Эмболия бифуркации аорты и артерий нижних конечностей.

Эмболия – отрыв кровяного тромба в сердце или аорте и миграция его в более мелкий сосуд это одна из частых форм острой артериальной непроходимости, возникающая в следствие заноса различных материальных частиц кровотоком в тот или иной артериальный бассейн с внезапной закупоркой магистральной артерии и обескровливанием органа, кровоснабжаемого данной артерией. В 90-95% случаев причиной эмболии является заболевание сердца: кардиосклероз, врожденные и приобретенные пороки, септический эндокардит. Все это причины формирования эмбола и его отрыва и дальнейшей миграции по кровяному руслу. Преимущественный возраст больных 40-60 лет. Частота различных эмболических закупорок такова: ветви дуги аорты – 36%, бифуркация (разделение брюшной аорты) аорты и артерий нижних конечностей – 24%, артерии органов живота 24%, почечные артерии 18%.

При острой закупорке артерии эмболом, он останавливается в той зоне которая менее его по диаметру. Ниже остановившегося эмбола происходит мощный спазм основной артерии и мелких, побочных ее ветвей. При этом зона ниже эмбола обескровливается почти полностью. Усугубляет картину образование тромбов ниже эмбола и выше его. Причиной тромбоза является нарушение движения крови по артерии.

В последующем по этой же причине происходит тромбоз венозного русла конечности в силу замедления притока крови и в венозные стволы. В зоне ишемии (обескровливания) нарушается проницаемость тканей, это приводит к отеку мышц, что еще более усугубляет нарушение кровотока и приводит к некрозу (гибели) мышечных групп.

При типичной форме эмболии конечности, первыми ее симптомами являются, выраженная боль, прогрессирующие нарушения чувствительности и движений. Различают прогрессирующую ишемию с исходом в гангрену конечности, умеренно стабильную ишемию, и регрессирующую с исходом в последующую артериальную недостаточность конечности. Выделяют 3 основных степени острой ишемии конечности – 1а степень – развивается умеренное нарушение чувствительности (онемение, похолодание, незначительное нарушение чувствительности), при 1б степени к ним присоединяется боль. При 2а степени ишемии выражены снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности (чувствительность на прикосновение), нарушение движения, снижение мышечной силы, активные движения в пальцах отсутствуют. При 2б степени исчезает полностью чувствительность и развивается полная обездвиженность конечности. В 3а степени ишемии развивается отек конечности и в 3б степени мышечная контрактура ( не удается согнуть конечность в суставах). Не часто бывают множественные эмболии в разные артерии конечностей и повторные эмболии после удачных операций по удалению эмболов. Так в моей практике была больная страдающая ревматическим пороком сердца и тромбозом предсердия. У нее было 11 эпизодов эмболий в руки и ноги, она перенесла 11 операций по поводу удаления эмболов, конечности были сохранены, но больная осталась инвалидом.

Развитие эмболии бифуркации аорты, характеризуется внезапным появлением боли внизу живота и поясничной области, промежности, крестцовой области, в ногах, их похолоданием, чувством резкой мышечной слабости, онемения. Нарушение чувствительности быстро распространяется ниже паховых складок. Через 3-4 часа развиваются выраженные двигательные нарушения, а через 12 часов мышечная контрактура в нижних конечностях (невозможно согнуть ногу пациенту). В следствии острого обескровливания тазовых органов у больного возникают ложные позывы на стул, мочеиспускание, возможны признаки острого нарушения кровоснабжения толстой кишки, боль и кровотечение из прямой кишки, коллапс. У больного отмечается выраженная бледность, а затем цианоз конечной (обеих ног), кожные покровы ног холодные, отсутствует пульс на бедренных артериях в области паховых складок. Верхний уровень закупорки определяется с помощью ряда функциональных методик, но наиболее показательна аортография (введение контрастного вещества выше области закупорки ее и выполнение серии снимков).

Показания к операции определяются степенью ишемии конечности (недостатка кровообращения) и общим состоянием больного. Острая закупорка артерии является показанием к восстановительной операции, это относится к эмболиям любой давности и локализации сопровождающимися признаками нарастающей ишемии без гангрены. При недостаточности кровообращения и начальных признаках гангрены показана первичная ампутация конечности. При ишемии 1а и 1 б степени и общем тяжелом состоянии, проводят интенсивную консервативную терапию, до улучшения состояния больного, а затем операцию по удалению эмбола. После операции по поводу удаления эмбола из терминального отдела аорты кровообращение в конечностях восстанавливается в среднем в 80-94% случаев, однако послеоперационная летальность остается высокой от 15% до 75% это обусловлено в значительной мере синдромом включения в кровоток конечностей, подвергавшихся ишемии (обескровливанию) так как в ишемизированных тканях уже накопились токсические вещества.

Клиническая картина при этом складывается из трех основных форм: сердечно-сосудистой, легочной и почечной. Усугубляются местные постишемические расстройства – отек конечности. Легочная форма обусловлена микро- и макроэмболией ветвей легочной артерии, бронхоспазмом и компенсаторной одышкой. Почечная недостаточность обусловлена закупоркой канальцев почки токсическими веществами в следствии гибели ишемизированных мышц. Для профилактики этих осложнений сразу после пуска кровотока по аорте производится венозное кровопускание 300 мл. крови из большой подкожной вены бедра. Для ликвидации местных постишемических расстройств на голенях делается рассечение фасции. В тяжелых случаях пациентам проводят гемодиализ для удаления из крови больного токсических веществ. Хороший эффект дает оксибаротерапия (помещение больного в герметичную камеру наполняемую чистым кислородом под давлением). В отдаленный период после операции 80-90% больных погибают от повторных эмболий.

Тромбоз – закупорка кровяным тромбом артерии, суженной атеросклерозом. Острый тромбоз артерий обычно развивается у больных на фоне имеющегося поражения артерий – атеросклероза. У лиц страдающих атеросклерозом основных артериальных стволов, постепенно развивается сеть мелких, побочных параллельных сосудов, которые компенсируют недостаток притока крови к конечности по основному руслу. Картина тромбоза артерий не так яркая как при эмболии. Заболевание и начинается и развивается постепенно. Когда наступил тромбоз (образование кровяного сгустка) в зоне сужения артерии пораженной атеросклерозом, кровоток по основной артерии прекращается, и появляются боли, полная потеря чувствительности наступает редко, имеются небольшие боли в пальцах и похолодание конечности. Но все эти признаки выражены гораздо менее чем при эмболии. При ангиографии (веление контрастного вещества в артерию и выполнение серии снимков) видна не ровная пораженная атеросклерозом артерия и обрыв ее в области тромбоза. Лечить таких больных начинают с консервативной терапии и в случае если эти мероприятия не помогают, идет прогрессирующая ишемия конечности, выполняется операция по реконструкции тромбированного и пораженного атеросклерозом участка. Это как правило замена артерии протезом или собственной веной больного.

Острое нарушение кровотока в сосудах кишечника обусловлено острым тромбозом при атеросклерозе или эмболией при миграции тромба из аорты. Часто при артериальной непроходимости возникает и тромбоз вен кишечника, так как приток крови в них резко снижен. Выделяют формы течения: с компенсацией кишечного кровотока, с субкомпенсацией и декомпенсацией. Данное заболевание, как правило, начинается внезапно. Появляется острая боль в животе без четкой локализации, тошнота, рвота, позывы на стул. Больные беспокойны, наркотики не снимают боль.. Живот немного вздут, мягкий но очень резко болезненен при осмотре. Затем боль несколько стихает, это обычно сопровождается инфарктом кишечника. Но рвота учащается, появляется вздутие живота. Нарастает интоксикация, появляются признаки перитонита (воспаление брюшины). Поставить точный диагноз при осмотре и наблюдении за больным очень трудно. Лапароскопия (осмотр брюшной полости оптическим зондом через отдельные проколы брюшной стенки) нередко позволяет диагностировать тромбоз сосудов кишечника. При этом поверхностный покров кишечника бледный, кишечник обездвижен. В стадии инфаркта петли кишечника имеют сероватый вид, местами видны кровоизлияния. Наиболее информативный метод диагностики ангиография, избирательное введение контрастного вещества в кишечную артерию, на снимках виден четкий обрыв сосуда. Выполнить операцию больному можно лишь в ранней стадии заболевания, но в это время диагноз еще сомнителен, зачастую выполняется только удаление погибшей кишки, а восстановить кровообращение в кишечнике уже не возможно. При этом заболевании процент диагностических операций от 44% до 68% а летальность близится к 100%

Эмболия легочной артерии. Следует различать первичный тромб артерии, развивающийся при заболеваниях легких и сердца, и собственно тромбоэмболию ее, источником которой является система нижней полой вены (вены нижних конечностей и таза). Предполагающими факторами эмболии легочной артерии являются опухолевые образования, перенесенные операции. Регулярное сканирование легких у оперированных больных свидетельствует о большой частоте микроэмболии легких 18%, которые проходят без всяких клинических симптомов.

Основной эмбологенный фактор – подвижные тромбы нижней полой вены, подвздошных, бедренных и подколенных вен. Клиническая картина заболевания обусловлена локализацией, объемом и формой тромбоэмболии легочной артерии. Основные симптомы заболевания: внезапная и выраженная одышка, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающяяся при кашле и глубоком вдохе, остро возникшая синюшность лица, шеи, плечевого пояса. Пульс частый, давление снижено, набухание яремных вен на шее четко видно. Более поздним симптомом, как следствие развившегося инфаркта легкого, является кашель с кровянистой мокротой, увеличивается печень.

При рентгеновском исследовании отмечается повышение прозрачности легочного поля. На 2-3 сутки появляются признаки повреждения легких, жидкость в полости плевры, характерные для эмболии легочной артерии изменения на ЭКГ. Наиболее достоверным методом обследования и диагностики данного заболевания является ренгенологическое исследование с контрастным веществом и серийными снимками так называемая ангиопульмонография при которой контрастируется система легочной артерии и четко видны дефекты наполнения ствола или ветвей, обрывы ветвей. При эмболии отдельных ветвей легочной артерии проводится антикоагулянтная, (противосвертывающая) терапия. Длительность этого лечения 18-72 часа.. При неэффективности терапии или эмболии основного ствола легочной артерии выполняется операция по удалению эмбола. Операция относится к разряду крайне сложных и выполняется в условиях подключения аппарата искусственного кровообращения. Также в нижней полой вене устанавливается специальный сетчатый фильтр для профилактики повторных эпизодов эмболии легочной артерии.