Приступ бронхиальной астмы (БА) - остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Клиническая диагностика

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.

Астматический статус - затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность р-адренорецепторов бронхиального дерева. К основным причинам последней относят: нерациональное применение адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирусную или бактериальную бронхолегочную инфекцию.

На повышенный риск неблагоприятного исхода указывают следующие факторы:

* тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;

* стероидозависимая астма;

* повторные астматические статусы в анамнезе, особенно в течение последнего года;

* более 2 обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3 в течение 48 часов;

* подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа;

* сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;

* низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи;

* несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами.

Общие принципы оказания неотложной помощи:

* при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия;

* удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов; уточнение ранее проводимого лечения: количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения; время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды и в каких дозах;

* оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа (в процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена);

* наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ);

* обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором со спейсером.

Неотложная помощь при легком приступе БА:

* Назначить 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер или приспособление в виде пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора или через небулайзер - (беротек Н, сальбутамол) - предпочтителен у детей старшего возраста и при неэффективности других ингаляционных бронхолитиков или - М-холинолитик (атровент) - предпочтителен у детей раннего возраста и при ночных приступах;

* комбинированный бронхоспазмолитик (агонист и М-холинолитик - беродуал) - наиболее универсальный препарат с высоким профилем безопасности.

* Оценить эффект терапии через 20 мин.

* Лечение после ликвидации приступа:

o продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартового бронхолитика каждые 4-6 часов в течение 24 - 48 час. в ингаляциях, возможно перорально, или метилксантины короткого (эуфиллин) или длительного (теопэк, теотард и др.) действия внутрь;

o назначить или продолжить прием базисных противовоспалительных препаратов.

Неотложная помощь при среднетяжелом приступе БА:

* Назначить ингаляцию 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов (см. неотложную помощь при легком приступе БА). Предпочтителен комбинированный бронхоспазмолитик (агонист и М-холинолитик) - беродуал;

* При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. Эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется!

* Оценить эффект терапии через 20 мин.

* Лечение после ликвидации приступа: продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым бронхолитиком каждые 4 часа бодрствования 1-2 дня в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (агонисты, метилксантины);

* продолжить базисную противовоспалительную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА:

* Срочная госпитализация.

* Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

* Проведение ингаляционной терапии:

o бронхоспазмолитики через небулайзер: используются агонисты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или проводится длительная небулизация. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением атровента или использованием комбинированного препарата - беродуала;

o при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля агониста (беротек Н, сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо.

* При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг); затем при необходимости в/в капельно в Течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час.

* Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортикостероиды в/в или в/м или внутрь в дозе по преднизолону 2 мг/кг. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода.

* Проведение инфузионной терапии в объеме 30-50 мл/кг глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:1 со скоростью 10-15 капель в мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов.

* Лечение после купирования тяжелого приступа:

o продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым препаратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (агонисты, метилксантины);

o системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообструкции;

o продолжить базисную противовоспалительную терапию (беклометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше среднетерапевтической, или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).

Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:

* антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и ДР.);

* седативные препараты (седуксен, оксибутират натрия, аминазин);

* фитопрепараты, горчичники, банки;

* препараты кальция, сульфат магния;

* муколитики (трипсин, химотрипсин);

* антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);

* эфедринсодержащие препараты (солутан, бронхолитин);

* неселективные адреномиметики (астмопент, алупент, изадрин);

* пролонгированные агонисты (сальметерол, фенотерол).

Показания для госпитализации при приступе бронхиальной астмы у детей:

* тяжелый приступ;

* неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала терапии;

* длительный (более 1-2 недель) период обострения бронхиальной астмы;

* невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях;

* неблагоприятные бытовые условия;

* территориальная отдаленность от лечебного учреждения;

* наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.

С.В. Чуйкин, С.В. Аверьянов, Башкирский государственный медицинский университет