Врачи-стоматологи Клиники доктора Осиповой предлагаю Вашему вниманию статью "Современная эндодонтия: успехи и проблемы"

(Юрий  Малый, Поликлиника  терапевтической стоматологии и пародонтологии Университета Людвига-Максимилиана (Мюнхен,  Германия))

Нет сомнений, что эндодонтия занимает королевское положение в стоматологии. Не пришло ли время этой капризной королеве создать свое строго структурированное королевство и перерасти в отдельную специальность, известную во всем мире как Эндодонтология? Использование новейших технологий в эндодонтическом лечении — операционного микроскопа, ультразвука, никельтитановых инструментов, апекс-локаторов и других — предоставило стоматологу больше шансов сохранить зуб и достичь положительных результатов в тех клинических ситуациях, где еще несколько лет назад успех был невозможен.

Эндодонтология — раздел терапевтической стоматологии, изучающий строение, функции пульпы и периапикальных тканей; она направлена на изучение физиологического состояния и заболеваний пульпы и периодонта, а также их предупреждение.

В последнее десятилетие никакой раздел терапевтической стоматологии не развивался так стремительно и успешно, как эндодонтия. Хотя еще в XI веке древние арабские хирурги описывали и выполняли эндодонтические вмешательства, впервые об эндодонтии написал француз Пьер Фошар в книге «Хирург-стоматолог», изданной в 1728 году. В этой книге автор опроверг распространенную в то время теорию, что причиной кариеса и зубной боли есть некий зубной  червь.
Первый большой шаг эндодонтия сделала в 1847 году, когда немец Адольф Витцель применил мышьяк для девитализации пульпы. В 1873 году Джозеф Листер   использовал   для   обработки корневого канала фенол. Альфред Гизи в 1889 году создал Триопасту для мумификации пульпы временных зубов, состоящую из трикрезола,   формальдегида  и  глицерина.
В середине 40-х годов XX столетия началась эра химической обработки корневых каналов. Гроссман показал, что гипохлорит натрия способен дезинфицировать и растворять ткани пульпы, а перекись водорода за счет выделения атомарного кислорода удаляет остатки пульпы  и дебрис.
Развитие эндодонтии впервые дало пациенту надежду, что зуб может быть сохранен путем эндодонтического вмешательства. Именно перед вопросом сохранения зуба стоит стоматолог, когда пациент обращается с жалобами на сильные боли при пульпите или  периодонтите.
Сегодня ученые уделяют большое внимание теории возникновения боли, влиянию на боль нейромедиаторов (субстанция Р, галанин, NO) и учатся контролировать ее.

Анатомия

Первый научный труд о строении и функции пульпы написал швейцарец Вальтер Хесс в 1917 году. Интересно, что еще двумя годами раньше австриец Морал описал тот факт, что в 60% случаев первые верхние моляры имеют четыре канала. Это стало постулатом только в последние годы, когда стало возможным широкое применение в эндодонтии микроскопа. Лангеленд исследовал пульпу под сканирующим электронным микроскопом и в 1959 году издал свой труд о строении пульпы. Зельтцер и Бендер в 1965 году опубликовали книгу «Пульпа зуба», в которой обобщены знания о биологии, физиологии и патофизиологии пульпы. Авторы считали, что эндодонтология неразрывно связана с пародонтологией, поскольку двумя этими разделами описывается один тканевой комплекс — периодонт. Книга переиздавалась и дополнялась несколько раз и стала базовым учебным пособием для студентов. После того, как была доказана взаимосвязь между заболеваниями пародонта и внутренних органов, ученых и практиков интересует вопрос о зависимости развития и течения заболеваний пульпы и периодонта от пейзажа и патогенности микроорганизмов, вегетируюших в указанных тканях, — с одной стороны, и реактивности периодонта и организма в целом — с другой стороны. Правильный ответ на этот вопрос позволит назначить и провести рациональное печение заболевания у конкретного пациента.

Диагностика.

Диагностика,как известно,включает: сбор анамнеза болезни и жизни, с акцентом на аллергологический статус и функциональное состояние внутренних органов и систем; объективное исследование челюстно-лицевой области пациента на наличие асимметрии, отеков, свищей; пальпацию лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава. Обследование ротовой полости направлено на изучение состояния гигиены полости рта, слизистой оболочки, тканей пародонта, диагностику воспаления, свищей. Только тщательно обследовав ротовую полость, стоматолог приступает к изучению причинного зуба (наличие кариозной полости, реставрации, тест на чувствительность к температурным раздражителям, перкусионный тест, рентгеновские снимки), не забывая о сравнительной оценке стоящих рядом зубов. Если и после этого диагноз остается неясным, клинические тесты повторяют или проводят дополнительное обследование (например, делают рентгеновские снимки, выполненные в разных проекциях). Анализируя и обобщая данные клинико-лабораторных исследований, ставим диагноз заболевания и  намечаем  план лечения.

Эндодонтическое  лечение

Цель  эндодонтического  лечения  —  продолжительное сохранение зуба как функциональной единицы жевательного аппарата, сохранение зуба как функциональной единицы жевательного   аппарата, восстановление здоровья  периапикальных тканей  и  предупреждение  аутоинфекции  и  сенсибилизации  организма.
Согласно рекомендациям Европейской эндодонтологической ассоциации, показаниями к эндодонтическому лечению являются:
-   необратимые воспалительные процессы или некроз  пульпы с  рентгенологическими изменениями в периодонте или  без них;
-   сомнительное состояние пульпы перед предстоящей реставрацией, протезированием;
-   обширное травматическое вскрытие полости зуба во время препарирования;
-   запланированная резекция верхушки корня или гемисекция.
Противопоказания к эндодонтическому лечению  включают:
-   зубы с  плохим  прогнозом;
-   зубы с обширным периапикальным разрежением;
-   разрушенные зубы, которые невозможно реставрировать или использовать в дальнейшем протезировании;
- отсутствие заинтересованности пациента в лечении зуба.

Документация

Жалобы, анамнез, данные клинического и рентгенологического обследованния и, возможно, результаты предшествующего лечения должны быть зафиксированы в медицинской карточке пациента. Пациенту нужно изложить план лечения, объяснить, с какими проблемами стоматолог может столкнуться во время лечения, например, со склерозированным или изогнутым каналом и др.  Необходимо также обсудить финансовую сторону. И, что самое важное, — пациент должен дать информированное  согласие  на эндодонтическое лечение!

Обезболивание

Выбор и дозировка анестетика зависят от возраста, веса, продолжительности стоматологического вмешательства и аллергической карты пациента. Важно, чтобы анестезия проводилась медленно! Даже при введении небольшого количества анестетика в мягких тканях полости рта возникает значительное давление, приводящее к локальным болям. И, конечно, не следует забывать об аспирационной пробе. Ошибочное введение анестетика в кровеносное русло повышает риск токсической реакции в несколько раз. Применение девитализируюших паст на основе мышьяка или параформальдегида не  рекомендуется.
Система раббердама может быть наложена тремя способами. Один из них предполагает наложение зажима вместе с латексной завесой.
При этом завеса сначала одевается за дугу зажима, затем зажим накладывается на зуб, после чего латексная завеса одевается на тиски зажима и натягивается на рамку

Раббеддам

Применение раббердама при эндодонтическом лечении обязательно! Раббердам обеспечивает асептичные условия работы, предоврашает контаминацию полости зуба микроорганизмами со слюной или выдыхаемым воздухом, защищает пациента от аспирации и проглатывания мелких эндодонтических инструментов. С помощью раббердама экономится время, трепанационное отверстие будет легкодоступно, значительно улучшается качество лечения. В США, например, если стоматолог проводил эндодонтическое печение без наложения раббердама, то он может лишиться врачебной лицензии. Это нарушение легко определить с помощью рентгеновских снимков, выполненных во время эндодонтического вмешательства (наличие зажимов).

Трепанация

Эндодонтическое печение начинается с доступа к полости зуба. Трудности в инструментальной обработке корневого канала — следствие недостаточной трепанации или непрямолинейного доступа к корневым каналам. При формировании трепанационного отверстия всегда нужно помнить об анатомии зуба. Непрямолинейный доступ в корневой канал приводит к изгибу файлов, невозможности пройти корневой канал и, как следствие, — к возможной перфорации или поломке инструмента.
Новая серия инструментов для ручного препарирования Сенсеус с мягкой силиконовой ручкой фирмы Майллифер/Дентсплай (Швейцария)

Определение длины   корневого канала

Определение длины корневого канала — наиболее важный этап эндодонтического лечения. Именно этот параметр определяет успех лечения. Усовершенствованные электронные апекс-локаторы позволяют довольно точно определять длину канала, но и рентгеновский снимок, выполненный с введенным в канал инструментом, дает представление не только о длине канала, но и о его кривизне или наличии дополнительных каналов. Делая рентгеновский снимок, всегда нужно помнить, что анатомическая верхушка находится на расстоянии 0,5-2 мм от радиологической  верхушки.
Огромный шаг вперед был сделан благодаря открытию в 1895 году В. Рентгеном Х-лучей. В 1896 врач Вальтер Кениг представил первые рентгеновские снимки верхней и нижней челюстей. Ныне применение цифрового радиовизиографа в стоматологии открывает новые перспективы: возможность компьютерной обработки снимков, цветовой визуализации, а в ближайшем будущем — и ЗД-томографии. Первые 3D снимки уже были представлены, но пока обработка такого снимка может длиться более 12 часов. Однако это лишь вопрос времени. Для сравнения: в 1896 году для проявления рентгеновского снимка требовалось более часа, а сегодня это занимает секунды.

Обработка  корневого канала

Целью механической обработки корневого канала является удаление витальной или некротической пульпы, а также пораженного и инфицированного дентина. Корневой канал должен быть обработан в соответствии с его анатомической формой. Только адекватно механически обработанный корневой канал обеспечивает проникновение антисептических растворов в корневую систему и надежную  ее дезинфекцию.
Еше в конце XIX века фирмой Майкро-Мега для механической обработки корневых каналов была предложена система Джироматик. В 60-х годах XX века впервые были изготовлены эндодонтические инструменты из хромоникелевого сплава. Тогда же все инструменты были классифицированы по ИСО (Международная организация по стандартизации) соответственно длине, размеру, форме, конусности. Революционным для эндодонтии стал 1988 год, когда для производ-ства эндодонтического инструментария стал при¬меняться никельтитановый сплав. Обладая моду-лем упругости и эффектом памяти, этот сплав позволяет инструменту изгибаться при меньшем сопротивлении, проходить искривленные каналы, не деформируя их анатомическую форму. При применении никельтитановых инструментов обработка корневого канала стала быстрее, эффективнее,  безопаснее.
Внесение в корневой канал пасты гидроксида кальция.
Последовательность активных никельтитановых инструментов ПроТейперы (Майллифер/Дентсплай, Швейцария)

Дезинфекция   корневого  канала

В соответствии с работами Пинейро, в инфицированном корневом канале наиболее часто встречаются Enterococcus, Streptococcus и Acti-nomyces. Среди них 57,4% факультативных анаэробов и 83,3% грамм-положительных бактерий. Антисептический раствор, применяемый для промывания корневого канала, должен не только уничтожать микроорганизмы,  но и растворять оставшиеся ткани пульпы, пораженный дентин, эндотоксины. Только комбинация нескольких антисептических растворов (например, гипохлорита натрия и ЭЛТА) позволяет достичь желаемых результатов. Сейчас ученые разрабатывают технологию электромагнитной активации химических растворов, применяемых для дезинфекции каналов, с целью расширения спектра их антибактериального действия.

Медикаменты

Если невозможно запломбировать корневой канал в одно посещение, особенно при инфицированных и некротических процессах, необходимо оставить в канале медикаментозный препарат, предназначенный для уничтожения оставшихся микроорганизмов, эндотоксинов, дезинфекции инфицированного дентина. На стоматологическом рынке спектр лекарственных средств, применяемых для дезинфекции корневого канала, достаточно широк: формокрезол, крезатин, фенол, антибиотики, стероиды, препараты на основе кальция. Особенно популярным для эндодонтического лечения стал гидроксид кальция (Са(ОН)2). Благодаря высокой щелочной реакции (рН 12,5-12,8), гидроксид кальция не только обладает антибактериальными свойствами, но и способен растворять инфицированые ткани и стимулировать восстановление костной ткани в периапикальной области.

Пломбирование корневого канала

Идеи о трехмерности корневой системы, представленные еше в 70-х годах XX века, снова стали популярными. Корневой канал нужно рассматривать как сложную трехмерную систему, состоящую из главного канала и множества микроканалов и ответвлений. Пломбировочный материал должен заполнить всю корневую систему, плотно прилегая к стенкам канала, не допуская проникновения микроорганизмов или жидкостей (кровь, слюна).   Качество   пломбирования   канала  должно быть всегда проверено  рентгеновским  снимком.
К сожалению, до сих пор идеального пломбировочного материала не существует. Но выбранный материал для пломбирования системы корневого  канала должен:
-   быть нетоксичным;
-   быть   пространственно   стабильным   (не   иметь усадки);
-   плотно прилегать к стенкам корневого канала;
-   не  рассасываться  (есть  исключения  в  детской стоматологии);
-   быть рентгеноконтрастным;
-   не окрашивать зуб;
-   не  поддерживать рост микроорганизмов;
-   легко удаляться из канала при необходимости.
Гуттаперча    благодаря    своей    нетоксичности, пластичности и легкой извлекаемости из корневого канала при необходимости применяется как филлер на протяжении уже нескольких десятилетий. Использование различных модификаций пломбирования канала (например, вертикальной техники) сделало гуттаперчу фаворитом в эндодонтии.  Уже  созданы  качественно  новые  материалы для пломбирования корневого канала с использованием адгезивной техники, исключающие проникновение микроорганизмов и жидкостей между стенкой корневого канала и силером (ЭндоРЕЗ, Ультрадент). Первые клинические исследования показали хорошие результаты, но опыт работы  с  ними  еще  недостаточен.
Согласно рекомендациям Европейской эндодонтологической ассоциации, успех эндодонтического лечения должен контролироваться рентгенологически и клинически в течение 4-х лет. Рекомендованы временные интервалы контроля после лечения —  6  месяцев,   1,   2  и  4  года.

Будущее ЭНДОДОНТИИ

 Приглашаем Вас на прием к стоматологу в Москве, ЮЗАО, метро Коньково, Юго-Западная