Закон для всех.

Как нас лечат бесплатно.

Бесплатная медицинская помощь. Полис ОМС.

Уже на протяжении многих лет мы, при посещении своего лечащего врача, предъявляем в поликлинике свой полис обязательного медицинского страхования (ОМС). А все ли знают что это такое? И какую медицинскую помощь по этому полису должны нам оказать бесплатно, а за какие медицинские услуги придется заплатить? Какие права имеет застрахованный гражданин в системе ОМС? Давайте разбираться.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

Цель ОМС – при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, обеспечить гражданину  получение этой медицинской помощи бесплатно, за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования. Эти финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.  ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Полис ОМС - это документ, который удостоверяет заключение договора обязательного медицинского страхования в пользу гражданина. В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, и телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав. По полису ОМС гражданин имеет право на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлиниках, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике по месту его проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Где получить полис ОМС?

Работающие граждане получают полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Если гражданина не устраивает страховая компания, предложенная работодателем, он вправе выбрать другую (имеющую соответствующую лицензию) и потребовать заключения договора страхования. Если работодателем не заключен договор страхования, работник является застрахованным районной администрацией по месту жительства, при этом он вправе требовать от работодателя заключения договора страхования.

Неработающие граждане, в том числе дети и пенсионеры, получают полис в пунктах выдачи полисов страховой медицинской организации, обслуживающей их район, где они зарегистрированы постоянно или временно. Документом, подтверждающим регистрацию, для взрослых может быть паспорт, временное удостоверение, справка из милиции или форма №9, для детей - свидетельство о рождении и форма №9.

Где  действует полис ОМС?

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми РФ имеет соглашение на медицинское страхование граждан (ст. 5 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Уезжая в отпуск или командировку, не забывайте брать с собой полис.

Какая медицинская помощь предоставляется бесплатно?

Гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования определяет Территориальная программа ОМС. В рамках Территориальной программы ОМС бесплатно предоставляются следующие виды медицинской помощи
амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при:
- инфекционных и паразитарных болезнях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита);
- новообразованиях;
- болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
- болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушения обмена веществ;
- болезнях нервной системы;
- болезнях глаза и его придаточного аппарата;
- болезнях органов дыхания;
- болезнях пищеварения;
- заболеваниях зубов и полости рта;
- болезнях кожи и подкожной клетчатки;
- болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- болезнях мочеполовой системы;
- беременности, родах и послеродового периода (включая аборты);
- отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период;
- врожденных аномалиях (пороки развития), деформациях и хромосомных нарушениях;
- симптомах, признаках и отклонениях от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках;
- травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.
В амбулаторно-поликлинических медицинских учреждениях предусматривается:

- право выбора поликлиники и участкового врача для получения застрахованными гражданами первичной медико-санитарной помощи в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
- прикрепление застрахованных к выбранной поликлинике на срок не менее 1 года;
- наличие очередности плановых больных на прием к врачу, отдельные диагностические исследования, консультативную помощь специалистов;
- осмотр больных на дому врачами «узких» специальностей при наличии показаний (после осмотра участкового врача);
- направление больных на консультации и лечение (за исключением медицинской помощи по экстренным показаниям) в областные лечебно-профилактические учреждения осуществляют клинико-экспертные комиссии лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований в соответствии с нормативными документами;
- консультативный прием в амбулаторно-поликлинических учреждениях по направлению участкового врача;
- консультативный прием в областных поликлинических учреждениях по направлению специалистов муниципальных медицинских учреждений;
- присутствие родителей или их законных представителей при оказании медицинской помощи и консультативных услуг детям до 18 лет. В случае оказания медицинской помощи в отсутствие родителей или лиц, законно представляющих их, врач предоставляет им исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка и оказанной медицинской помощи.

По экстренным показаниям прием пациента осуществляется при острых и внезапных ухудшениях в состоянии здоровья: высокая температура тела (38 и выше), острые и внезапные боли любой локализации, нарушения сердечного ритма, кровотечения, иные состояния, заболевания, отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача. Прием всех обратившихся (независимо от прикрепления пациента к поликлинике) осуществляется без предварительной записи, вне общей очереди. Отсутствие страхового медицинского полиса и личных документов не является причиной отказа в экстренном приеме. Экстренная и неотложная помощь в праздничные и выходные дни осуществляется службой скорой медицинской помощи и травматологическими пунктами.

Права застрахованного в системе ОМС. Каждый застрахованный в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет право:

- выбирать страховую медицинскую организацию;

- выбирать медицинское учреждение и лечащего врача в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;

- получать медицинские услуги, соответствующие по объему и качеству договору обязательного медицинского страхования;

- получать медицинские услуги на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства.(ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации).

Кроме того, в любом медицинском учреждении пациент имеет право на:
1.Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2. Выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4. Проведение по просьбе пациента консилиума врачей и консультаций специалистов;
5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении;
7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8. Отказ от медицинского вмешательства;
9. Получение информации о своих правах, обязанностях, состоянии своего здоровья, а также право выбора лиц, которым может быть передана информация о состоянии вашего здоровья;
10. Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11. Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12. Допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13. Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больницы;
14. Непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;
15. Обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случае нарушения его прав.

(«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», статьи 30-33)

Какое лечение не входит в программу ОМС?

В программу ОМС не входит лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению. В него, например, входят операции на открытом сердцe  (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца), проведение гемодиализа, химиотерапия острого лейкоза, трансплантация костного мозга, трансплантация почек, лучевая терапия, химиотерапия, реанимация новорожденных.

Какая медицинская помощь может оказываться за плату?

Некоторые   виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе, то есть за счет личных средств граждан. Перечень таких медицинских услуг должен быть вывешен на видном месте в каждом медицинском учреждении.

Это могут быть:

- проводимые в порядке личной инициативы граждан (то есть без направлений из поликлиники) консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий;

- лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД);

- диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение);

- наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы;

- проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам;

- санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях);

- косметологические услуги;

- гомеопатическое лечение;

- зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством);

- лечение сексологической патологии;

- искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;

- лечение логоневрозов у взрослых;

- обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными;

- медико-психологическая помощь;

- дополнительные бытовые и сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор в палате и т.п.).

Если пациенту предлагают заплатить деньги за медицинские услуги, не упомянутые ни в одном из вышеперечисленных 15-ти пунктов – за разъяснениями следует обратиться в свою страховую компанию.

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая Вас обслуживает.