Решение сложных пародонтологических случае.

Пародонтологические пациенты подразделяются на две категории, что обусловливает сложности для врача. Первая категория пациентов имеет ряд факторов, обусловливающих возникновение заболевания, такие как неадекватная гигиена полости рта, нерегулярное консервативное лечение, приводящее к обострениям (рис. 1 - 3).

Рис. 1. Рентгенограмма пациента, сделанная в 1975 году
Рис. 2. Рентгенограмма двадцать лет спустя: пациент нерегулярно посещал пародонтолога

Вторая категория пациентов имеет предрасположенность к возникновению пародонтита (рис. 4 - 5).
Американская академия пародонтологии выделяет две формы пародонтитов [1]. К первой форме относится хронический пародонтит, который обычно включает пародонтит взрослых, быстро или медленно прогрессирующий, что проявляется определенной частотой смены периодов обострения и ремиссии. Ко второй форме относится агрессивный пародонтит и включает: (1) генерализованный или локализованный ювенильный пародонтит, (2) препубертатный пародонтит, (3) быстро прогрессирующий пародонтит, (4) рефрактерный пародонтит (рис. б).

Рефрактерный (неизлечимый) пародонтит в сравнении с неизлеченным пародонтитом

Рис. 3. Состояние полости рта пациента, рентгенограммы которого представлены на рис. 1,2, демонстрирует неудовлетворительную гигиену
Рис. 4. Вид полости рта 20-летнего пациента с агрессивным ювенильным пародонтитом
Рис. 5. Рентгенограмма пациента, состояние полости рта которого представлено на рис. 4, показывает выраженную ангулярную резорбцию костной ткани

К рефрактерному пародонтиту обычно относятся случаи, не поддающиеся лечению, сложно протекающие и имею¬щие большое количество осложненений. К сожалению, рефрактерный пародонтит существует, и даже ранние исследования HirschfieLd показали, что 17% пародонтологических пациентов «очень и очень сложно поддаются лечению». Несмотря на то, что гигиена полости рта, регулярное консервативное лечение, устранение местных факторов могут влиять на течение заболевания, на сегодняшний день известно, что микрофлора и иммунологический ответ на пародонтологические патогены играют наибольшую роль в патогенезе заболевания [3]. Пациентам с неизлеченным пародонтитом когда-то проводилась традиционная пародонтологическая терапия, но, тем не менее, пародонтит прогрессирует. У таких пациентов отсутствие ремиссии и излечения обусловлено плохой гигиеной полости рта, нерегулярным обращением на повторные осмотры и, соответственно, отсутствием поддерживающего лечения.

Рис. 6. Рентгенограмма 35-летнего пациента с агрессивным быстропрогрессирующим пародонтитом
Рис. 7. Рентгенограмма после установки несъемного протеза у пациента с заболеванием пародонта
Рис. 8. Рентгенограмма у этого же пациента (рис. 7) шесть месяцев спустя: расширение пародонтальной щели, как результат окклюзионной травмы

Предполагается, что к возникновению агрессивного пародонтита имеется определенный уровень генетической предрасположенности, который реализуется (модифицируется) под действием факторов риска.

Такими тремя ведущими факторами являются:

∙    курение с частотой влияния 5.3 [4],
∙    сахарный диабет с частотой влияния 2.8 [5]
∙    и аномалии окклюзии.
Поскольку некоторые врачи не считают аномалии окклюзии фактором, усугубляющим прогрессирование пародонтита, интересно исследование McGuire в 1996 году, в котором показано, что подвижность и соотношение длины коронки и корня зуба являются факторами, существенно предопределяющими прогноз течения пародонтита (рис. 7-8).

Рис. 9. Результат обследования пародонта при помощи компьютерной программы

При диагностике заболеваний пародонта необходим сбор данных, включающей традиционные параметры, такие как глубина карманов при зондировании и рентгенография. Тем не менее, начальный сбор данных не столь важен при лечении сложных пародонтологических случаев, как постоянный сбор данных на протяжении всего периода наблюдения за пациентом и сравнение с исходными (базовыми) данными (рис. 9 - 10).

Опрос пациента

Сбор стоматологического анамнеза во время опроса пациента является также важным компонентом для врача. Опрос пациента должен включать следующие вопросы по данным категориям.

Предыдущее стоматологическое лечение

1.  Говорил ли Вам стоматолог ранее, что у Вас есть заболевания десен? В каком возрасте? Какое проводилось лечение?
2.  Есть ли у Вас какие-то симптомы заболевания десен, такие как кровоточивость, отечность, подвижность зубов, неприятный запах изо рта?
3. Когда последний раз Вам проводилась профессиональная гигиена полости рта? Сколько раз в год Вы ходите на профессиональную гигиену?
4.  При проведении последней профессиональной гигиены какая именно чистка Вам проводилась?
5.  Рассказывал ли Вам стоматолог о необходимости контроля за зубным налетом? Осуществляете ли Вы контроль за налетом на регулярной основе?

Рис. 10. Пациент с рис.9: результаты обследования после начала лечения. Стрелками показано уменьшение глубины карманов

Генетический анамнез

1. Имеет ли кто-нибудь из близких родственников, особенно родители, заболевания десен? Не знаете ли Вы, по какой причине удалялись зубы у родственников?
2.  Имеет ли Ваш супруг заболевания десен?

Курение

1. Курите ли Вы в настоящее время? Курили в прошлом? Какие сигареты Вы курите и как часто?

Системные заболевания

1. Страдает ли кто-нибудь из близких родственников сахарным диабетом?
2.  Есть ли у Вас диабет? Если да, то какого типа, находитесь ли Вы на диспансерном наблюдении?
3. Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты? Если да, то какие?
4.  Страдаете ли Вы сейчас или страдали в прошлом хроническими заболеваниями?

Окклюзия

1.  Говорил ли Вам когда-нибудь стоматолог, что у Вас есть проблемы с прикусом?
2. Не замечали ли Вы, что вы скрепите, скрежещете зубами?
3. Носили ли Вы когда-нибудь аппарат для исправления прикуса?

Определение факторов риска

Помимо традиционного опроса и осмотра, последние исследования рекомендуют включать дополнительные методы обследования в комплекс диагностических мероприятий сложных пародонтологических пациентов. Несколько системных подходов представлено для этих целей, от интуитивного до генетического тестирования.

Интуитивное тестирование

Если врач видит пациента, в возрасте примерно 35 лет, имеющего выраженные локальные факторы риска, такие как налет и зубной камень, при этом с минимальными признаками заболевания пародонта, он может отнести такого больного к группе резистентных к возникновению пародонтита. Тем не менее если врач видит противоположную ситуацию - молодой возраст, отсутствие или слабо выраженные локальные факторы риска и умеренные или выраженные признаки заболевания пародонта, то такого пациента следует рассматривать как восприимчивого к возникновению пародонтита. При сборе данных можно использовать графики.

Генетическое тестирование

Тест предрасположенности к пародонтиту (ТПП) - это генетический анализ, который определяет интерлейкин-1 генотип при помощи ПЦР, в качестве материала берутся клетки буккального эпителия. Интерлейкин-1 генотип предрасположен к возникновению заболеваний пародонта. Интерлейкин-1 как цитокин запускает местный воспалительный ответ на микроорганизмы и является важным модулятором резорбции костной ткани. Пациенты с генотипом интерлейкин-1 имеют гиперэргический тип воспалительной реакции на любую смену микробиоты. Пациенты с положительным ТПП обычно страдают пародонтитом тяжелой степени.

PreViser

PreViser (PreViser, Mount Vernon, WA) - веб-программа оценки факторов риска, в которой используется шкала от 0 до 100 баллов для оценки заболевания плюс шкала факторов риска от 0 до 5 баллов, которая оценивает такие факторы как возраст, предыдущее стоматологическое лечение, курение и диабет. Баллы помогают врачу в определении риска возникновения пародонтита в будущем и подборе адекватной терапии в зависимости от выявленных факторов риска. Рисунки и графики помогают врачу в разъяснении пациентам важности профилактики и лечения заболевания пародонт. PreViser также имеет программы для выявления риска рака полости рта, кариеса и переломов.

Florida Probe

Florida Probe (FLorida Probe Corp., Gainesville, FL) - компьютерная программа, оценивающая клинические параметры, такие как глубина карманов, кровоточивость при зондировании, поражение фуркация и подвижность в сочетании с анализом факторов риска, включающих общесоматические заболевания, курение, прием лекарственных препаратов и стоматологический анамнез. Данные могут быть интерпретированы в виде сетчатой диаграммы по Lang/Tonetti. Данные не суммируются в виде единой балльной оценки, но помогают врачу в принятии решения и, более того, позволяют продемонстрировать пациенту состояние десен, тяжесть заболевания и возможные планы лечения.
Программа Florida Probe сохраняет данные пародонтологического статуса в памяти компьютера, что позволяет сравнить с последующими данными обследования. Глубина каждого участка зондирования сравнивается до и после. Это позволяет врачу выяснить, имеется ли прогрессирующая убыль костной ткани и увеличение глубины карманов, что позволит предположить наличие агрессивного пародонтита и плохой прогноз.

Лечение сложных пародонтологических случаев

Как лечить сложный пародонтологический случай, зависит оттого, имеем ли мы дело с неизлечимым (рефрактерным) или нелеченным пародонтитом. Положительный прогноз, как правило, имеется только в случае нелеченного пародонтита. Тем не менее, и при наличии рефрактерного пародонтита должны предприниматься попытки снижения пародонтопатогенов и модулирование иммунного ответа организма.

Работа с пациентами с нелеченным пародонтитом

Пациенты, неадекватно и нерегулярно (неудовлетворительно) ухаживающие за полостью рта. Более частое назначение на профессиональную гигиену может помочь снизить скорость образования микробной биопленки. Считается, что более частое назначение на профессиональную гигиену рекомендуется при неудовлетворительной гигиене полости рта, увеличении глубины карманов, рентгенологической потере костной ткани и вовлечении фуркаций также как и при наличии множества реставраций и ортопедических конструкций.
Сточки зрения выработки мотивации рекомендуется назначить аппараты и приборы (ирригаторы, электрические зубные щетки) для ухода за полостью рта. При этом упор следует делать на технику чистки зубов. Показано, что электрические зубные щетки повышают эффективность гигиены полости рта у 81% пациентов [8]. Более того, их главное преимущество - наличие таймера, позволяющего пациентам контролировать продолжительность чистки, при этом не утруждая себя.
Несмотря на то, что данные по этому вопросу противоречивы, некоторые врачи советуют пациентам использовать ополаскиватели между сеансами профессиональной гигиены. Связано это с тем,что пародонтопатогены обнаружены в слюне, языке, деснах и криптах миндалин. Регулярное применение ополаскивателей может быть полезно для снижения количества патогенной флоры. Наиболее под-ходящими считают растворы, содержащие олово, фторид натрия и хлоргексидин.
Антибактериальные препараты локального действия (АПЛД), помещаемые в участки, наиболее пораженные патологическим процессом, могут быть полезными в качестве дополнительного средства меж-ду посещениями.

Ключевыми факторами при выборе АПЛД являются: стабильность при нанесении/внесении, легкость в применении, повышение эффективности профессиональной гигиены (антимикробное действие), рассасываемость с течением времени. Тем не менее внесение АПЛД может быть сложным в некоторых участках, вследствие анатомического строения, консистенции препарата и необходимости использования дополнительных приборов для внесения.
Пациенты, не соблюдающие рекомендации врача (не приходящие на повторные визиты, согласно плану лечения). Очень важно документировать процесс отказа от повторных визитов и контрольных осмотров, не только с юридической точки зрения, но и для демонстрации пациентам их стоматологической истории болезни. Эта информация может помочь врачу при определении причины неудачного исхода лечения и прогрессирования заболевания. Некоторые клиники назначают пациентов на повторный прием, после начального лечения на два отдельных приема с интер¬валом в неделю, что позволяет гигиенисту качественно и полноценно осуществить все требуемые мероприятия и процедуры.

Работа с пациентами с неизлечимым (рефрактерным) пародонтитом

Рис. 14. Вид в полости рта пациента, страдающего генерализованным агрессивным пародонтитом
Рис. 15. Пациент с рис.14 год спустя, после пародонтологического лечения, включающего системную антибиотикотерапию
Использование системной антибиотикотерапии. Множество известных пародонтопатогенных микроорганизмов демонстрируют восприимчивость к существующим антибиотикам. Некоторые антибиотики, например амоксициклин, дают достаточную концентрацию в десневой жидкости и крови при пероральном применении препарата. Тем не менее существует определенный уровень восприимчивости бактерий к антибиотикам, а также устойчивость к ним. Культуральные тесты и тесты на чувствительность к антибиотику могут быть использованы на образцах, забранных из полости рта. Но техника забора оказывает существенное влияние на итоговый результат тестов. И это является одной из причин широкого разброса результатов. Тем не менее, с учетом генерализованности процесса, при агрессивно протекающих формах реферактерного пародонтита рекомендуется системная антибиотикотерапия (рис. 14 и рис. 15).

Модулирование иммунного ответа.

Поскольку генетическая предрасположенность и влияние факторов риска являются существенными факторами при рефрактерных формах заболевания, попытки контроля этих факторов являются ключевыми элементами влечении. Поэтому программа отказа от курения, контроль уровня сахара у больных диабетом и даже коррекция диеты являются значимыми в поддерживающей терапии.
Несколько исследований продемонстрировали эффективность использования доксициклина в качестве антипротеиназы при приеме внутрь (по 20 мг дважды в день), что позволяет влиять на макроор¬ганизм, уменьшая активность эндогенной коллагеназы и таким образом запуская ферментно-супрессивный процесс. Правда, может возникнуть сложность с соблюдением подобного назначения со стороны пациентов, так как ежедневный прием антибиотиков может показаться им чрезмерным, при практически бессимптомном заболевании. Пациентов, продолжающих курить, имеющих диабет, следует относить в группу с неблагоприятным прогнозом течения заболевания.
Пародонтальная хирургия. Поскольку ряд исследователей считают, что сами анатомические особенности строения десневой бороздки предопределяют ее колонизацию пародонтопатогенными микроорганизмами, то изменение ее глубины может давать значимый терапевтический эффект. Изменение глубины может быть проведено двумя способами: хирургическое уменьшение коронковой части бороздки и регенерация нового эпителиального прикрепления из апикальной части бороздки. Исследования продемонстрировали, что количество пародонтопатогенов увеличивается с глубиной кармана. Уменьшение глубины бороздки каким-либо из способов приводит к снижению количества патогенной флоры, улучшению доступа для самоочищения пациентов и, что более важно, улучшению доступа для врача во время поддерживающего лечения. Изменение бороздки следует рассматривать как интегральную часть лечения пародонтологических пациентов.
Конечно же, нет эксклюзивного лечения для конкретной формы пародонтита, но тем не менее выбор правильных подходов из спектра существующих может дать самый лучший результат для конкретного пациента. Сложные пародонтологические случаи могут стать трудной задачей для врача общей практики. Направление к пародонтологу может стать частью эффективного командного плана лечения. Возможность направления следует рассматривать при глубине карманов более 4 мм, ангулярная топография кости на рентгенограмме, подвижность зубов, атипичное течение заболевания.

Заключение

Стоматологический анамнез, оценка факторов риска и качества гигиены полости рта являются наиважнейшими параметрами при дифференциальной диагностике между хроническим и агрессивным пародонтитом. Пациентам, которым проводилась операция на пародонте, дополнительные операции следует делать не ранее чем через 1 год диспансерного наблюдения. АПЛД и/или системная антибиотикотерапия может быть необходима при решении сложных пародонтологических случаев. Окклюзионная стабильность абсолютно необходима, так же как и правильная частота повторных осмотров и сеансов профессиональной гигиены.

Запись на прием к стоматологу