Почему в Украине вымирают люди среднего возраста?

Население Украины неуклонно сокращается за счет того, что смертность существенно превышает рождаемость. Если в странах Европы коэффициент естественного прироста  населения колеблется от –1 до + 1 (на 1000 населения) и смертность приблизительно равна рождаемости, то в Украине этот коэффициент стал отрицательным в 1991 году, и с тех пор далее снижался. В 2000-2003 годах он стабилизировался на уровне -7,5 , и поэтому только называется коэффициентом прироста, а на самом деле является коэффициентом убыли населения. И хотя основная причина убыли населения лежит в снижении рождаемости, немалую роль играет и возросшая смертность.

Считается, что ухудшение условий жизни в последние годы отразилось, главным образом, на самых бедных и малообеспеченных слоях населения, в первую очередь на стариках, женщинах и детях. Однако данные статистики говорят о том, что рост смертности, прежде всего, коснулся мужчин среднего возраста. Чтобы проанализировать эту ситуацию, мы воспользуемся не только данными Госкомстата Украины, а также общедоступной базой данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, которая размещена в Интернет по адресу http://www.who.dk/hfadb. Эта база данных позволяет не только прослеживать наблюдающиеся в Украине тенденции, но и проводить сравнения с другими странами по любому показателю. Во время подготовки данной публикации в этой базе были данные, заканчивая 2002 годом. Чтобы оценить масштабы роста смертности, проведем сравнение показателей 2002 года с показателями 15-летней давности – 1987 года, когда смертность была на довольно низком (в обозреваемом периоде) уровне. Все показатели (кроме тех случаев, где указано особо) приводятся в виде показателя смертности на 100 тысяч населения данной возрастной группы. Это позволяет более точно выявлять тенденции (так как показатели в абсолютных цифрах не учитывают изменений численности и структуры населения), и, особенно, проводить сравнения разных возрастных групп и разных стран.

Данные по возрастным группам показывают (см. Рис. 1), что с 1987 по 2002 год среди детей до 14 лет смертность существенно (на 20%) уменьшилась, среди людей старше 75 лет почти не изменилась. При этом резко возросла смертность в среднем возрасте, особенно среди людей 30-44 лет: среди мужчин – почти в 2 раза, среди женщин – в 1,5 раза. По показателю смертности мужчин 30-44 лет в Европейском регионе Украина в 2002 году уступает только России, и величина этого показателя в 2,5 раза выше, чем в Узбекистане (Рис. 2).

В чем же причины столь резкого роста смертности именно среди мужчин 30-44 лет?

Привычный ответ на этот вопрос заключается в ухудшении социально-экономических условий, а рецепт решения проблемы состоит в их улучшении. Безусловно, в экономически развитых странах смертность в этой возрастной группе намного ниже, чем в Украине, например, средняя ее величина по 25 странам Европейского Союза в 4 раза ниже. Однако парадокс заключается в том, что, например, в такой испытывающей не меньшее число социально-экономических проблем стране, как Азербайджан, она в 3 раза ниже, чем в Украине, и при этом в 2002 году по сравнению с 1987 годом смертность мужчин среднего возраста в этой стране уменьшилась.

Чтобы понять, чем обусловлено данное явление, нужно более пристально рассмотреть, за счет каких именно причин смертности произошел наблюдаемый рост. База данных показывает, что вклад в рост общей смертности за эти 15 лет внесли: смерти от так называемых внешних причин (несчастных случаев, отравлений, травм, самоубийств, убийств) - 43%, сердечно-сосудистых заболеваний - 22%, инфекционных заболеваний - 13%, болезней органов пищеварения - 12%, болезней органов дыхания - 5%, психических и нервных заболеваний - 6%.

Принято считать, что мужчины стали чаще умирать из-за бесцельности жизни, из-за утраты стабильности, которой характеризовалось советское время. Такая гипотеза должна была бы в первую очередь отразиться на росте самоубийств. И хотя мужчины всегда были намного более склонны кончать жизнь самоубийством, чем женщины, имеющиеся данные не подтверждают эту гипотезу. В 2002 году по сравнению с 1987 годом уровень самоубийств в данной группе повысился на 39% (общая смертность – на 96%), а по сравнению с 1981 годом он даже понизился (см. Рис 3).

На том же рисунке видно, что смертность от отравлений в рассматриваемый период росла гораздо более быстрыми темпами и в настоящее время она вышла на первое место из всех рассматриваемых подкатегорий смертей от внешних причин.

В 2002 году смертность от отравлений среди мужчин 30-44 лет возросла в 2,15 раза по сравнению с 1987 годом и в 1,25 раза по сравнению с 1981 годом. При этом львиную долю отравлений (71% в 2002 году) составляют отравления алкоголем (именно алкоголем, а не фальсификатами, подробнее см. статью «Качественная отрава» http://www.adic.org.ua/sirpatip/periodicals/anti/anti-13.htm ). К сожалению, база данных ВОЗ сообщает данные по алкогольным отравлениям только с 1991 года, при этом рост смертности за 1991-2002 годы среди мужчин 30-44 лет составил 48%. Отметим также, что мужчины этого возраста в 2002 году умирали от отравлений алкоголем на 37% чаще, чем мужчины всех возрастов. По данным Госкомстата, смертность от отравлений алкоголем для мужчин всех возрастов составляла в 1981, 1987 и 2002 годах соответственно 24, 13 и 37, то есть мы наблюдаем рост в 3 раза с 1987 года и в 1,5 раза – с 1981 года. Таким образом, смертность от отравлений алкоголем в рассматриваемый период росла гораздо быстрее, чем смертность в целом.

Очевидно, что смертность мужчин от несчастных случаев и травм будет превышать таковую у женщин, так как мужчины традиционно выбирают более опасные профессии (водители, пожарники и т.п.). Однако что же произошло в Украине за эти 15 лет, что эти профессии стали намного более опасными? Смертность в ДТП показывает тенденцию, аналогичную самоубийствам: рост на 32% по сравнению с 1987 годом и снижение по сравнению с 1981 годом. Смертность от падений и утоплений показывает такую же тенденцию – рост по сравнению с 1987 годом и примерно те же показатели, что и в 1981 году. К сожалению, статистика не дает данных о том, какая часть ДТП произошла по вине водителей или пешеходов, находившихся в нетрезвом состоянии, но общеизвестно, что алкоголь приводит к нарушению координации движений и повышает вероятность попасть в ДТП или пострадать в результате иного несчастного случая.

В 6 раз возросла смертность на пожарах, но при этом наблюдаются парадоксальные тенденции: по данным Госкомстата (Ежегодник 2000 года) с 1995 по 2000 год число пожаров снизилось на 21%, а число погибших в них – возросло на 17%. И гибнут на пожарах в основном не пожарники. Половина всех смертей на пожарах вызвана довольно банальной схемой – «Выпил – закурил – заснул - сгорел».

Аналогичным образом рост смертей от убийств объясняется не столько разгулом криминала, сколько банальными драками выпивших людей. Это подтверждают и данные, касающиеся женщин той же возрастной группы – среди них смертность от убийств возросла на 84% (общая смертность – на 51%). Женщины чаще становятся жертвами пьяных бытовых ссор, а не спланированных преступлений.

Почти по всем показателям смертности от несчастных случаев, отравлений и травм (Рис. 3) в 2002 году наблюдается сходная картина – резкий рост по сравнению с 1987 годом (в целом по этой категории 94%) и более умеренный по сравнению с 1981 годом (в целом - 31%). Что же такое происходило в Украине в 1987 году, что показатели смертности мужчин среднего возраста оказались столь низкими? Пока читатель строит свои версии, перейдем к иным причинам смерти (см. Рис. 4).

Смертность от болезней органов пищеварения среди мужчин 30-44 лет в те же 1981, 1987 и 2002 годы составляла соответственно 36,3; 18,4 и 63,5 (Рис. 4), то есть за 15 лет возросла в 3,5 раза. При этом 66% этой смертности в 2002 году приходилось на цирроз печени. К сожалению, база данных ВОЗ снова дает данные по циррозу печени только с 1991 года. За период 1991-2002 года эта смертность возросла с 13,2 до 41,9, то есть более чем в 3 раза.  По данным Госкомстата, смертность от цирроза печени (всех видов) для мужчин всех возрастов составляла в 1981, 1987 и 2002 годах соответственно 21,6, 15,9 и 43, то есть мы наблюдаем рост почти в 3 раза с 1987 года и в 2 раза – с 1981 года. Исходя из того факта, что на протяжении 1991-2002 смертность от цирроза среди мужчин 30-44 лет возросла в 3 раза, а среди мужчин всех возрастов – в 2 раза, следует вывод, что и на протяжении1987-2002 годов темпы роста смертности от цирроза среди мужчин среднего возраста были более высокими, чем среди мужчин в целом. Необходимо указать, что, по данным ВОЗ, в нетропических странах 80% всех случаев цирроза печени вызвано именно алкоголем. Абсолютный показатель в 2004 году (18063 смерти от цирроза печени) был наивысшим за всю историю Украины.

В смертности от инфекционных заболеваний преобладают смерти от туберкулеза (92%). И снова мы видим аналогичную тенденцию смертности в 1981, 1987 и 2002 году: соответственно 21, 17 и 63. При этом мужчины умирают от туберкулеза в 6-7 раз чаще, чем женщины, хотя возбудителю туберкулеза все равно, в женском или мужском организме размножаться. Риск умереть от туберкулеза во многом определяется нездоровым образом жизни, существенными факторами которого являются алкоголь и табак. Подробнее о связи туберкулеза с алкоголем и табаком см. http://www.adic.org.ua/sirpatip/periodicals/anti/anti-07.htm. В Украине мужчины пока пьют и курят гораздо в большей степени, чем женщины, чем и могут объясняться столь высокие различия женской и мужской смертности от туберкулеза.

Смертность от психических и поведенческих расстройств также следует общей схеме: соответственно 11,4; 3,5 и 13,6 в 1981, 1987 и 2002 году. За 15 лет она возросла почти в 4 раза. При этом смертность от алкоголизма и алкогольных психозов составляет в ее структуре 94%. С 1991 по 2002 год среди мужчин 30-44 лет смертность от алкоголизма возросла в 2,4 раза, а среди мужчин всех возрастов в 1981, 1987 и 2002 годах составила соответственно: 5,5; 2 и 7 (Рис. 5).

Смертность от болезней органов дыхания среди мужчин 30-44 лет росла наиболее быстрыми темпами: с 12 до 39 с 1987 по 2002 год, то есть более чем в 3 раза. При этом почти весь рост объясняется повышением смертности от пневмонии за тот же период: с 4 до 27. В 1981 году эти показатели составляли соответственно 28,5 и 11,4, то есть снова мы видим ту же тенденцию, но в гораздо более выраженной форме: смертность от пневмонии с 1981 по 1987 год снизилась в 3 раза, а затем снова возросла к 2002 году в 7 раз. Вряд ли это объясняется столь теплым климатом в 1987 году, что мужчины перестали замерзать и простуживаться. Свет на этот феномен может пролить тот факт, что в наркологических диспансерах обычно основной причиной смерти пациентов является именно пневмония. Давно известно, что алкоголь снижает чувствительность организма к холоду, тем самым ослабляя защитные силы организма. Поэтому в состоянии алкогольного опьянения люди замерзают с гораздо большей вероятностью, чем трезвые.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (половину из которых составляют смерти от ишемической болезни сердца) среди мужчин 30-44 лет менялась по той же схеме: соответственно 119, 94 и 159 в 1981, 1987 и 2002 году. И хотя в этой категории в 1987-2002 годах рост был меньше, чем в целом (69% против 96%), аналогичные тенденции изменений позволяют говорить о том, что в основе этих тенденций лежат те же факторы. Что касается широко известных сообщений о благоприятном влиянии умеренного потребления алкоголя на сердце, то отметим, что снижение смертности от ишемической болезни сердца у тех, что пьет умеренно, наблюдалось в Англии и других развитых странах лишь у людей старше 50-летнего возраста. В нашем же случае и возраст меньше и потребление вряд ли можно назвать умеренным. В результате по уровню сердечно-сосудистой смертности среди мужчин 30-44 лет Украина в 2002 году уступала только России, Беларуси и Казахстану, а величина этого показателя почти в 2 раза выше среднеевропейского, хотя в 1987 году она превышала его всего на треть.

Единственным исключением стали тенденции смертности от рака: соответственно 61, 60 и 49 в 1981, 1987 и 2002 году. Известно, что для развития рака требуется долговременное воздействие неблагоприятных факторов, например, рак легкого наступает в среднем после 20-30 лет курения. В Украине наблюдается довольно интересная картина: по уровню смертности от рака среди мужчин 15-29 лет Украина фактически находится на первом месте в Европе, а вот по смертности от рака среди мужчин всех возрастов показатель Украины отвечает среднеевропейскому. Вероятно, что наиболее предрасположенные к раку люди умирают от иных причин ранее, чем у них успела развиться злокачественная опухоль. Тем не менее, ввиду того, что в общей структуре смертности мужчин 30-44 лет смерти от рака составляют только 6%, эти тенденции не изменили общей картины колебаний смертности, а именно:

1) Среди мужчин среднего возраста наблюдалось существенное снижение смертности в 1987 году по сравнению с 1981 годом, а в 2002 году величина большинства анализируемых показателей превышала не только уровень 1987, но и 1981 года.

2) В наибольшей степени выросли показатели смертности, прямо или косвенно связанные с потреблением алкоголя. Например, если среди мужчин 30-44 лет смертность в целом выросла в 2 раза, то от прямо связанных с алкоголем причин (цирроз, алкоголизм, отравления алкоголем) среди мужчин всех возрастов – в 3 раза (Рис. 5), а в рассматриваемой возрастной группе в еще большей степени. 

3) Резкий рост смертности среди мужчин привел к существенным различиям женской и мужской смертности. Причем наблюдается явная корреляция изменений прямой смертности от алкоголя и различий женской и мужской смертности (Рис. 6). Обращает на себя внимание период 1986-1988 годов, когда смертность от алкоголя была настолько низкой, что в эти годы женская смертность превышала мужскую.

Не стоит обольщаться по поводу того, что у женщин показатели смертности ниже, чем у мужчин

К сожалению, смертность женщин следует тем же тенденциям, что и мужчин, хотя и в меньшей степени. Если взять прямо связанные с алкоголем причины, то смертность женщин всех возрастов с 1987 по 2002 годы возросла в 2,3 раза (среди мужчин – в 2,8 раза). При этом с 1981 по 1987 год смертность мужчин от этих причин уменьшилась на 40%, а женщин – только на 20%. Что касается женщин 30-44 лет, то в период с 1987 по 2002 год среди них возросла смертность от несчастных случаев, отравлений и травм на 75% (среди мужчин – 94%); от психических и поведенческих расстройств, болезней органов пищеварения – в 3 раза (мужчин – в 4); туберкулеза – в 5 раз (мужчины – в 4); пневмонии – в 6 раз (мужчин – в 7). К счастью, женщины начинают с гораздо более низкого уровня (смертность от несчастных случаев, отравлений и травм у них в 6 раз ниже, чем у мужчин этой возрастной группы), поэтому даже при одинаковых темпах роста разрыв будет увеличиваться. Тем не менее, даже не столь высокие, как у мужчин, темпы роста смертности среди женщин привели к тому, что по показателю смертности среди женщин 30-44 лет в Европейском регионе ВОЗ Украина в 2002 году уступает только России и Казахстану. Величина этого показателя в 2 раза выше, чем в Армении, и в 3 раза выше, чем в Израиле.

Что же все-таки произошло в 1986-1988 годах, что мужчины стали умирать намного реже?

Полагаем, вдумчивый читатель уже догадался, что мы намекаем на антиалкогольную кампанию, начатую в 1985 году. Что бы ни говорили про вырубки виноградников, отравления суррогатами и прочие ужасы, статистика смертности ясно указывает на успех кампании, с точки зрения здоровья людей. Нами была построена прогнозная прямая смертности на основе тенденций роста смертности в Украине в 1970-е – начале 1980-х годов. Сравнение этой прогнозной прямой с реальной кривой смертности показало, что за годы кампании в Украине было спасено более 500 тысяч жизней. Специалисты ВОЗ единодушно связывают резкое снижение смертности в Украине и других странах бывшего СССР в тот период с антиалкогольной кампанией, так как: 1) не было иных серьезных факторов снижения смертности; 2) в наибольшей степени снизились те показатели, которые прямо или косвенно связаны с потреблением алкоголя; 3) снижение в основном охватило группы, характеризующиеся наибольшим потреблением алкоголя, в первую очередь, мужчин среднего возраста.

То, что мы наблюдаем в настоящее время, в точности напоминает картину тех лет, но с обратным знаком. При этом схожесть картины роста смертности в Украине с ситуацией в таких странах СНГ, как Россия и Беларусь, и ее существенное отличие от ситуации в других странах СНГ, таких как Азербайджан, Узбекистан и Таджикистан (Рис. 2), вполне может объясняться разным отношением к алкоголю среди мужчин этих стран. Не приуменьшая роли других факторов смертности, мы все же считаем, что не менее половины роста смертей мужчин среднего возраста в Украине за последние 15 лет было обусловлено именно ростом потребления алкоголя.

Смерть в среднем возрасте

Когда умирает человек – это всегда трагедия, но когда умирает человек среднего возраста, это трагедия многократная: у этого человека часто есть и дети, и родители, горе которых в этом случае трудно описать, этот человек часто является кормильцем семьи, экономическое состояние которой резко ухудшается. Если же таковые смерти происходят массово, то страдает экономика всей страны. Очевидно, что если не принимать существенных мер по снижению связанных с алкоголем смертей, то серьезно сократить количество смертей людей среднего возраста не удастся. И не надо думать, что от алкоголя гибнут только отбросы общества. Множество талантливейших людей стали жертвами алкоголя именно в среднем возрасте, достаточно назвать одного Владимира Высоцкого, который неоднократно лечился от алкоголизма, и смерть которого была спровоцирована алкоголем.

Провал антиалкогольной кампании 1985 года по политическим причинам привел к тому, что любые меры против алкоголя стали отвергаться. Не останавливаясь подробно на причинах провала спасшей столько жизней кампании, можно сказать, что в нынешних условиях повторить ее уже нельзя, да и не нужно, потому что в условиях рыночной экономики успешно работают иные механизмы снижения потребления алкоголя и связанной с ним смертности. Еще несколько десятков лет назад европейским лидером по потреблению алкоголя была Франция. Однако принятые там меры, в первую очередь рост налогов и запрет алкогольной рекламы, позволили резко снизить потребление алкоголя. В результате общая смертность от цирроза печени, который ранее считался бичом французов, теперь во Франции в 2 раза ниже, чем в Украине, а среди мужчин 30-44 лет – в 5 раз ниже. Опыт Франции и других стран был обобщен ВОЗ в целом ряде публикаций и документов, остается только им воспользоваться.

Какие меры предлагает международный опыт

Опыт других стран ясно говорит о том, что нужно перестать рассматривать проблему алкоголя как проблему алкоголизма, а сосредоточиться на потреблении алкоголя обществом в целом. Как говорится в принятом ВОЗ Европейском плане действий по борьбе с потреблением алкоголя: «Во всех странах уровень среднедушевого потребления жестко связан с медицинскими, социальными, экономическими проблемами, вызываемыми алкоголем: при увеличении уровней потребления увеличивается и большинство проблем, а когда они падают, уменьшаются и проблемы». В применении к украинским реалиям можно сказать, что сводить проблему алкоголя к проблеме алкоголизма - это все равно, что сводить проблему радиации к лучевой болезни.

Основным показателем должно стать среднедушевое потребление алкоголя, причем не то, которое фиксируется Госкомстатом по отчетам торговой сети, а реальное, учитывающее все источники алкоголя. Поскольку сделать это сложно, то можно воспользоваться тем фактом, что рост или снижение среднедушевого потребления алкоголя довольно быстро приводит к соответствующему изменению прямо связанной с алкоголем смертности (например, смертность от цирроза печени возрастает через 1 год после роста потребления алкоголя). Отслеживание такой смертности поможет судить об эффективности принятых мер по снижению среднедушевого потребления алкоголя.

Комплекс таких мер называется алкогольной политикой, цель которой состоит именно в снижении связанного с алкоголем ущерба.

Наиболее важные принципы и подходы алкогольной политики сформулированы в Европейской Хартии по алкоголю (см. http://adic.org.ua/sirpatip/mater-1/010.html ), принятой в 1995 году всеми странами Европы, включая Украину. К числу наиболее эффективных мер снижения потребления относятся: