Пожалуй, одной из самых сложных ситуаций в ежедневной практике педиатра является необходимость назначения антибиотиков. При крайней распространенности детских инфекций задача антибиотикотерапии у маленьких пациентов стоит перед педиатром чуть ли не каждый день. Сложность заключается как в ограниченном выборе антибиотиков для детской практики, так и в противодействии, которое встречает доктор со стороны родителей.

Так, детям до трёх лет противопоказано назначение левомицетина (высокий риск токсического поражения печени и ЦНС, вплоть до летального исхода) и цефтриаксона (способен привести к полной стерилизации кишечника ребёнка, особенно при приёме внутрь, с последующим бесконтрольным заселением кишечника патогенной (вредной) флорой, в том числе грибковой).

Детям до 8 лет нельзя назначать аминогликозиды, особенно в инъекционной форме, из-за их выраженного ототоксического эффекта (побочный эффект на слуховой нерв вплоть до глухоты) и тетрациклины (оказывают негативное влияние на рост и развитие костной ткани и зубов, повышают внутричерепное давление, нарушают синтез белка, оказывают гепатотоксичное действие).

Практически все антибиотики, в том числе их инъекционные формы, провоцируют формирование синдрома дисбиоза кишечника с характерными клиническими симптомами: неустойчивый стул, плохой аппетит, спастические боли в животе, вздутие живота, тошнота.

Когда речь заходит об антибиотиках, нередко приходится сталкиваться с двумя полярными точками зрения, обе из которых одинаковы вредны. Одни считают антибиотики чуть ли не панацеей от всех болезней, другие считают их источником всех проблем со здоровьем. Антибиотики, как и другие лекарственные средства, могут быть и ядом, и лекарством. Всё зависит от того, кто, когда и как их применяет. Чтобы избежать развития негативных последствий при проведении антибиотикотерапии, необходимо соблюдать несколько правил:

1. Следует помнить, что не все инфекционные заболевания являются показанием для назначения антибиотиков. Они неэффективны при вирусных и грибковых заболеваниях, при дифтерии, ботулизме и столбняке, так как основной повреждающий фактор в этом случае – токсины, а не бактерии. Поэтому назначение антибиотиков при симптомах ОРВИ – преступная бессмыслица. Их приём оправдан только при присоединении бактериальной флоры, которое происходит обычно не раньше, чем на третий-четвёртый день болезни.

2. Категорически недопустимо самолечение. Во всём мире, кроме нашей страны, антибиотики отпускаются только по рецептам врача.

3. Антибиотики резерва (сильнейшие препараты последних поколений) должны назначаться только по строгим показаниям (при тяжелом течении заболевания или неэффективности проводимой терапии), так как при широком применении любого антибиотика в течение 2-3 лет существенно снижается его эффективность вследствие развития устойчивых к нему штаммов бактерий.

4. Путь введения антибиотика должен обеспечить его максимальную концентрацию в очаге поражения. При инфекциях верхних дыхательных путей и отитах антибиотики назначаются только по строгим показаниям (например, при фолликулярной ангине), и предпочтение отдаётся их местному применению (капли, аэрозоли). Согласно современным стандартам, в амбулаторной практике следует избегать назначения инъекционных форм вследствие их большей токсичности, а в случае необходимости, рекомендуется ступенчатая терапия: первые три дня – инъекции (предпочтение отдаётся препаратам длительного действия) с последующим переходом на пероральный приём.

Современные антибиотики для приёма внутрь обладают высокой биодоступностью и приятными для детей органолептическими свойствами. Макролиды, цефалоспорины 2-го поколения и амоксициллин/клавуланат имеют широкий спектр действия, в том числе в отношении бактерий, устойчивых к традиционным антибиотикам пенициллинового ряда, и по эффективности практически не уступают инъекционным формам. Показания для назначения инъекций в амбулаторной практике: интоксикация у ребенка с повышенным рвотным рефлексом; тяжелое течение заболевания при отказе родителей от госпитализации; отсутствие уверенности в выполнении сделанных предписаний при асоциальных условиях в семье или по другим причинам.

5. При выборе антибиотика необходимо учитывать чувствительность к нему данного возбудителя. Так как анализ занимает несколько дней, сначала назначается антибиотик широкого спектра действия или комбинация из двух взаимодополняющих препаратов, а после получения результатов, при необходимости, производят замену антибиотика. Педиатры должны владеть информацией о наиболее распространённых в их районе возбудителях и их чувствительности к антибиотикам. При выборе антибиотика для лечения пневмонии нельзя ориентироваться на анализ мазков из зева.

6. Доза препарата зависит от вида возбудителя, тяжести заболевания, возраста и веса ребёнка, сопутствующей патологии (особенно печени и почек). Например, доза ампициллина, необходимая для подавления стрептококка и патогенной кишечной палочки, отличается в разы. Если речь идёт о новорождённом, необходимо учитывать сроки гестации на момент рождения, так как фармакокинетика у доношенных и недоношенных детей различается.

7. Обязательно должны соблюдаться схемы лечения для поддержания в крови стабильной лечебной концентрации препарата, профилактики развития антибиотикоустойчивых штаммов и рецидивов или хронизации заболевания. Курс лечения должен составлять не менее 5 дней, в среднем - 7-10 дней. Длительный приём антибиотиков (более 14 дней) оправдан только при наличии тяжёлых заболеваний: остеомиелит, менингит, сепсис и некоторые другие. Педиатр должен объяснить родителям всю важность и необходимость соблюдения данных рекомендаций и недопустимость самостоятельной отмены или замены препарата.

8. При необходимости комбинированной терапии нельзя одновременно назначать препараты, обладающие однонаправленным побочным действием. Антибиотики, обладающие ототоксическим действием, должны назначаться с интервалом не менее 2-3 недель.

9. Категорически противопоказан приём антибиотиков с истёкшим сроком хранения вследствие их высокой токсичности. Например, просроченный тетрациклин вызывает тяжелейшее поражение почек.

10. Детям со сниженным иммунитетом параллельно с антибиотиками назначаются препараты, стимулирующие сопротивляемость организма и улучшающие регенерацию тканей.

11. Вследствие широкого распространения синдрома дисбиоза, на фоне или после проведения антибиотикотерапии показано назначение пробиотиков – препаратов, содержащих живые микроорганизмы, представителей нормальной микрофлоры человека.

Последнее время всё большее внимание врачей привлекает проблема дисбактериоза. Этот синдром не так безобиден, как может показаться на первый взгляд, так как нормальная микрофлора кишечника играет очень важную роль в организме человека. Её представители выполняют антимикробную, витаминную, пищеварительную и иммуномодулирующую функции. В детском возрасте дисбактериоз – наиболее частая причина пищевых аллергических реакций.

Современные стандарты терапии дисбактериоза предполагают назначение в начале лечения энтеросорбентов с целью выведения токсинов и патологической флоры. Второй этап является необязательным и направлен на уничтожение патогенной флоры. Антибиотики применяются крайне редко, большее предпочтение отдаётся бактериофагам. В обоих случаях необходимо предварительное проведение анализа на определение чувствительности микроорганизмов.

Основу терапии составляют пребиотики, стимулирующие рост нормальной микрофлоры, и пробиотики – живые микроорганизмы, представители нормальной микрофлоры кишечника. Пробиотики бывают монокомпонентными и поликомпонентными, содержащими несколько представителей микрофлоры человека. Чаще других назначаются бифидобактерии и лактобактерии. Каждый из используемых препаратов имеет свои особенности. Некоторые можно назначать параллельно с антибиотиками, так как они содержат штаммы устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, в состав других кроме микроорганизмов входят пребиотические компоненты. Выбор конкретного препарата осуществляется врачом в зависимости от особенностей клинической и микробиологической картины у конкретного ребёнка.

Автор: Татьяна Шитова, педиатр