее зависит от пациента в психологическом плане»: «Приходя на платный прием, человек ожидает большего и уверен, что один и тот же специалист, сидя в частном кабинете, сделает лучше, чем в государственном. К сожалению, вынужден констатировать, что иногда так и есть».

Платного доктора пациент воспринимает в буквальном смысле как продавца здоровья. «Попробуйте объяснить больному, что придется пройти пять курсов иглоукалывания! Начинается торг: а можно сделать то же самое, но за один раз? Если честно предупреждаешь, что и после пяти курсов выздоровление не гарантировано, могут не понять».

Реформу, происходящую в государственном здравоохранении, Александр Сергеевич оценивает критически: «Однажды я лечил человека из нефтегазовой отрасли. Он жаловался, что в эту сферу пришли менеджеры, которые не видят ничего, кроме финансовых потоков. Теперь такие же менеджеры пришли в медицину. Им нет никакого дела до пациента. В отчетах о том же нацпроекте говорят о тоннах оборудования, миллионах рублей. А где больной?»

Технология «конвейера»

«Люди, которые приходят в бесплатную поликлинику, делятся на две группы: пенсионеров, для которых это место социальной реализации, и тех, кто обманывает сам себя. Здесь не лечат, а дают больничный лист. Врачи в поликлиниках тоже делятся: одним по фигу, лишь бы ты скорее ушел, другим хочется самоутвердиться — отсюда хамство. В начале нацпроекта в платных больницах произошел обвал посещаемости: граждане побежали посмотреть, что дают в бесплатных. Два года бегали. Пока не случился, как говорится, когнитивный диссонанс: по телевизору —нацпроект, а в участковой поликлинике ничего не изменилось». Мой собеседник, Вячеслав Николаевич, работает врачом почти 20 лет. Сейчас у него четыре рабочих места: частная неотложка, коммерческая клиника, «соцпакетный» медкабинет на заводе и неофициальная частная практика.

«Что хочет пациент от частной клиники? Во-первых, козырное место расположения и фасад с девками в халатиках. Во-вторых, хочет удобный график приема. И только в-третьих, оценивает профессионализм сотрудников. Поэтому, даже не блистая кадрами, коммерческие больнички могут существовать, — говорит Вячеслав Николаевич. — Как правило, в первый год работы нагоняют объемы за счет рекламы. Потом пациенты начинают обращать все больше внимания на качество лечения, проект провисает и, если ничего не менять, лет через пять-шесть схлопывается».

С учредителем наемные сотрудники практически не контактируют. Менеджмент находится в сложном положении: «Если проводить либеральную модель управления, приглашать известных профессионалов, доверять, то между врачом и пациентом могут возникнуть слишком теплые отношения. Больной предложит прямую оплату мимо кассы клиники. Поэтому чаще реализуют жесткую модель: нанимают середнячков, которые будут слушаться». В провинциальных медцентрах популярна пришедшая из столицы технология «конвейера»: пациенту намекают, что дела плохи, и прогоняют по полному кругу дорогих обследований. Причем врача, который выписал слишком мало направлений, могут лишить премии или оштрафовать.

По наблюдениям Вячеслава Николаевича, обычно оплата за оказанную услугу делится пополам между врачом и клиникой, некоторые работодатели забирают себе 60 процентов. Но иногда наемного доктора могут неинтеллигентно кинуть: перед зарплатой найти ошибки в документах, потерять результаты обследования, занесенные в карточку больного, и т. д.

Удивляюсь: 1990-е закончились десять лет назад, а тут такой диковатый бизнес. «Дикий совершенно, — поправляет собеседник. — Главное, он не может стать цивилизованным в ближайшее время». По мнению врача, несмотря на обилие рекламы частных больниц, конкуренция слишком мала. «На рынке практически отсутствуют врачи-частники. Остались частные кабинеты наркологов, венерологов и стоматологов. Но попробуйте найти хотя бы один кабинет терапевта! У малого бизнеса в медицине есть свои минусы, но есть и плюсы: баланс цены и качества, а также отношение к пациенту — для врача, ведущего индивидуальную практику, лояльность клиента важнее, чем для большой клиники». Как полагает Вячеслав Николаевич, «малышей» вытеснили ужесточение условий лицензирования и рост неофициальных платежей (за десять лет — в полтора раза).

Спрашиваю, что же делать бедному пациенту, который приходит в больницу, почти как в церковь, — надеясь, что уж тут-то не обманут. «Ошибочная тактика. И в церкви к вам испытывают не абстрактный интерес, — смеется Вячеслав Николаевич. — Все неприятные истории с выкачиванием денег из пациентов случились не потому, что врач — хищник, а пациент — бедная овечка. Всегда виноваты обе стороны. Отечественные пациенты страдают пофигизмом или инфантилизмом: не желают включать голову, самостоятельно решать свои проблемы. Дайте им доброго волшебника, который все вылечит! К визиту в больницу — государственную или частную — нужно готовиться как к вылазке на вражескую территорию: изучить сведения о своей болезни и методах лечения, ознакомиться с отзывами других клиентов, совершить «пробный визит»… А там, глядишь, и сам выздоровеешь».

Справка «новой»

— По сведениям на конец 2009 года, в России действовали 54,9 тысячи медицинских учреждений. В отрасли занято 3,7 миллиона человек.

— Средний доход медицинского работника в прошлом году составлял 15,1 тысячи рублей в месяц.

— По прогнозам экспертов, в 2010 году услугами коммерческой медицины воспользуются 68,6 миллиона человек (в прошлом году было 68,7 миллиона). К 2014 году цифра вырастет до 71,7 миллиона человек.

— Чаще всего за деньги лечатся женщины трудоспособного возраста, живущие в городах. В прошлом году среди клиентов платных клиник насчитывалось 92,4 процента городских жителей и 7,6 процента сельских.

— Больше всего медицинских услуг в пересчете на одного жителя оказывают в Карачаево-Черкесии, Брянской области, Башкортостане и Красноярском крае (по 9,3—8,9 услуги на человека в год), меньше всего — в Дагестане, Ингушетии и Новосибирской области (по 1,7—2,6 услуги на человека в год). В Москве этот показатель составляет 3,6 услуги на человека в год. При этом в Москве медицинские услуги вдвое дороже, чем в среднем по России.

— В последние годы рынок коммерческой медицины рос ежегодно на 20 процентов, но не за счет увеличения числа пациентов, а в результате повышения цен. Начиная с 2000 года индекс цен на медицинские услуги превышал темпы инфляции. Рост цен был обусловлен удорожанием аренды, импортных лекарств и оборудования, увеличением зарплат персонала. В 2008 году объем рынка достиг 468 млрд рублей. В 2009-м выручка российских медучреждений составила 391 млрд рублей. При этом число оказанных медуслуг снизилось с 812 млн до 770 млн единиц.

(По данным анализа рынка медицинских услуг, проведенного компанией BusinesStat.)

Надежда Андреева наш соб. корр., Саратов